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1、第二章第二章 骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查 临床检验与输血学系临床检验与输血学系 王王 梅梅医学院医学院实验诊断学实验诊断学学习内容学习内容实验诊断学实验诊断学1 1、骨髓象检查的禁忌证和适应证、骨髓象检查的禁忌证和适应证2 2、血细胞发育过程及命名、血细胞发育过程及命名3 3、骨髓涂片检查的方法和步骤、骨髓涂片检查的方法和步骤4 4、正常骨髓象特征、正常骨髓象特征5 5、常用血细胞组织化学染色、常用血细胞组织化学染色6 6、常见血液病的血象和骨髓象特征、常见血液病的血象和骨髓象特征实验诊断学实验诊断学骨髓象检查的禁忌证和适应证骨髓象检查的禁忌证和适应证（一）适应症：（一）适应症：1.1.外周
2、血某种细胞有数量和质量的异常外周血某种细胞有数量和质量的异常2.2.各种原因不明的各种原因不明的发热、骨痛、恶病质发热、骨痛、恶病质3.3.不明原因的不明原因的肝脾淋巴结肿大肝脾淋巴结肿大、肿瘤转移和血液系统肿瘤转移和血液系统肿瘤、异常蛋白血症肿瘤、异常蛋白血症。（二）禁忌症：（二）禁忌症：1.1.明显出血倾向成凝血功能障碍明显出血倾向成凝血功能障碍，如血友病。，如血友病。2.2.穿刺部位皮肤有炎症、溃烂或斑痕、畸型，可换穿刺部位皮肤有炎症、溃烂或斑痕、畸型，可换部位穿刺部位穿刺 3.3.晚期孕妇晚期孕妇慎作骨穿、慎作骨穿、小儿及不合作者小儿及不合作者不宜作胸骨不宜作胸骨穿刺。穿刺。实验诊断学
3、实验诊断学实验诊断学实验诊断学 骨髓标本的采集和制备骨髓标本的采集和制备 1.1.骨髓穿刺骨髓穿刺2.2.穿刺部位穿刺部位:髂后上棘、髂前上棘、胸骨髂后上棘、髂前上棘、胸骨3.3.量：量：0.2ml0.2ml，否则被血液稀释，否则被血液稀释4.4.立即涂片，立即涂片，同时取外周血涂片，送检同时取外周血涂片，送检实验诊断学实验诊断学 判断骨髓取材好的标准判断骨髓取材好的标准1.1.骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；骨髓液和涂片均有骨髓小粒和脂肪滴；2.2.显微镜下可见骨髓特有细胞，且粒系杆核显微镜下可见骨髓特有细胞，且粒系杆核大于分叶核大于分叶核实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学血细胞发育
4、过程及命名血细胞发育过程及命名 血血 细细 胞胞 形形 态态 发发 育育 规规 律律 图图 造血干细胞造血干细胞 髓性干细胞髓性干细胞 淋巴干细胞淋巴干细胞 原粒原粒 原单原单 原红原红 原巨核原巨核 原浆原浆 原淋巴原淋巴(B/T)(B/T)早幼早幼 早幼早幼 幼巨核幼巨核 中性中性 嗜酸嗜酸 嗜碱嗜碱 中幼中幼 中幼中幼 中幼中幼 中幼中幼 颗粒巨颗粒巨 幼浆幼浆 中性中性 嗜酸嗜酸 嗜碱嗜碱 幼单幼单 幼淋巴幼淋巴(B/T)(B/T)晚幼晚幼 晚幼晚幼 晚幼晚幼 晚幼晚幼 产板巨产板巨 成浆成浆 中性中性 嗜酸嗜酸 嗜碱嗜碱 杆核杆核 杆核杆核 杆核杆核 网织网织 中性中性 嗜酸嗜酸 嗜
