《胰腺癌循证治疗 PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《胰腺癌循证治疗 PPT课件.ppt（35页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、原发性胰腺癌的循证治疗郑州大学第二附属医院普外科 2 Evidence-based Evidence-based medicine medicine is is the the practice practice of of making making medical medical decisions decisions through through the the judi-judi-cious cious identification,identification,evaluation,evaluation,and and app-app-lication of the most re
2、levant information.lication of the most relevant information.循循证证医医学学（EBMEBM）是是运运用用最最新新、最最有有力力的的科科研研信信息息，指指导导临临床床医医生生采采用用最最适适宜宜的的诊诊断断方方法法、最最精精确确的的预预后后估估计计和和最最安安全全有有效效的的治治疗疗方方法法来来作作出出医医学学决策的实践活动。决策的实践活动。3循证医学证据分析应用实例循证医学证据分析应用实例 以以“胰胰腺腺癌癌”患患者者入入院院后后采采取取何何种种检检查查和和治治疗疗方方案案进进行行循循证证实实践践的的过过程程为为例例，介介绍绍循循证
3、证医医学证据的分析与评价过程。学证据的分析与评价过程。4 一、疾病特点一、疾病特点 二、临床资料二、临床资料 三、病情评估并提出问题三、病情评估并提出问题 四、证据检索四、证据检索 五、证据评价五、证据评价 六、应用证据六、应用证据 七、治疗方案推荐意见七、治疗方案推荐意见5一、疾病特点一、疾病特点m胰胰腺腺癌癌（Carcinoma Carcinoma of of PancreasPancreas）在在恶恶性性肿肿瘤瘤5 5 年年生生存存率率排排行行榜榜上上，被被称称为为“癌癌中中之之王王”，75%75%胰胰腺腺癌癌患患者者在在诊诊断断后后1 1年年内内死死亡亡，5 5年年生生存存率率低低于于
4、4%4%，且且已已行行肿肿瘤瘤切切除除术术患患者者5 5年年生生存存率率仍仍低低于于20%20%。转转移移患患者者的的中中位位生生存存时时间间3636个个月月，局局部部晚晚期期的的生生存存率率低低于于610610个个月月。80%80%的的患患者者在在出出现现症症状状时时就就诊诊，大大多多已已存存在在转转移移，经经确确诊诊后后首首选选治治疗疗方方法法仍仍为为手手术术切切除除治治疗疗，但但大大部部分分患患者者手手术后效果并不是很理想，易死于复发和转移。术后效果并不是很理想，易死于复发和转移。6二、临床资料二、临床资料m患患者者，男男，5555岁岁，因因进进行行性性黄黄疸疸2 2个个月月入入院院，患
5、患者者自自2 2个个月月前前开开始始出出现现全全身身皮皮肤肤黄黄染染，伴伴轻轻度度瘙瘙痒痒，半半月月前前黄黄染染加加重重，伴伴不不规规律律腹腹泻泻，恶恶心心、呕呕吐吐，进进食食油油腻腻食食物物后后加加重重，伴伴上上腹腹不不适适，隐隐痛痛向向背背部部放放射射，饭饭后后加加重重，遂遂来来院院治治疗疗。起起病病以以来来，全全身身乏乏力力，消消瘦瘦，体体重重2 2个个月月减减轻轻10Kg10Kg。食食欲欲减退，大便白陶土色，小便深黄。减退，大便白陶土色，小便深黄。m既往无慢性肝炎史，慢性胰腺炎既往无慢性肝炎史，慢性胰腺炎1010年。年。m查查 体体：T T 38.038.0，P P 8888次次/分分
