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1、缺血性脑卒中的规范化诊治缺血性脑卒中的规范化诊治缺血性卒中概述缺血性卒中概述缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍。的神经功能障碍。血管壁病变、血液成分和血液动力学改变血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。是引起脑梗死的主要原因。发病率为发病率为110/10万人口，约占全部脑卒中万人口，约占全部脑卒中的的60%80%。32007年年脑卒中发生率以每年脑卒中发生率以每年8.7%8.7%的速度增加的速度增加亚太太NO12020年年脑卒中脑卒中280280万万
2、脑卒中达脑卒中达370370万万8.7%/8.7%/年年2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果 高发病率高致残率高复发率、高致死率脑卒中SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.Chartbook Health,United States,2008中美心脑血管疾病流行病学差异中美心脑血管疾病流行病学差异Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year15010
3、00Mortality(1/100000)50USALisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007)StrokeCHD13854211.147China21113854缺血性卒中缺血性卒中的诊治的诊治急需急需规范化！规范化！中国急性期缺血性中国急性期缺血性脑卒中诊治指南脑卒中诊治指南20142014 中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作和短暂性脑缺血发作二级预防指南二级预防指南20142014循证医学的核心观点循证医学的核心观点 根据当前根据当前最好的证据最好的证据做临做临
4、床决策床决策指南之我见指南之我见源于实践，用于实践源于实践，用于实践不是法律，规范指引不是法律，规范指引体现我们的专业化体现我们的专业化减少纠纷的保护伞减少纠纷的保护伞确定指南的质量确定指南的质量 全面分析评价了当前最佳证据全面分析评价了当前最佳证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据 循证决策的依据循证决策的依据证据的级别证据的级别推荐的强度推荐的强度治疗措施的证据水平治疗措施的证据水平A级级多个随机对照试验的多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试分析或系统评价；多个随机对照试验或验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）个样本量足够的
5、随机对照试验（高质量）B级级至少至少1个较高质量的随机对照试验（较高质量）个较高质量的随机对照试验（较高质量）C级级未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究或病例对照研究D级级无同期对照的系列病例分析和专家意见无同期对照的系列病例分析和专家意见推荐强度推荐强度I I级级基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 (如：不能做随机对照试验的情况如：不能做随机对照试验的情况)IIII级级基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识IIIIII级级基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识IV
6、IV级级基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识指南的使用方法指南的使用方法u根据推荐意见强度根据推荐意见强度 考虑临床应用的确定性。考虑临床应用的确定性。u一种疗法如果是一种疗法如果是I I级推荐，则多数患者只要无禁忌证级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用；就可以使用；u如为如为IIII级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；用，应随时注意新证据的发表；u如为如为IIIIII或或IVIV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大级推荐则提示
7、证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用；要理由充分则可选择用或不用；u但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见。南的意见。结合实践解读指南院前处理急诊室诊断与处理急性期诊断与治疗病例分析病例病例分析：分析：11:3011:30，04/08/201404/08/2014杨某某，女，杨某某，女，70岁，既往无高血压及糖尿病病史。岁，既往无高血压及糖尿病病史。5小时前出现头晕，恶心，小时前出现头晕，恶心，1小时前出现右侧肢体无力伴麻小时前出现右侧肢
8、体无力伴麻木，右侧视物不清。木，右侧视物不清。查体：查体：血压血压190/120mmHg,脉搏脉搏85,呼吸频率呼吸频率16次次/分分,体温体温37.2 一般体检未见异常一般体检未见异常.嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力3+级，右侧侧肢体级，右侧侧肢体痛觉过敏。痛觉过敏。是脑卒中吗是脑卒中吗?4卒中的早期识别卒中的早期识别站立不稳？站立不稳？言语不利？言语不利？偏侧肢体无力麻木偏侧肢体无力麻木？全部或部分视力丧全部或部分视力丧失？失？严重头痛？严重头痛？早期识别（续）早期识别（续）最常见症状最常见症状剧烈头疼剧烈头疼一侧肢体麻一侧肢体麻木和木和/或无力或无力