5、碱嗜碱 分叶分叶 分叶分叶 分叶分叶 单核单核 成红成红 血小板血小板 淋巴淋巴(大大/小小)骨骨髓髓内内血血液液内内实验诊断学实验诊断学1.1.胞体大小胞体大小 大大小小(例外例外:巨核小巨核小大，早幼粒原粒大，早幼粒原粒)2.2.胞核胞核 形态：大形态：大小小(成熟成熟RBCRBC无核无核)规则规则不规则不规则(分叶分叶)染色质：细致疏松染色质：细致疏松粗糙致密，着色浅粗糙致密，着色浅深深 核仁：有核仁：有模糊模糊无无 核膜：不明显核膜：不明显明显明显实验诊断学实验诊断学3.3.胞质胞质 多少：少多少：少多多(LC(LC变化不大变化不大)颗粒：无颗粒：无有有(RBC(RBC始终无始终无)颜
6、色：深蓝颜色：深蓝浅浅(红红)4.4.核核/胞质胞质 大大小小(巨核相反巨核相反)胞体胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小 （巨核细胞系除外）（巨核细胞系除外）早期红细胞早期红细胞成熟红细胞成熟红细胞胞核胞核:血细胞随着分化发育其胞核血细胞随着分化发育其胞核 体积体积由大到小由大到小 形态形态由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的由圆到不规则（或消失），淋巴细胞的 核型改变不明显核型改变不明显 染色质染色质由疏松细致到紧密粗糙由疏松细致到紧密粗糙 颜色颜色由染淡紫色到深紫色由染淡紫色到深紫色成熟细胞成熟细胞幼稚细胞幼稚细胞原始细胞原始细胞胞质胞质(浆浆):):血
7、细胞随着分化发育其胞质血细胞随着分化发育其胞质 量量 由少到多由少到多 色色 由深蓝到浅蓝或灰（红）由深蓝到浅蓝或灰（红）颗粒颗粒 由无到有（特异或非特异），但红细胞系由无到有（特异或非特异），但红细胞系 除外除外,小淋巴细胞可没有颗粒。小淋巴细胞可没有颗粒。原始细胞原始细胞幼稚细胞幼稚细胞成熟细胞成熟细胞 核仁核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁血细胞随着分化发育其胞核内的核仁 从有到无。从有到无。原始细胞原始细胞早期幼稚细胞早期幼稚细胞中晚期幼稚细胞中晚期幼稚细胞核仁核仁核仁核仁实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学原始红细胞原始红细胞早幼红细胞早幼红细胞中幼红细胞中幼红细胞晚幼红细胞
8、晚幼红细胞网织红细胞网织红细胞成熟红细胞成熟红细胞实验诊断学实验诊断学原始粒细胞原始粒细胞 早幼粒细胞早幼粒细胞 中幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞晚幼粒细胞杆状粒细胞杆状粒细胞分叶粒细胞分叶粒细胞中性中性嗜酸嗜酸嗜碱嗜碱实验诊断学实验诊断学原始淋巴细胞原始淋巴细胞 幼稚淋巴细胞幼稚淋巴细胞 淋巴细胞淋巴细胞原始单核细胞原始单核细胞幼稚单核细胞幼稚单核细胞单核细胞单核细胞实验诊断学实验诊断学骨髓涂片检查的方法和步骤骨髓涂片检查的方法和步骤 低倍镜检查低倍镜检查 油镜检查油镜检查 血涂片观察血涂片观察 填写报告单填写报告单实验诊断学实验诊断学（一）低倍镜检查（一）低倍镜检查1.1.确定取材、染色是否
