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1、骨髓细胞形态学检查n n 蚌埠医学院诊断学教研室一、骨髓细胞形态学检查的临床应用一、骨髓细胞形态学检查的临床应用n n1 1、确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病；、确定诊断某些造血系统或非造血系统疾病；n n2 2、辅助诊断某些造血系统疾病、辅助诊断某些造血系统疾病 ；n n3 3、作为鉴别诊断的应用、作为鉴别诊断的应用 。n n注：注：由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病、骨由于凝血因子缺乏而有严重出血者如血友病、骨髓穿刺检查应列为禁忌。髓穿刺检查应列为禁忌。二、血细胞的生成、发育规律及正常形态学特征n n（一）血细胞的生成（一）血细胞的生成 n n 目目前前认认为为，所所有有血血细细胞
2、胞均均起起源源于于共共同同的的造造血血干干细细胞胞。造造血血干干细细胞胞是是造造血血组组织织中中一一类类目目前前尚尚无无形形态态学学特特征征描描述述的的功功能能细细胞胞。其其功功能能特特点点为为：具具有有高高度度自自我我更更新新的的能能力力；具具有有多多向向分分化化的的能能力。力。n n 血细胞的生成过程可划分为三个连续的阶段，即造血干细胞、血细胞的生成过程可划分为三个连续的阶段，即造血干细胞、造血祖细胞和形态学上可辨认的各系原始幼稚细胞阶段，然后进造血祖细胞和形态学上可辨认的各系原始幼稚细胞阶段，然后进一步成熟为具有特定功能的各系血细胞。一步成熟为具有特定功能的各系血细胞。n n （二）血细
3、胞发育过程中形态学演变的一般规律（二）血细胞发育过程中形态学演变的一般规律（二）血细胞发育过程中形态学演变的一般规律（二）血细胞发育过程中形态学演变的一般规律 n n1 1、细胞大小及外形、细胞大小及外形n n（1 1）大大小小：从从原原始始细细胞胞到到成成熟熟细细胞胞，胞胞体体由由大大逐逐渐渐变变小。但巨核细胞则与此相反。小。但巨核细胞则与此相反。n n（2 2）外外形形：红红细细胞胞系系始始终终呈呈圆圆形形，粒粒细细胞胞和和淋淋巴巴细细胞胞系系保保持持圆圆形形或或椭椭圆圆形形不不变变；单单核核细细胞胞系系和和巨巨核核细细胞胞系系则均由圆形或椭圆形变为不规则形。则均由圆形或椭圆形变为不规则形
4、。n n2 2、核核质质比比例例（N/CN/C）胞胞核核逐逐渐渐缩缩小小（巨巨核核细细胞胞例例外外），胞质量逐渐增多，由核大质少变为核小质多。胞质量逐渐增多，由核大质少变为核小质多。n n3 3、细胞核、细胞核n n（1 1）大大小小：由由大大变变小小，巨巨核核细细胞胞的的胞胞核核则则由由小小明明显显变变大。大。n n（2 2）核核形形：幼幼红红细细胞胞胞胞核核始始终终呈呈圆圆形形，核核逐逐渐渐缩缩小小，核核染染质质固固缩缩，最最后后脱脱核核而而消消失失，成成熟熟红红细细胞胞无无细细胞胞核核；粒粒细细胞胞系系原原始始及及早早幼幼粒粒细细胞胞阶阶段段呈呈圆圆形形或或椭椭圆圆形形，随随着细胞成熟，
5、胞核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状。着细胞成熟，胞核的一侧逐渐凹陷，最后形成分叶状。n n（3 3）核位置：居中，常偏位，侧着边。）核位置：居中，常偏位，侧着边。n n（4 4）核核染染色色质质：结结构构由由细细致致疏疏松松逐逐渐渐凝凝集集变变为为紧紧密密粗粗糙，着色则由浅变深。糙，着色则由浅变深。n n（5 5）核膜：由不明显到明显。）核膜：由不明显到明显。n n（6 6）核仁：由清晰可见到消失。）核仁：由清晰可见到消失。n n4 4、细胞质、细胞质n n（1 1）胞胞质质量量：一一般般由由少少逐逐渐渐增增多多，淋淋巴巴细细胞胞例外。例外。n n（2 2）着色。）着色。n n（3 3）颗颗粒