6、，R R 2020次次/分分，BP BP 130/80mmHg130/80mmHg，神神志志清清，合合作作。全全身身皮皮肤肤巩巩膜膜黄黄染染，浅浅表表淋淋巴巴结结未未触触及及肿肿大大，颈颈软软，气气管管居居中中，心心肺肺查查体体未未见见异异常常，腹腹部部平平软软，左左中中下下腹腹轻轻压压痛痛，肝肝肋肋下下未未触触及及，胆胆囊囊点点压痛。移动性浊音（压痛。移动性浊音（-），肠鸣音正常。），肠鸣音正常。7 辅助检查：辅助检查：m血常规：血常规：RBC 3.5RBC 3.510109 9/L,WBC 6/L,WBC 610109 9/L,Hb 80g/L/L,Hb 80g/L。m生生化化检检查查：A
7、ST AST 110U/L110U/L，ALT ALT 40U/L40U/L，总总胆胆红红素素200 200 mol/Lmol/L，结结合合胆胆红红素素 50 50 mol/Lmol/L，碱碱性性磷磷酸酸酶酶180U/L180U/L，肿瘤标记物，肿瘤标记物 CA199 125KU/L CA199 125KU/L。mB B超超：胆胆管管扩扩张张，胆胆囊囊肿肿大大，胰胰头头部部2.5cm2.5cm2cm2cm低低密密度度肿块，螺旋增强。肿块，螺旋增强。mCTCT：胰胰 头头 部部 占占 位位 病病 变变，密密 度度 异异 常常 不不 均均，大大 小小2.5cm2.5cm3.0cm3.0cm，可可见
8、见胆胆管管扩扩张张，低低密密度度肿肿瘤瘤与与肠肠系系膜膜上上静静脉脉有有凸凸面面点点状状接接触触，ERCPERCP胰胰管管细细胞胞活活检检：胰胰腺腺导导管管腺腺癌。癌。8三、病情评估并提出问题三、病情评估并提出问题诊断标准（胰腺癌诊断指南诊断标准（胰腺癌诊断指南20142014版）：版）：m胰腺癌的危险因素：包括吸烟、肥胖、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎等；胰腺癌的危险因素：包括吸烟、肥胖、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎等；m肿肿瘤瘤相相关关抗抗原原：CA19-9 CA19-9 诊诊断断胰胰腺腺癌癌的的敏敏感感性性为为79%81%79%81%，特特异异性性为为82%90%82%90%；m腹部超声：作为筛查
9、手段，其可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估；腹部超声：作为筛查手段，其可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估；m胰腺胰腺CTCT、胰腺、胰腺MRIMRI：胰腺：胰腺CTCT是疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查；是疑有胰腺肿瘤病人的首选影像学检查；m内内镜镜超超声声（EUSEUS）：为为CT CT 及及MRI MRI 的的重重要要补补充充，可可准准确确描描述述病病灶灶有有无无累累及及周周围围血血管管及及淋淋巴巴结结转转移移，在在诊诊断断门门静静脉脉或或肠肠系系膜膜上上静静脉脉是是否否受受累累方方面面，敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。9根据患者情况：根
10、据患者情况：m患患者者出出现现临临床床症症状状：消消化化不不良良、恶恶心心、体体重重减减轻轻、黄黄疸疸，脂肪泻。脂肪泻。m辅助检查：肿瘤标记物辅助检查：肿瘤标记物CA199 CA199 125KU/L125KU/LmB B超提示胰头占位超提示胰头占位mERCPERCP活检发现胰腺导管腺癌活检发现胰腺导管腺癌该患者胰腺癌诊断成立。该患者胰腺癌诊断成立。10m手术可切除性评估：手术可切除性评估：1.1.可以切除类型（可以切除类型（resectableresectable）：）：（1 1）无远处转移。）无远处转移。（2 2）影影像像学学检检查查显显示示肠肠系系膜膜上上静静脉脉或或门门静静脉脉形形态态