9、满意确定取材、染色是否满意2.2.判断骨髓增生程度判断骨髓增生程度3.3.观察巨核细胞观察巨核细胞4.4.注意有无异常细胞注意有无异常细胞骨髓增生程度骨髓增生程度红细胞：有核细胞红细胞：有核细胞 常见原因常见原因 骨髓增生极度活跃骨髓增生极度活跃 1 1：1 1白血病白血病骨髓增生明显活跃骨髓增生明显活跃1010：1 1白血病、增生性贫血白血病、增生性贫血骨髓增生活跃骨髓增生活跃2020：1 1正常骨髓、某些贫血正常骨髓、某些贫血骨髓增生减低骨髓增生减低5050：1 1慢性再障、粒缺慢性再障、粒缺骨髓增生极度减低骨髓增生极度减低 300300：1 1 急性再障急性再障骨髓增生程度骨髓增生程度(
10、Degreeofbonemarrowhyperplasia)有核细胞有核细胞与与成熟红细胞成熟红细胞的比例，反映骨髓造的比例，反映骨髓造血功能状况。血功能状况。分为五级分为五级实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学实验诊断学 （二）油镜检查（二）油镜检查1.1.有核细胞分类计数（有核细胞分类计数（200 or 500200 or 500个）个）不包括巨核细胞不包括巨核细胞2.2.观察细胞形态观察细胞形态3.3.计算计算 粒红比粒红比（granulocyte/erythroidratio，G/E）G/E正常（正常（24：1）：）：见于正常人，见
11、于正常人，ITP，再障，再障G/E：见于感染，白血病，纯红再障见于感染，白血病，纯红再障G/E：见于粒缺，各种增生性贫血见于粒缺，各种增生性贫血（三）血涂片观察三）血涂片观察观察以下内容：观察以下内容：白细胞分类计数白细胞分类计数：需注意白细胞形态。：需注意白细胞形态。注意成熟红细胞的形态有无异常注意成熟红细胞的形态有无异常，如有有，如有有核红细胞，以与计数核红细胞，以与计数100100个白细胞所占数值个白细胞所占数值表示。表示。估计估计血小板数量及形态有无异常血小板数量及形态有无异常。注意有注意有无寄生虫等异常情况无寄生虫等异常情况。实验诊断学实验诊断学填写骨髓检查报告单，结合骨髓象、血象所
12、见填写骨髓检查报告单，结合骨髓象、血象所见和临床资料，提出诊断意见和临床资料，提出诊断意见v肯定诊断肯定诊断v支持或符合临床诊断的结论支持或符合临床诊断的结论v排除诊断排除诊断v其他（建议）其他（建议）实验诊断学实验诊断学正常骨髓象特征正常骨髓象特征 1.取材染色满意取材染色满意2.增生活跃增生活跃3.粒粒/红：红：24：14.各系统、各阶段比例正常，相互间的比例正常各系统、各阶段比例正常，相互间的比例正常（1）粒细胞系统：约占有核细胞的）粒细胞系统：约占有核细胞的50%60%，原粒原粒1%,早幼粒早幼粒5%，中幼粒、晚幼粒约，中幼粒、晚幼粒约15%，呈依次增加。但杆状核高于分叶核。，呈依次增
13、加。但杆状核高于分叶核。（2）红细胞系统：约占有核细胞的）红细胞系统：约占有核细胞的20%，原红细，原红细胞胞1%，早幼红，早幼红5%，中晚幼红各占，中晚幼红各占10%。（3）淋巴细胞系统：约占有核细胞的）淋巴细胞系统：约占有核细胞的20%，小儿，小儿偏高可达偏高可达40%，为成熟淋巴细胞，原始、幼稚阶段，为成熟淋巴细胞，原始、幼稚阶段细胞罕见。细胞罕见。（4）单核细胞系统：一般）单核细胞系统：一般4%，为成熟型单核细胞，为成熟型单核细胞（5）浆细胞系统：一般）浆细胞系统：一般3+4+3+4+。3 3、铁粒幼细胞性贫血铁粒幼细胞性贫血时，铁粒幼细胞增多，并可见到时，铁粒幼细胞增多，并可见到环状