6、粒：多多从从无无到到有有，从从非非特特异异性性颗颗粒粒到到特异性颗粒。特异性颗粒。n n（4 4）空空泡泡：正正常常情情况况下下，浆浆细细胞胞胞胞质质中中可可见见小小空空泡泡，其其他他细细胞胞系系列列中中一一般般无无空空泡泡，出出现现空空泡多由于细胞退行性变。泡多由于细胞退行性变。三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法三、骨髓细胞形态学检查的内容和方法n n（一）低倍镜检查（一）低倍镜检查n n1 1、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意、确定骨髓标本的取材和涂片制作是否满意n n 2 2、判断骨髓增生生程度：一般常直接在低倍镜下观察、判断骨髓增生生程度：一般常直接在低倍镜下观察有核细胞与成熟红细
7、胞之间的比例，骨髓增生程度通有核细胞与成熟红细胞之间的比例，骨髓增生程度通常采用五级法分级。常采用五级法分级。n n3 3、观观察察巨巨核核细细胞胞 先先在在低低倍倍镜镜下下观观察察巨巨核核细细胞胞的的数数量量，低低倍倍镜镜下下见见到到巨巨核核细细胞胞后后，即即转转换换油油浸浸镜镜观观察察，进进行行分分类类计计数数，并并注注意意观观察察巨巨核核细细胞胞及及血血小小板板的的形形态态有有无无异异常常，至至少少观观察察3030个个以以上的巨核细胞。上的巨核细胞。n n4 4、注注意意有有无无异异常常细细胞胞 尤尤其其应应在在涂涂片片尾尾部部、边边缘缘及及骨骨髓髓小小粒粒周周围围注注意意观观察察，发发
8、现现这这些些可可疑疑异异常细胞，然后再在油浸镜下观察加以确认。常细胞，然后再在油浸镜下观察加以确认。n n（二）油浸镜检查（二）油浸镜检查n n1 1、有有核核细细胞胞分分类类计计数数 在在油油浸浸镜镜下下连连续续分分类类计计数数200200个个或或500500个个有有核核细细胞胞，按按细细胞胞的的不不同同系系列列和和不不同同的的发发育育阶阶段段分分别别计计数数。其其不不同同发发育育阶阶段段细细胞胞分分别别占占有有核核细细胞胞总总数数的的百百分分数数，再再累累计计粒粒细细胞胞系系总总数数和和幼幼红红细细胞胞总总数数，计计算算粒粒红红比比例例（GG：E E）。巨巨核核细细胞胞另另行行单单独独计计
9、数数，故故不不计计入入；分分裂裂型型细细胞胞、退退化化或或破破碎碎细细胞胞在在分分类类计计数数时时也不计入。也不计入。n n2 2、观观察察细细胞胞形形态态 仔仔细细观观察察各各系系列列细细胞胞的的形形态态有有无无异异常，并注意有无特殊的异常细胞出现。常，并注意有无特殊的异常细胞出现。n n（三）检查结果的分析（三）检查结果的分析n n1 1、骨髓增生程度、骨髓增生程度n n（1 1）增增生生极极度度活活跃跃（有有核核细细胞胞量量显显著著增增多多）：反反映映骨骨髓造血功能亢进，常见于白血病。髓造血功能亢进，常见于白血病。n n（2 2）增增生生明明显显活活跃跃（有有核核细细胞胞量量增增多多）：
10、反反映映骨骨髓髓造造血功能旺盛，见于各种增生性贫血。血功能旺盛，见于各种增生性贫血。n n（3 3）增增生生活活跃跃（有有核核细细胞胞中中等等量量）：反反映映骨骨髓髓造造血血功功能基本正常，见于正常人骨髓象。能基本正常，见于正常人骨髓象。n n（4 4）增增生生减减低低（有有核核细细胞胞量量减减少少）：反反映映骨骨髓髓造造血血功功能减低，见于再生障碍性贫血（慢性型）。能减低，见于再生障碍性贫血（慢性型）。n n（5 5）增增生生明明显显减减低低（有有核核细细胞胞量量显显著著减减少少）：反反映映骨骨髓造血功能衰竭，见于再生障碍性贫血（急性型）。髓造血功能衰竭，见于再生障碍性贫血（急性型）。n n