9、 眩晕眩晕院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别卒中！卒中！右侧肢体无力，麻木；右侧肢体无力，麻木；双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心站立不稳；站立不稳；中华神经科杂志，2010，43（2）146-152对于对于 杨女士杨女士第一步，我们该做什么？第一步，我们该做什么？现场处理及运送现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题处理气道、呼吸和循环问题心脏观察心脏观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152现场处理及运送现场处理及运送应避免应避免应获取应获取症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期
10、患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往要评估和急救处理并尽快送往 就近有条件的医院就近有条件的医院(级推荐级推荐)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-15
11、21111：4040，04/08/201404/08/2014 杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急诊收入院医师急诊收入院 初步确定患者为卒中初步确定患者为卒中.下一步？下一步？病史体检病史体检 诊断和评估诊断和评估 处理处理 病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中?是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中?是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗?密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152推荐意见推荐意见按上述诊断步骤对疑
12、似脑卒中患者进行按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑内完成脑CT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-1521212：1010，04/08/201404/08/2014 入院后紧急安排了杨女士以下检查：入院后紧急安排了杨女士以下检查：测血压测血压170/85mmHg；随机血糖随机血糖8.3mmol/L，心电图、心肌缺血标志物、电解质、肾功心电图、心肌缺血标志物、电
13、解质、肾功能及血常规、能及血常规、PT、APTT检查均无异常检查均无异常 头颅头颅CT检查：未见异常。检查：未见异常。诊断流程诊断流程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华神经科杂志，2010，43（2）146-152诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华神经科杂志，2010，43（
14、2）146-152 根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺根据上述标准，杨女士可诊断为急性缺血性卒中。血性卒中。美国国立卫生院脑卒中量表美国国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估病情严重程度评估病情严重程度 杨女士的杨女士的NIHSSNIHSS评分为评分为1010分分能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?溶栓的适应症：溶栓的适应症：A.年龄年龄1880岁岁B发病发病45h以内以内(rtPA)或或6h内内(尿激酶尿激酶)C脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 h，且，且比较严重比较严重?注：注：注：注：目前目前目前目前美国、欧洲
15、的指南都没有规定美国、欧洲的指南都没有规定NIHSS的分界值，的分界值，NIHSSNIHSSNIHSSNIHSS评分小于评分小于评分小于评分小于5 5 5 5分和大于分和大于分和大于分和大于20202020分都不能够获益（分都不能够获益（分都不能够获益（分都不能够获益（Neurology.Neurology.Neurology.Neurology.2000 2000 2000 2000）D脑脑CT已排除颅内出血且无早期已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死大面积脑梗死?影像学改变影像学改变 CT低密度范围大于低密度范围大于1/3 大脑半球（大脑半球（AHA guideline）E患者或家属签署知情
16、同意书患者或家属签署知情同意书中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152溶栓治疗的禁忌症：溶栓治疗的禁忌症：A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3个个月有头颅外伤史；近月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1周内有在不易压迫止血部周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺位的动脉穿刺B.近近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征
17、隙梗死而未遗留神经功能体征C严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折)的证据的证据E.已口服抗凝药已口服抗凝药INR1.5，48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围超出正常范围)F.血小板计数低于血小板计数低于100 x109L，血糖，血糖180mmHg或舒张压或舒张压100mmHgH.妊娠妊娠I不合作不合作中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152NINDS评价评价rtPA静脉溶栓疗效和安全性的经典试验静脉溶栓疗效和