14、铁粒幼细胞。环状铁粒幼细胞。实验诊断学实验诊断学常见血液病的血象和骨髓象特征常见血液病的血象和骨髓象特征缺铁贫缺铁贫巨幼贫巨幼贫再障再障贫贫血血急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病白血病白血病原发性血小板减少性紫癜原发性血小板减少性紫癜实验诊断学实验诊断学（一）缺铁性贫血（一）缺铁性贫血（irondeficiencyanemia,IDA）贫血贫血某些原因使体内某些原因使体内铁绝对或相对缺乏，铁绝对或相对缺乏，Hb合合成不足成不足而引起的贫血而引起的贫血（Anemia）实验诊断学实验诊断学【血象血象】（1）RBC、Hb、Hct。MCV、MCH、MCHC、RDW，RET正常或轻正常或轻（2）轻
15、度贫血）轻度贫血RBC形态变化不大，形态变化不大，中度以上贫血呈中度以上贫血呈小细胞低色素小细胞低色素性改变性改变（3）余正常余正常实验诊断学实验诊断学48【骨髓象骨髓象】（1）增生明显活跃增生明显活跃，M：E。（2）红系明显增生红系明显增生，以中、，以中、晚幼红增多为主。晚幼红增多为主。红细胞较小，红细胞较小，核老浆幼核老浆幼。（3）粒系相对减低，各阶段比例及形态大致正常。）粒系相对减低，各阶段比例及形态大致正常。（4）巨核系正常。）巨核系正常。实验诊断学实验诊断学（二）巨幼细胞性贫血（二）巨幼细胞性贫血 （megaloblasticanemia,MA）由于由于叶酸、叶酸、VB12缺乏缺乏等
16、所致等所致DNA合成合成障碍的一类贫血障碍的一类贫血实验诊断学实验诊断学【血象血象】（1）RBC、Hb、Hct；MCV、MCH、MCHC多正常、多正常、RDW；RET轻轻（2）红细胞大小不等、形态不整，）红细胞大小不等、形态不整，大细胞高色素性大细胞高色素性。可见可见H-J小体、嗜多色性红细胞及有核红细胞。小体、嗜多色性红细胞及有核红细胞。（3）WBC多正常，重者减低。多正常，重者减低。NEU核分叶过多，核分叶过多，有少量幼稚粒细胞。有少量幼稚粒细胞。实验诊断学实验诊断学【骨髓象骨髓象】（1）增生明显活跃增生明显活跃，M：E（2）红系明显增生红系明显增生，以早、中幼为主，以早、中幼为主，巨幼红
17、常巨幼红常10%，核幼浆老核幼浆老。（3）粒系相对减低，形态同外周血。）粒系相对减低，形态同外周血。（4）巨核系多正常，可巨型变。）巨核系多正常，可巨型变。实验诊断学实验诊断学（三）（三）再生障碍性贫血再生障碍性贫血 （aplasticanemia,AA）由于骨髓造血干细胞或造血微环境受损由于骨髓造血干细胞或造血微环境受损等所致等所致骨髓造血组织减少乃至造血功能衰骨髓造血组织减少乃至造血功能衰竭竭的一类贫血。的一类贫血。实验诊断学实验诊断学【血象血象】(急性型急性型)：全血细胞减少全血细胞减少（1）RBC、Hb，平行下降，平行下降，RBC形态形态正常。正常。（2）WBC（3）PLT（4）RET
18、实验诊断学实验诊断学【骨髓象骨髓象】（1）增生极度减低增生极度减低,M：E正常正常（2）粒系及红系均粒系及红系均，形态正常。，形态正常。（3）淋巴相对淋巴相对，可达，可达80%。（4）浆细胞等非造血细胞）浆细胞等非造血细胞。（5）巨核系巨核系。实验诊断学实验诊断学 白血病白血病 （leukemia）造血系统的恶性肿瘤。造血组织中一系或多系列细胞无限制地恶性增生并浸润其他组织器官。临床症状：贫血、发热、出血、肝、脾、淋巴结肿大 实验诊断学实验诊断学白血病的分型白血病的分型按分化程度、自然病程分：按分化程度、自然病程分：急性白血病：急性白血病：急淋急淋急性髓细胞白血病（急性髓细胞白血病（M0-M7