11、2 2、骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例、骨髓中各系列细胞及其各发育阶段细胞的比例n n（1 1）粒细胞系统：约占有核细胞的）粒细胞系统：约占有核细胞的50%60%50%60%。n n（2 2）红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的）红细胞系统：幼红细胞约占有核细胞的20%20%。n n粒粒红红比比例例（G/EG/E）：以以粒粒细细胞胞系系的的百百分分数数除除以以红红细细胞胞系的百分数即为粒红比例。参考值为系的百分数即为粒红比例。参考值为24:124:1。n n（3 3）淋淋巴巴细细胞胞系系统统：约约占占有有核核细细胞胞的的20%20%，以以成成熟熟淋淋巴细胞为主。巴细胞为主。n n（4
12、4）单核细胞系统：一般）单核细胞系统：一般4%4%，系成熟型单核细胞。，系成熟型单核细胞。n n（5 5）浆浆细细胞胞系系统统：一一般般2%3+4+3+4+。n n3 3、铁粒幼细胞性贫血时，铁粒幼细胞增多，并可见到、铁粒幼细胞性贫血时，铁粒幼细胞增多，并可见到环状铁粒幼细胞。环状铁粒幼细胞。五、常见血液病的血学特征n n1 1、缺铁性贫血、缺铁性贫血 是因体内贮存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。是因体内贮存铁缺乏而使血红蛋白合成不足所致。n n【血象】【血象】n n（1 1）红细胞、血红蛋白均减少，以血红蛋白减少更为明显。）红细胞、血红蛋白均减少，以血红蛋白减少更为明显。n n（2 2）轻轻
13、度度贫贫血血时时成成熟熟红红细细胞胞的的形形态态无无明明显显异异常常。中中度度以以上上贫贫血血才才显显示示小小细细胞胞低低色色素素性性特特征征，红红细细胞胞体体积积减减小小，淡淡染染，中中央央苍苍白白区区扩大。扩大。n n（3 3）网织红细胞轻度增多或正常。）网织红细胞轻度增多或正常。n n（4 4）白细胞计数和分类计数，以及血小板计数一般正常。）白细胞计数和分类计数，以及血小板计数一般正常。n n【骨髓象】【骨髓象】n n（1 1）骨髓增生明显活跃。）骨髓增生明显活跃。n n（2 2）红细胞系统增生活跃。）红细胞系统增生活跃。n n（3 3）贫贫血血早早期期程程度度较较轻轻时时，幼幼红红细细
14、胞胞形形态态无无明明显显异异常常。中中度度以以上上贫贫血血时时，幼幼红红细细胞胞内内血血红红蛋蛋白白合合成成不不足足，细细胞胞体体积积减减小小，胞胞质质量量少。少。n n（4 4）粒细胞系相对减少。）粒细胞系相对减少。n n（5 5）巨核细胞正常。）巨核细胞正常。n n2 2、再再生生障障碍碍性性贫贫血血（AAAA）简简称称再再障障，是是由由于于多多种种原原因因所所致致骨骨髓髓造造血血干干细细胞胞减减少少和和（或或）功功能能异异常常及及造造血血微微环环境境损损伤伤，导导致致红红细细胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合征。胞、粒细胞和血小板生成减少的一组综合征。n n（1 1）急急性性期期：急急
15、性性型型再再生生障障碍碍性性贫贫血血（AAAAAA）又又称称重重型型再再障障型型（SAA-SAA-），起起病病急急，发发展展迅迅速速，常常以以严严重重出出血血和和感感染染为为主主要要表表现。现。n n【血血象象】呈呈全全血血细细胞胞减减少少。红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白显显著著减减少少，两两者者平平行行性性下下降降，呈呈正正常常细细胞胞正正常常色色素素性性贫贫血血；网网织织红红细细胞胞明明显显减减少少，绝绝对对值值0.50.5 10109 9/L L；白白细细胞胞明明显显减减少少；血血小小板板明明显显减减少少，常常2.02.0 10109 9/L L。n n【骨髓象】急性型再障的骨髓损害广泛