18、安全性的经典试验rtPA剂量及用法：剂量及用法：剂量为剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余剂，其余剂量连续静滴，量连续静滴，60min滴完；滴完；NINDSThe National Institute of Neurological Disorders and Stroke标题:组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗组织型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke时间时间:1995年年12月月14日发表在新英格拉医学杂志日发表在新
19、英格拉医学杂志意义意义:急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。研究结果强烈支持美国研究结果强烈支持美国FDA批准批准rtPA为的治疗急性缺血为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物。性卒中的唯一溶栓药物。NINDSNINDS研究研究美国国立神经病学与卒中研究所美国国立神经病学与卒中研究所 随机双盲、安慰剂对照研究，随机双盲、安慰剂对照研究，n n624624例例 rt-PA 0.9mg/kg rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴给药静脉推注或静脉点滴给药 1/21/2患者治疗时间患者治疗时间9044分分504040303047%39%0获得改善
20、的患者比率获得改善的患者比率(%)(%)爱通立爱通立(n=147)(n=147)安慰剂安慰剂(n=122)(n=122)The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.症状性颅内出血率高于安慰剂组症状性颅内出血率高于安慰剂组,但但3 3个月死亡率却低于安慰剂组个月死亡率却低于安慰剂组The National
21、 Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.5040302010 00%6%2%3%症状性颅内出血无症状性颅内出血安慰剂爱通立发生率(%)NINDS研究结果小结研究结果小结rt-PArt-PA组组2424小时的病人缓解率达小时的病人缓解率达47%,347%,3个月的个月的NIHNIH评分评分1 1的病人比例为的病人比例为31%
22、,31%,均高于安慰剂组均高于安慰剂组虽然症状性颅内出血虽然症状性颅内出血6%,6%,高于安慰剂组高于安慰剂组,但但3 3个月脑梗塞的个月脑梗塞的死亡率仅为死亡率仅为17%,17%,低于安慰剂组低于安慰剂组.NINDS研究结论研究结论 rt-PArt-PA治疗急性缺血性卒中具有良好的早期治疗急性缺血性卒中具有良好的早期疗效、长期疗效和安全性疗效、长期疗效和安全性。推荐意见推荐意见 对缺血性脑卒中发病对缺血性脑卒中发病3 h内内(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)和和345 h(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)的患者，应根据适应证严格筛选患者，的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予尽快
23、静脉给予rtPA溶栓治疗。溶栓治疗。rtPA 09 mgkg(最大剂量为最大剂量为90 mg)静脉滴注，静脉滴注，其中其中10在最初在最初1 min内静脉其余持续滴内静脉其余持续滴注注1 h用药期间及用药用药期间及用药24 h内应严密监护内应严密监护患者患者(1级推荐，级推荐，A级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152推荐意见推荐意见 (2)6小时内的急性缺血性脑卒中患者，小时内的急性缺血性脑卒中患者，如不能使用如不能使用rtPA可考虑给予尿激酶，应可考虑给予尿激酶，应根据适应症严格选择患者。根据适应症严格选择患者。使用方法
24、：尿激酶使用方法：尿激酶100150万万IU，溶于，溶于生理盐水生理盐水100200ml，持续静脉滴注，持续静脉滴注30 分钟，用药期间应如前述严密监护患者分钟，用药期间应如前述严密监护患者(II级推荐级推荐,B级证据级证据)。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152推荐意见推荐意见 (3)可对其他溶栓药物进行研究，不推荐可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用在研究以外使用(1级推荐，级推荐，C级证据级证据)。(4)发病发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经重脑卒中且不适合静
25、脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓脉溶栓(级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152推荐意见推荐意见（5）发病）发病24小时内由后循环动脉闭塞导致的小时内由后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严严重卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。（6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治
26、疗者，应推迟到溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h后开后开始始(1级推荐，级推荐，B级证据级证据)中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-15212:30，04/08/2014 查查CT后回至病房，杨女士除血压达后回至病房，杨女士除血压达200/105mmHg外，其它体征无改变外，其它体征无改变.CT未未见明确异常。见明确异常。医生取得知情同意后，准备进行医生取得知情同意后，准备进行rTPA溶栓溶栓治疗。治疗。如何调控血压？如何调控血压？17卒中后的血压特点（卒中后的血压特点（1）卒中后血压升高很常见，卒中后血压升高很常见，60%160m