11、结结构构正正常常。（3 3）腹腹腔腔动动脉脉干干、肝肝动动脉脉、肠肠系系膜膜上上动动脉脉周周围围脂脂肪肪境境界界清清晰。晰。11m手术可切除性评估：手术可切除性评估：2.2.可能切除类型（可能切除类型（borderline resectableborderline resectable）：）：（1 1）无远处转移。）无远处转移。（2 2）肠肠系系膜膜上上静静脉脉或或门门静静脉脉局局限限受受累累，狭狭窄窄、扭扭曲曲或或闭闭塞塞，但其远近端正常，可切除重建。但其远近端正常，可切除重建。（3 3）肿肿瘤瘤包包裹裹胃胃十十二二指指肠肠动动脉脉或或肝肝动动脉脉局局限限性性包包裹裹，但但未未浸润至腹腔动脉
12、干。浸润至腹腔动脉干。（4 4）肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过）肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180180。12m手术可切除性评估：手术可切除性评估：3.3.不可切除类型除（不可切除类型除（unresectableunresectable）：）：（1 1）胰胰头头癌癌：远远处处转转移移。肠肠系系膜膜上上动动脉脉包包裹裹180180，肿肿瘤瘤紧紧贴贴腹腹腔腔动动脉脉干干。肠肠系系膜膜上上静静脉脉或或门门静静脉脉受受累累，不不可可切切除重建。除重建。主动脉或下腔静脉浸润或包裹。主动脉或下腔静脉浸润或包裹。（2 2）胰胰体体尾尾癌癌：远远处处转转移移。肠肠系系膜膜上上动动脉脉或或腹腹腔腔动动脉脉干干
13、包包裹裹180180。肠肠系系膜膜上上静静脉脉或或门门静静脉脉受受累累，不不可可切切除除重重建。建。主动脉受浸润。主动脉受浸润。13m手术可切除性评估：手术可切除性评估：4 4.淋淋巴巴结结转转移移状状况况手手术术切切除除范范围围以以外外存存在在淋淋巴巴结结转转移移应应视视为不可切除。为不可切除。14提出问题提出问题根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题根据患者具体情况，提出临床需要回答的问题15提出问题的重要性提出问题的重要性m循证医学第一步循证医学第一步m医学发展的需要医学发展的需要m临床工作的需要临床工作的需要m临床科研的需要临床科研的需要16提出问题的模式提出问题的模式PICOPIC
14、O格式格式mP P（PatientsPatients）-即特定的患病人群。即特定的患病人群。mI I（InterventionsInterventions）-即干预措施。即干预措施。mC C（ComparisonsComparisons）-即对照措施。即对照措施。mOO（OutcomesOutcomes）-即结局。即结局。17m综合病例提出问题：综合病例提出问题：1.1.手手术术治治疗疗与与非非手手术术治治疗疗，哪哪一一种种更更能能改改善善患患者者预预后后？扩扩大大根根治治术术和和标标准准手手术术，保保留留幽幽门门的的胰胰十十二二指指肠肠切切除除术术相相比，哪一种更能改善患者预后？比，哪一种更
15、能改善患者预后？2.2.使用与不使用术前胆汁引流相比，哪个使患者受益？使用与不使用术前胆汁引流相比，哪个使患者受益？3.3.辅辅助助放放化化疗疗和和单单纯纯放放疗疗、化化疗疗或或放放化化疗疗相相比比，哪哪一一种种更更能提高患者生存率？能提高患者生存率？4.4.新新辅辅助助化化疗疗和和不不接接受受新新辅辅助助化化疗疗相相比比，哪哪一一种种更更能能改改善善患者预后？患者预后？18四、证据检索四、证据检索证据检索资源：证据检索资源：m 教科书m 专 著m 专 家m 指 南m 数据库19 指指 南（南（GuidelineGuideline）m依依据据最最新新临临床床证证据据，结结合合专专家家意意见见，