16、。骨髓象】急性型再障的骨髓损害广泛。骨髓增生明显减低。骨髓增生明显减低。粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高。粒、红两系细胞极度减少，淋巴细胞相对增高。巨核细胞显巨核细胞显著减少。著减少。浆细胞分类比值增高。浆细胞分类比值增高。n n（2 2）慢慢性性型型：CAACAA起起病病和和进进展展缓缓慢慢，以以贫贫血血和和轻轻度度皮皮肤肤、粘粘膜膜出出血症状多见，严重出血和感染少见。血症状多见，严重出血和感染少见。n n【血血象象】红红细细胞胞、血血红红蛋蛋白白平平行行性性下下降降，血血红红蛋蛋白白多多为为中中度度或或重重度度减减低低，呈呈正正常常细细胞胞正正常常色色素素性性贫贫血血。网网织织红红
17、细细胞胞减减少少，绝绝对对 值值 低低 于于 正正 常常，常常 小小 于于 1515 10109 9/L L；白白 细细 胞胞 减减 少少，多多 在在（2.03.02.03.0）10109 9/L L；血小板减少，多在（血小板减少，多在（30503050）10109 9/L L。n n【骨骨髓髓象象】慢慢性性型型再再障障的的骨骨髓髓中中可可出出现现一一些些局局灶灶性性代代偿偿性性造造血血灶灶，故故不不同同部部位位骨骨髓髓穿穿刺刺的的结结果果可可有有一一定定的的差差异异。骨骨髓髓增增生生程程度度多多为为增增生生减减低低。巨巨核核细细胞胞、粒粒细细胞胞、红红细细胞胞三三系系细细胞胞均均不不同同程程
18、度度减减少少。巨巨核核细细胞胞减减少少常常早早期期就就出出现现，治治疗疗有有效效时时恢恢复复也也最最慢慢，故故在诊断上的意义较大。在诊断上的意义较大。淋巴细胞相对增多。淋巴细胞相对增多。n n如如穿穿刺刺部部位位为为代代偿偿性性造造血血灶灶，则则骨骨髓髓象象呈呈增增生生活活跃跃，粒粒系系百百分分率率可可呈呈正正常常或或减减低低，红红系系细细胞胞百百分分率率常常增增高高，但但巨巨核核细细胞胞仍仍显显示示减减少或明显减少。少或明显减少。n n（二）白血病（二）白血病 n n1 1、急性白血病、急性白血病n n【血象】【血象】n n（1 1）红红细细胞胞及及血血红红蛋蛋白白中中度度或或重重度度减减少
19、少，呈呈正正常常细细胞胞正正常常色色素素性性贫血。贫血。n n（2 2）白白细细胞胞计计数数不不定定：白白细细胞胞数数增增多多者者，多多在在（10501050）10109 9/L L之之间间，也也有有白白细细胞胞计计数数在在正正常常范范围围或或减减少少。白白细细胞胞分分类类计计数数可可见见一定数量的白血病性原始或幼稚细胞，所占百分率不定。一定数量的白血病性原始或幼稚细胞，所占百分率不定。n n（3 3）血小板计数减少。）血小板计数减少。n n【骨髓象】【骨髓象】n n（1 1）骨髓增生明显活跃或极度活跃。）骨髓增生明显活跃或极度活跃。n n（2 2）一一系系或或二二系系原原始始细细胞胞明明显显
20、增增多多，30%30%ANCANC（all all nucleated nucleated cellcell，所有有核细胞）。所有有核细胞）。n n（3 3）因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少。）因白血病细胞类型的不同，其他系列血细胞均受抑制而减少。n n（4 4）涂涂片片中中分分裂裂型型细细胞胞和和退退化化细细胞胞增增多多。在在急急淋淋白白血血病病中中，“蓝蓝细细胞胞”较较其其他他类类型型白白血血病病中中多多见见；在在急急粒粒和和急急单单白白血血病病中中，可可见见到到AuerAuer小体。小体。n n2 2、慢性白血病、慢性白血病n n（1 1）慢慢性性粒粒细细胞胞白白血血