27、mHg原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。的严重程度显著相关。大部分患者血压在卒中后大部分患者血压在卒中后24小时内自发降低，小时内自发降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其严重并发症的患者，其24小时后血压水平基本小时后血压水平基本可反映其病前血压水平可反映其病前血压水平卒中后的血压特点（卒中后的血压
28、特点（2）理论上，控制高血压有助于减少脑梗死理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管的出血转化，防止脑水肿形成、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时狭窄时流行病学研究显示，血压水平与脑卒中流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预后的关系呈预后的关系呈“U”型，即血压过高和过型，即血压过高和过低的卒中患者预后均较差。低的卒中患者预后均较差。卒中后的血压特点（卒中后的血压特点（3）卒中后低血压很少
29、见，原因有主动脉夹卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量层、呕吐、腹泻、消化道出血导致大量失血等导致血容量减少，以及由于心肌失血等导致血容量减少，以及由于心肌缺血、梗死或心律失常导致的心输出量缺血、梗死或心律失常导致的心输出量减少减少有研究显示卒中后早期血压低于有研究显示卒中后早期血压低于100/70mmHg的患者不良结局风险显著的患者不良结局风险显著增加增加推荐建议推荐建议（1）准备溶栓者准备溶栓者，应使收缩压，应使收缩压180mmHg、舒张、舒张压压100mmHg。（2）缺血性卒中后）缺血性卒中后24小时内血压升高的患者应谨小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先
30、处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压或舒张压110mmHg，或伴有严重，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫同等）可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼莫同等）中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-15212:30，04/08/2014为争取时间，
31、我们予患者静脉应用了为争取时间，我们予患者静脉应用了病房备用病房备用的的硝普钠针，密切关注血压变化，血压降至硝普钠针，密切关注血压变化，血压降至150/90mmHg时开始静脉溶栓。时开始静脉溶栓。患者体重患者体重70kg，需要，需要rtPA 63mg，首先给予，首先给予6mg，1 min内静脉推注，其余持续滴注内静脉推注，其余持续滴注1h。接下来，应如何监护？接下来，应如何监护？推荐建议推荐建议静脉溶栓的监护及处理：静脉溶栓的监护及处理：A.尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B.定期进行神经功能评估，第定期进行神经功能评估，第1小时内小
32、时内30min 1次，以后次，以后每小时每小时1次，直至次，直至24h；C.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑溶栓药物并行脑CT检查；检查；D.定期检测血压，最初定期检测血压，最初2h内内15min 1次，随后次，随后6h内内30min 1次，以后每小时次，以后每小时1次，直至次，直至24h；中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152推荐建议推荐建议E.如收缩压如收缩压180mmHg或舒张压或舒张压100mmHg，应，应增加血压检测次数，并给予降压药物；增加血压检测次数
33、，并给予降压药物；F.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置；G.给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅给予抗凝药、抗血小板药物前应复查头颅CT.中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-15212:30，04/08/2014开始的开始的1h内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状内患者嗜睡，右侧肢体无力、偏盲症状逐渐缓解，逐渐缓解，1h末意识清醒，右侧肢体肌力末意识清醒，右侧肢体肌力4+，右，右侧同向性偏盲变为象限盲，侧同向性偏盲变为象限盲，NIHSS:6分。分。血压维持在血压维持在140160/8090mmHg
34、之间。未出现严之间。未出现严重头痛、恶心、呕吐。重头痛、恶心、呕吐。14:00，04/09/2014溶栓后溶栓后24h内，患者症状无明显变化，内，患者症状无明显变化，NIHSS评评分：分：6分。分。溶栓后溶栓后5小时，在停用硝普钠后，患者血压小时，在停用硝普钠后，患者血压120/70mmHg。症状无明显加重。症状无明显加重。NIHSS：8分。分。针对杨某某病历针对杨某某病历问题：问题：1、患者病因分型？、患者病因分型？2、下一步治疗方案？、下一步治疗方案？心源性栓塞型心源性栓塞型大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型小动脉闭塞型不明原因型不明原因型其他型明确病因型其他型明确病因型缺血性卒
35、中患者病因分型？患者病因分型？左侧枕叶梗死左侧大脑后动脉高度狭窄杨女士的病因分型杨女士的病因分型杨女士的病因分型杨女士的病因分型心源性栓塞型心源性栓塞型大动脉粥样硬化型大动脉粥样硬化型小动脉闭塞型小动脉闭塞型不明原因型不明原因型其他型明确病因型其他型明确病因型缺血性卒中发病机制？低灌注低灌注/栓子清除下降？栓子清除下降？动脉到动脉栓塞？动脉到动脉栓塞？左侧大脑后动脉的重度狭窄，导致左侧大脑后动脉的重度狭窄，导致该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部。该支配区的梗死：枕叶及颞叶后部。治疗方案？治疗方案？扩容？扩容？对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分实对一般缺血性卒中患者，目前尚无充分实验支持扩容升压可改