19、）慢性白血病：慢性白血病：慢粒慢粒（一年以上）（一年以上）慢淋慢淋FAB分型分型、MIC分型分型、WHO分型分型急急 性性 白白 血血 病病 急性白血病的骨髓和外周血中主要的白急性白血病的骨髓和外周血中主要的白血病细胞是以原始和早期细胞为主（骨髓中血病细胞是以原始和早期细胞为主（骨髓中达到或超过达到或超过3030%以上）。以上）。根据白血病细胞的种类可将其分为根据白血病细胞的种类可将其分为急性急性淋巴细胞性白血病淋巴细胞性白血病和和急性非淋巴细胞性白血急性非淋巴细胞性白血病。病。急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 原始或幼稚淋巴细胞为主，原始或幼稚淋巴细胞为主，依据形态可依据形态可分为三
20、型分为三型：L L1 1-以小细胞型；以小细胞型；L2-L2-大小细胞混合型；大小细胞混合型；L3-L3-空泡型；空泡型；按照免疫学特点按照免疫学特点可分成可分成T-T-细胞和细胞和B-B-细细胞二大类，再分成多种亚型。胞二大类，再分成多种亚型。急性非淋巴细胞性白血病根据发病细胞种类急性非淋巴细胞性白血病根据发病细胞种类的不同可分为：的不同可分为：M M0 0-极微分化型；极微分化型；M M1 1-粒细胞（未分化）型；粒细胞（未分化）型；M M2 2-粒细胞（部分分化）型；粒细胞（部分分化）型；M M2a2a、M M2b2b M M3 3-早幼粒细胞型；早幼粒细胞型；M M3a3a、M M3b
21、3b M M4 4-粒粒-单细胞型；单细胞型；M M4a4a、M M4b4b、M M4c4c、M M4EOS4EOS M M5 5-单核细胞型；单核细胞型；M M5a5a、M M5b5b M M6 6-红红-白细胞型；白细胞型；M M7 7-巨核细胞型；巨核细胞型；急性非淋巴细胞白血病急性非淋巴细胞白血病实验诊断学实验诊断学(一）急性白血病一）急性白血病【血象】【血象】（1）红红细细胞胞及及血血红红蛋蛋白白中中度度或或重重度度减减少少，呈呈正正常细胞正常色素性贫血。常细胞正常色素性贫血。（2）白白细细胞胞计计数数不不定定，白白细细胞胞分分类类计计数数可可见见一一定定数数量量的的白白血血病病性性
22、原原始始或或幼幼稚稚细细胞胞，所所占占百百分分率不定。率不定。（3）血小板计数减少。）血小板计数减少。实验诊断学实验诊断学【骨髓象】【骨髓象】（1）骨髓增生明显活跃或极度活跃骨髓增生明显活跃或极度活跃。（2）一一 系系 或或 二二 系系 原原 始始 细细 胞胞 明明 显显 增增 多多，30%ANC（allnucleatedcell，所有有核细胞）。所有有核细胞）。（3）因因白白血血病病细细胞胞类类型型的的不不同同，其其他他系系列列血血细细胞胞均均受抑制而减少受抑制而减少。（4）涂涂片片中中分分裂裂型型细细胞胞和和退退化化细细胞胞增增多多。在在急急淋淋白白血血病病中中，“蓝蓝细细胞胞”较较其其他