16、由由专专业业协协会会发发布布的的临临床床行行为为规规范范，指指导导医医生生根根据据特特定定的的临临床床问题采取恰当的处理方法。问题采取恰当的处理方法。20m指南的作用指南的作用m规范医疗行为规范医疗行为m节约医疗资源节约医疗资源m提高治疗效果提高治疗效果m医疗保险凭证医疗保险凭证m自我保护依据自我保护依据21m数据库（数据库（DatabaseDatabase）m检检索索资资源源：CochraneCochrane图图书书馆馆、ACP ACP Journal Journal ClubClub、PubMedPubMed、临临床床实实践践指指南南库库、中中国国生生物物医医学文献数据库等。学文献数据库等
17、。m检索策略：检索策略：采用主题词检索与自由词检索策略采用主题词检索与自由词检索策略 主题词：pancreatic cancer，pancreatic carcinoma，surgical treatment，surgery，preoperative，biliary drainage，chemotherapy，radiotherapy，radiation treatment，system chemotherapy，chemoradiation，胰腺癌，术前化疗，系统化疗，术前胆汁引流，吉西他滨等。限 定 词：meta analysis，systematic review，radomized c
18、ontrolled trial（RCT），Meta分析，系统评价等。22检索方式23吉西他滨联合S-1在晚期胰腺癌非手术治疗中的应用24手术治疗胰体尾部局部晚手术治疗胰体尾部局部晚期胰腺报告（期胰腺报告（11例）例）2526m检索结果检索结果问题问题系统评价系统评价/meta/meta分析分析/临临床指南床指南随机对照试验随机对照试验手术治疗6（12）0（6）新辅助化疗1（2）0（6）放疗/化疗/放化疗9（11）2（39）术前胆汁引流2（2）0（5）检索结果注：括号前为纳入文献数量，括号中为检出文献数量27五、证据评价五、证据评价 证据评价的基本要素：证据评价的基本要素：m真真实实性性（随随机
19、机、盲盲法法、基基线线水水平平、随随访访时时间间、统计、结果、结论、引申、偏倚）统计、结果、结论、引申、偏倚）m重要性（正效性、负效性、正负效强度）重要性（正效性、负效性、正负效强度）m适用性（整体及亚组证据、医疗水平等）适用性（整体及亚组证据、医疗水平等）m科学性科学性m先进性先进性28mCochrane Library是高质量的二次文献检索库，是 临 床 研 究 应 用 证 据 的 主 要 来 源，其 中Cochrane系统评价是全世界公认的临床疗效研究证据最好的信息资源。本文所引证据均来源于核心期刊，所涉及的研究绝大部分为随机对照多中心临床研究，设计合理，随机方法描述详细，结果真实可信。
20、五、证据评价五、证据评价29六、应用证据六、应用证据1 1、手手术术治治疗疗与与非非手手术术治治疗疗，哪哪一一种种更更能能改改善善患患者者预预后后？扩扩大大根根治治术术和和标标准准手手术术，保保留留幽幽门门的的胰胰十十二二指指肠肠切切除除术术相相比比，哪哪一一种种更更能能改改善善患患者者预预后后？胰胰腺腺癌癌的的治治疗疗方方法法有有手手术术治治疗疗、放放化化疗疗、新新辅辅助助方方法法及及其其他他辅辅助助治治疗疗。胰胰腺腺癌癌确确诊诊后后进进行行可可切切除除评评估估，不不可可切切除除的的患患者者，应应进进行行放放化化疗为主的综合治疗。该患者属于可切除范围，首选手术治疗。疗为主的综合治疗。该患者属
21、于可切除范围，首选手术治疗。扩扩大大根根治治术术降降低低切切缘缘阳阳性性率率，但但不不提提高高生生存存率率，且且导导致致胃胃排排空空延延迟迟发生率增加，对于淋巴结阴性的患者，首选标准手术方式。发生率增加，对于淋巴结阴性的患者，首选标准手术方式。保保留留幽幽门门的的胰胰十十二二指指肠肠手手术术，失失血血量量少少，手手术术时时间间较较标标准准术术式式缩缩短短7272分钟，因此应优先选用保留幽门的胰十二指肠切除术。分钟，因此应优先选用保留幽门的胰十二指肠切除术。推推荐荐意意见见：根根据据以以上上比比较较，得得出出结结论论，该该患患者者淋淋巴巴结结阴阴性性，推推荐荐使使用用保保留幽门的胰十二指肠切除术