36、善预后。虽脑卒中后期血验支持扩容升压可改善预后。虽脑卒中后期血液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成液稀释疗法有降低肺栓塞和下肢静脉血栓形成的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均的趋势，但对近期或远期病死率及功能结局均无显著影响。无显著影响。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152推荐建议推荐建议1、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（、对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容（级级推荐，推荐，B级证据）。级证据）。2、对于低血压或、对于低血压或 脑血流低关注所致的急性脑梗脑血流低关注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加死
37、如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意加重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不重脑水肿，心功能衰竭等并发症。此类患者不推荐使用扩血管治疗。（推荐使用扩血管治疗。（级推荐，级推荐，C级证据）级证据）。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-15214:00，04/09/2011个体化处理个体化处理:给予生理盐水给予生理盐水500ml 快速静滴快速静滴 续羟乙基淀粉续羟乙基淀粉500ml 1h 后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复后头晕症状缓解，右侧肢体力量恢复NIHSS评分：评分：6分。分。下一步如何抗栓治疗？下一步如何抗栓治疗？中华神经科杂志，中华
38、神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152推荐意见推荐意见:抗血小板抗血小板 (1)对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林司匹林150300mgd(级推荐，级推荐，A级证据级证据)急性期后可改为预防剂量急性期后可改为预防剂量(50150mgd)(2)溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓药物应在溶栓24 小时后使用（小时后使用（级推荐，级推荐，B 级证据）。级证据）。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102
39、010，4343（2 2）146-152146-152推荐意见推荐意见:抗血小板（续）抗血小板（续）(3)对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗吡格雷等抗血小板治疗(级推荐，级推荐，C级证级证据据)脑卒中患者肝素的使用脑卒中患者肝素的使用可能的疗效可能的疗效:治疗缺血性脑卒中？治疗缺血性脑卒中？预防静脉血栓栓塞预防静脉血栓栓塞.2312/05/200812/05/2008抗凝治疗的试验抗凝治疗的试验急性期抗凝治疗虽已应用急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争多年，但一直争议不休。迄今为止，进行了临床研究的抗凝议不休。迄今为止，进行了临床研究的
40、抗凝剂包括：普通肝素（剂包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素）、低分子肝素（LMWH）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等抑制剂等Cochrane系统评价纳入系统评价纳入24个随机对照试验共个随机对照试验共23,748 例患者例患者抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。症状性颅内出血率增加所抵消。12/05/200812/05/200829抗凝治疗的试验抗凝治疗的试验急性期抗凝治疗虽已应用急性期抗凝治疗虽已应用50多年，但一直争议多年，但一直争议不休不休迄今为止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普迄今为
41、止，进行了临床研究的抗凝剂包括：普通肝素（通肝素（UFH）、低分子肝素（）、低分子肝素（LMWH）、类肝）、类肝素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。素、口服抗凝剂和凝血酶抑制剂等。抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症抗凝治疗能降低缺血性卒中的复发率但是被症状性颅内出血率增加所抵消。状性颅内出血率增加所抵消。29抗凝治疗的试验抗凝治疗的试验一个一个3h内进行肝素抗凝的临床试验内进行肝素抗凝的临床试验（n=418）显示治疗组）显示治疗组90天时结局优天时结局优于对照组于对照组,症状性出血显著增加。因症状性出血显著增加。因为超早期有溶栓疗法，对超早期抗凝为超早期有溶栓疗法，对超早期抗凝的价值存在争议
42、，认为不能作为溶栓的价值存在争议，认为不能作为溶栓疗的替代。疗的替代。29推荐意见推荐意见:抗凝抗凝 (1)对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗（荐无选择地早期进行抗凝治疗（I级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。(2)关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评价风险慎评价风险/效益比后慎重选择（效益比后慎重选择（III级推荐，级推荐，C级证据）。级证据）。(3)特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在应在24h后使用抗凝剂后使用抗凝剂(I级推荐，级推荐，B级证据级证据)