23、他类类型型白白血血病病中中多多见见；在在急粒和急单白血病中，可见到急粒和急单白血病中，可见到Auer小体小体。慢慢 性性 白白 血血 病病 根据白血病细胞的种类可分为根据白血病细胞的种类可分为慢性粒细胞性白血慢性粒细胞性白血病病和和慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病二种。二种。外周血和骨髓中可见血细胞数量明显增多并见大外周血和骨髓中可见血细胞数量明显增多并见大量各阶段幼稚和成熟细胞。量各阶段幼稚和成熟细胞。慢性粒细胞性白血病慢性粒细胞性白血病中、晚幼粒细胞明显增多，中、晚幼粒细胞明显增多，杆核与分叶核及嗜酸、嗜碱均增多。染色体检查可杆核与分叶核及嗜酸、嗜碱均增多。染色体检查可见见PhPh
24、1 1染色体染色体t t（9 9；2222）（）（q34q34；q11q11）慢性淋巴细胞性白血病慢性淋巴细胞性白血病以小淋巴细胞增多为突出以小淋巴细胞增多为突出表现，在早期此类细胞可占表现，在早期此类细胞可占65-75%65-75%，而到晚期则可，而到晚期则可达到达到90-98%90-98%。实验诊断学实验诊断学(二）慢性白血病二）慢性白血病【血象】【血象】（1）红细胞及血红蛋白早期减少不明显）红细胞及血红蛋白早期减少不明显（2）白细胞计数增高）白细胞计数增高（3）中中性性粒粒细细胞胞比比值值减减少少，血血小小板板计计数数减减少少者者为晚期表现。为晚期表现。实验诊断学实验诊断学【骨髓象】【骨
25、髓象】（1）骨髓增生活跃或明显活跃。骨髓增生活跃或明显活跃。（2）粒系（或淋巴系）粒系（或淋巴系）显著增生。显著增生。（3）慢粒慢粒幼红细胞受抑制，幼红细胞受抑制，慢淋慢淋粒红两系均减少。粒红两系均减少。（4）慢粒慢粒巨核细胞早期增多，晚期减少巨核细胞早期增多，晚期减少。慢淋。慢淋巨核巨核细胞晚期减少。细胞晚期减少。实验诊断学实验诊断学慢性白血病血象慢性白血病血象慢性白血病骨髓象慢性白血病骨髓象实验诊断学实验诊断学原发性血小板减少性紫癜（原发性血小板减少性紫癜（ITPITP）是一种是一种自身免疫性疾病自身免疫性疾病，也有称为，也有称为免疫性血免疫性血小板减少性紫癜小板减少性紫癜。其特点为患者体
26、内产生抗血小。其特点为患者体内产生抗血小板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏过多。而骨板抗体，致使血小板寿命缩短，破坏过多。而骨髓中巨核细胞增多，但巨核细胞的成熟及产血小髓中巨核细胞增多，但巨核细胞的成熟及产血小板的功能则受抑制。板的功能则受抑制。血象血象（1）RBC、Hb正常或减低。正常或减低。（2）WBC一般正常。一般正常。（3）PLT减少。急性型常低于减少。急性型常低于20109/L，慢性型常为，慢性型常为3080109/L。实验诊断学实验诊断学髓象髓象（1）骨髓增生活跃，儿童有时明显活跃。）骨髓增生活跃，儿童有时明显活跃。（2）粒、红比多低于正常或正常。粒、红比多低于正常或正常。（3）粒粒、红红两两系系各各阶阶段段细细胞胞比比例例及及形形态态无无明明显异常。显异常。（4）巨核细胞数量改变伴成熟障碍，急性型）巨核细胞数量改变伴成熟障碍，急性型巨核细胞大多正常，以幼巨为主，慢性型巨巨核细胞大多正常，以幼巨为主，慢性型巨核细胞数量大多增多，以颗巨为主。核细胞数量大多增多，以颗巨为主。实验诊断学实验诊断学总总 结结1.1.骨髓象检测的适应症与禁忌症骨髓象检测的适应症与禁忌症2.2.正常骨髓象特征正常骨髓象特征3.3.骨髓涂片检查的方法和步骤骨髓涂片检查的方法和步骤4.4.常见细胞化学染色的临床意义常见细胞化学染色的临床意义5.5.常见血液病血象与骨髓象特征常见血液病血象与骨髓象特征