21、病病：CMLCML为为起起源源于于造造血血干干细细胞胞的的克克隆隆性性增增殖殖性性疾疾病病，以以粒粒系系细细胞胞增增生生为为主主。多多见见于于青青壮壮年年，起起病病缓缓慢慢，突突出出的的临临床床表表现现为为脾脾明明显显肿肿大大和和粒粒细细胞胞显显著著增增高高。细细胞胞遗遗传传学学的的特特征征为具有特异性的为具有特异性的PhPh染色体。染色体。n n【血血象象】红红细细胞胞及及血血红红蛋蛋白白早早期期正正常常或或轻轻度度减减少少，随随病病情情发发展展贫贫血血逐逐渐渐加加重重，急急变变期期呈呈重重度度贫贫血血。一一般般为为正正常常细细胞胞正正常常色色素素性性贫贫 血血。白白 细细 胞胞 显显 著著
22、 增增 高高 为为 突突 出出 表表 现现。疾疾 病病 早早 期期 可可 在在（20502050）10109 9/L L，多多数数在在（100300100300）10109 9/L L。分分类类计计数数粒粒细细胞胞比比例例增增高高，可可见见各各阶阶段段粒粒细细胞胞，尤尤以以中中性性晚晚幼幼粒粒细细胞胞为为多多见见，原原粒粒细细胞胞和和早早幼幼粒粒细细胞胞10%10%。嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞增增高高为为慢慢性性的的特特征征之之一一。血血小小板板早早期期增增多多或或正正常常，疾疾病病加加速速期期及及急急变变期期，血血小小板板可可进进行行性下降。性下降。n n【骨骨髓髓象象】骨骨髓髓增增生生极极度
23、度活活跃跃。粒粒细细胞胞系系显显著著增增生生，原原粒粒和和早早幼幼粒粒细细胞胞10%10%，嗜嗜碱碱性性粒粒细细胞胞和和嗜嗜酸酸性性粒粒细细胞胞也也增增多多。幼幼红红细胞增生受抑制。细胞增生受抑制。巨核细胞早期增多，晚期减少。巨核细胞早期增多，晚期减少。n n（三三）原原发发性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜（ITPITP）是是一一种种自自身身免免疫疫性性疾疾病病，也也有有称称为为免免疫疫性性血血小小板板减减少少性性紫紫癜癜。其其特特点点为为患患者者体体内内产产生生抗抗血血小小板板抗抗体体，致致使使血血小小板板寿寿命命缩缩短短，破破坏坏过过多多。而而骨骨髓髓中中巨巨核核细细胞胞增多，但巨核细
24、胞的成熟及产血小板的功能则受抑制。增多，但巨核细胞的成熟及产血小板的功能则受抑制。n n【血象】【血象】n n1 1、红细胞及血红蛋白一般正常或减低。、红细胞及血红蛋白一般正常或减低。n n2 2、白细胞计数一般正常。、白细胞计数一般正常。n n3 3、血血小小板板减减少少。急急性性型型血血小小板板明明显显减减少少，常常低低于于2020 10109 9/L L；慢慢性性型常为（型常为（30803080）10109 9/L L。n n【骨髓象】骨髓象】n n1 1、骨髓增生明显活跃。、骨髓增生明显活跃。n n2 2、红红系系和和粒粒系系细细胞胞增增生生活活跃跃，细细胞胞比比例例及及形形态态一一般般无无明明显显异异常常。急性严重出血或慢反复出血者，红系细胞可增多急性严重出血或慢反复出血者，红系细胞可增多。n n3 3、巨巨核核细细胞胞数数增增多多，并并伴伴有有成成熟熟障障碍碍。急急性性型型巨巨核核细细胞胞增增多多，以以原原始始型型及及幼幼稚稚型型巨巨核核细细胞胞为为主主。慢慢性性型型巨巨核核细细胞胞可可明明显显增增多多或或正正常常，以以颗颗粒粒型型巨巨核核细细胞胞为为主主。两两型型中中产产血血小小板板型型巨巨核核细细胞胞均均明明显显减少或缺如。减少或缺如。