43、中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152我们的思考我们的思考 首先给予拜阿司匹林首先给予拜阿司匹林300mg，后每，后每天天100mg中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152何时及如何开展二级预防何时及如何开展二级预防？二级预防应从急性期就开始二级预防应从急性期就开始实施实施!中国专家共识：卒中二级预防危险分层及LDL-C目标值他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008:47(10)临床描述临床描述危险分层危险分层启动他汀启动他汀的的LDL-C他汀治
44、他汀治疗方案疗方案LDL-C目标值目标值缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下任，属于以下任一种情况：一种情况：有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据立即启动立即启动强化强化缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴以下任一危，伴以下任一危险因素：险因素：糖尿病糖尿病冠心病冠心病代谢综合征代谢综合征未戒断吸烟未戒断吸烟颅内外动脉粥样硬化斑块证据颅内外动脉粥样硬化斑块证据2.1mmol/L(80mg/dl)其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA（除外心源性卒中）（除外心源性卒中）2.6mmol/L(100mg/dl)标准标准40%极极高高危危(I)
45、极极高高危危(II)高危高危2.6mmol/L（100mg/dl）或或降低幅度降低幅度30-40%2014AHA/ASA指南对动粥性卒中的他汀治疗推荐：首次提出LDL-C降幅50%对对无已知无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降下降50%或或LDL-C70mg/dL（a,B）Furie KL,et al.Stroke.2011;42:00-00推荐建议推荐建议 对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性脑卒中块或动脉源性栓
46、塞证据的缺血性脑卒中和和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标药物治疗，建议目标LDL-C2.07mmol/L或使或使LDL-C下降幅度下降幅度40%（级推荐，级推荐，C级证据）级证据）。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）154-160154-160个体化方案个体化方案给予患者阿托伐他汀，给予患者阿托伐他汀，40mg/天天04/22/2014距发病已距发病已14天天患者遗留症状为右上及右下象限部分视野盲，患者遗留症状为右上及右下象限部分视野盲，右侧肢体痛觉减退，右侧肢体痛觉减退，NIHSS：2分。分。复查：肝肾功正常，
47、复查：肝肾功正常，LDL：1.17mmol/L二级预防方案如何制定？二级预防方案如何制定？关于非心源性缺血性卒中和关于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓的抗栓治疗的推荐治疗的推荐1、对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或、对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复复发（发（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。2、抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格、抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（雷（75mg/d）、阿司匹林（）、阿司匹林
48、（50-325mg/d）都可）都可以作为首选药物（以作为首选药物（级推荐，级推荐，A级证据）；证级证据）；证据表明氯吡格雷优于阿士匹灵，尤其对于高危据表明氯吡格雷优于阿士匹灵，尤其对于高危患者效益更显著（患者效益更显著（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）154-160154-160关于非心源性缺血性卒中和关于非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓的抗栓治疗的推荐治疗的推荐3、不推荐常规应用双重抗血小板药物（、不推荐常规应用双重抗血小板药物（级推荐，级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病
49、（例如不稳定型心绞痛，无如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿斯匹林（和阿斯匹林（级推荐，级推荐，A级证据）。级证据）。中华神经科杂志，中华神经科杂志，20102010，4343（2 2）154-160154-160适用于缺血性卒中适用于缺血性卒中/TIA二级预防危险分层的工具二级预防危险分层的工具2024/4/162024/4/160808Essen 卒中风险评估量表（卒中风险评估量表（ESRS）依据依据CAPRIE研究的卒中患者数据研发研究的卒中患者数据研发在欧美人群中进行过效度研究在欧
50、美人群中进行过效度研究可以合理预测卒中和复合心血管事件的发生可以合理预测卒中和复合心血管事件的发生36分分 高度风险高度风险 年卒中复发风险年卒中复发风险7%9%6分以上分以上 极高度风险极高度风险 年卒中复发风险年卒中复发风险11%Essen卒中危险评分（ESRS）ESSEN评分的应用高危，卒中风险4%中危，卒中风险4个体化方案个体化方案患者患者70岁岁 1分分既往无高血压、糖尿病史既往无高血压、糖尿病史ESSEN评分评分 1分分 继续给予患者拜阿司匹林继续给予患者拜阿司匹林100mg/d患者患者LDL降至降至1.17mmol/L，已达标，已达标，调整调整阿托伐他汀剂量阿托伐他汀剂量20mg