22、。留幽门的胰十二指肠切除术。302 2、使用与不使用术前胆汁引流相比，哪个使患者受益？、使用与不使用术前胆汁引流相比，哪个使患者受益？术术前前胆胆汁汁引引流流可可以以减减轻轻黄黄疸疸症症状状，但但是是术术前前减减黄黄效效果果却却存在争议。存在争议。术前胆汁引流使伤口感染率增加术前胆汁引流使伤口感染率增加5%5%；支架置入患者腹腔脓肿发生率高出支架置入患者腹腔脓肿发生率高出2%2%；直直接接手手术术术术后后严严重重并并发发症症发发生生率率39%39%，胆胆汁汁引引流流组组为为74%74%；两组死亡率和住院时间没有明显差别。两组死亡率和住院时间没有明显差别。推推荐荐意意见见：围围手手术术期期减减黄
23、黄效效果果存存在在争争议议，不不强强调调常常规规术术前前胆胆汁引流。汁引流。313 3、辅辅助助放放化化疗疗和和单单纯纯放放疗疗、化化疗疗或或放放化化疗疗相相比比，哪哪一一种种更更能提高患者生存率？能提高患者生存率？术术前前胆胆汁汁引引流流可可以以减减轻轻黄黄疸疸症症状状，但但是是术术前前减减黄黄效效果果却却存在争议。存在争议。术前胆汁引流使伤口感染率增加术前胆汁引流使伤口感染率增加5%5%；支架置入患者腹腔脓肿发生率高出支架置入患者腹腔脓肿发生率高出2%2%；直直接接手手术术术术后后严严重重并并发发症症发发生生率率39%39%，胆胆汁汁引引流流组组为为74%74%；两组死亡率和住院时间没有明
24、显差别。两组死亡率和住院时间没有明显差别。推推荐荐意意见见：围围手手术术期期减减黄黄效效果果存存在在争争议议，不不强强调调常常规规术术前前胆胆汁引流汁引流324 4、新新辅辅助助化化疗疗和和不不接接受受新新辅辅助助化化疗疗相相比比，哪哪一一种种更更能能改改善善患者预后？患者预后？新辅助化疗优点：新辅助化疗优点：术前新辅助化疗有利于患者接受足够剂量的放疗；术前新辅助化疗有利于患者接受足够剂量的放疗；有利于新辅助治疗后胰腺癌病例重新分期；有利于新辅助治疗后胰腺癌病例重新分期；可以降低疾病的分期、手术切缘阳性；可以降低疾病的分期、手术切缘阳性；未未经经手手术术损损伤伤的的具具有有完完整整血血管管床床
25、的的富富氧氧组组织织，新新辅辅助助治治疗更有效。疗更有效。推推荐荐意意见见：本本患患者者属属于于可可能能切切除除的的范范围围，推推荐荐使使用用新新辅辅助助化化疗，降低肿瘤分期，增加边缘切除术阴性率。疗，降低肿瘤分期，增加边缘切除术阴性率。33七、治疗方案推荐意见七、治疗方案推荐意见根根据据以以上上证证据据，结结合合医医生生的的经经验验和和患患者者的的愿愿望望，结结合合患患者者实实际情况，制定如下治疗方案：际情况，制定如下治疗方案：1.1.手术治疗手术治疗 保留幽门的胰十二指肠切除术。保留幽门的胰十二指肠切除术。2.2.辅辅助助化化疗疗 对对于于大大多多数数人人，建建议议早早期期化化疗疗而而不不
26、是是放放化化疗疗，加加入入患患者者病病情情没没有有改改善善，推推荐荐局局部部放放射射治治疗疗（GRADE2CGRADE2C），联合联合5-5-氟尿嘧啶静脉注射而不是单纯放疗（氟尿嘧啶静脉注射而不是单纯放疗（GRADE2BGRADE2B）。）。3.3.随随访访策策略略 手手术术后后2 2年年每每3 3个个月月一一次次，后后3 3年年每每6 6个个月月一一次次。包括腹部包括腹部B B超、超、CTCT、肿瘤标志物、肿瘤标志物CA199CA199。34小小 结结m本节课通过一例胰腺癌患者的循证治疗实践，学习如何将循证医学的理论和方法用于解决临床实际问题。m第一步：提出问题，采用PICO法提出一个具体而又有重要意义的临床问题。m第二步：寻找证据，设计恰当的检索词和检索策略。m第三步：评价证据，采用循证医学评价方法对证据进行严格评价，从证据的真实性、重要性、适用性作出评价。m第四步：实施决策，采用当前最佳证据，结合医生临床经验和技能，同时考虑病人的意愿，给予病人最好的临床治疗。m第五步：后效评价，就是了解循证治疗后的疗效，病人的不良反应，以及病人和家属对治疗的评价。35