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1、缺血性卒中缺血性卒中/TIA二级预防规范化治疗二级预防规范化治疗 内容内容一、一、卒中卒中/TIA二级预防中的分层策略二级预防中的分层策略二、二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素控制危险因素血压管理血压管理血糖管理血糖管理血脂管理血脂管理同型半胱氨酸同型半胱氨酸吸烟吸烟睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIATIA的非药物治疗的非药物治疗内容内容一、一、卒中卒中/TIA二
2、级预防中的分层策略二级预防中的分层策略二、二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素控制危险因素血压管理血压管理血糖管理血糖管理血脂管理血脂管理同型半胱氨酸同型半胱氨酸吸烟吸烟睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIATIA的非药物治疗的非药物治疗以下因素常可预测卒中长期复发以下因素常可预测卒中长期复发血管风险血管风险因素因素老龄、高血压、糖老龄、高血压、糖尿病或抽烟尿病或抽烟可
3、能存在的可能存在的脑微出血脑微出血症状性血管症状性血管疾病病史疾病病史卒中、心梗或外周动卒中、心梗或外周动脉疾病脉疾病心源性心源性房颤或由心脏或房颤或由心脏或大血管来源的栓大血管来源的栓塞导致缺血性卒塞导致缺血性卒中中Lancet Neurol.2014;13(2):178-94.缺血性卒中缺血性卒中/TIA病因的判定病因的判定病因病因脑结构影脑结构影像学像学脑供血动脑供血动脉评估脉评估心脏和主心脏和主动脉弓动脉弓全身动脉全身动脉评估评估危险因素危险因素评估评估脑栓塞脑栓塞HR-MRI心电心电监测可能检测监测可能检测出出隐匿性隐匿性NVAF临床医生可临床医生可临床医生可临床医生可通过不同检测方
4、法明确通过不同检测方法明确通过不同检测方法明确通过不同检测方法明确隐源性卒中隐源性卒中隐源性卒中隐源性卒中患者是否患者是否患者是否患者是否存在存在存在存在隐匿性隐匿性隐匿性隐匿性NVAFNVAF（C C级）级）级）级）;并并并并为为为为NVAF-NVAF-卒中卒中卒中卒中/TIA/TIA史患者史患者史患者史患者提供抗凝治疗（提供抗凝治疗（提供抗凝治疗（提供抗凝治疗（B B级）级）级）级）Neurology February 25,2014 vol.82 no.8 716-724Neurology February 25,2014 vol.82 no.8 716-724美国神美国神美国神美国神经
5、经病学学会（病学学会（病学学会（病学学会（AANAAN）制定的）制定的）制定的）制定的非瓣膜病房非瓣膜病房非瓣膜病房非瓣膜病房颤颤患者患者患者患者（NVAFNVAF）卒中）卒中）卒中）卒中预预防新指南防新指南防新指南防新指南TOASTLAACSPADOEUELAA主主动脉弓脉弓颅内外内外颅内外内外载体动脉载体动脉堵塞穿支堵塞穿支动脉到动动脉到动脉栓塞脉栓塞低灌注低灌注多种机制多种机制CISS卒中病因及发病机制卒中病因及发病机制TIA风险评估风险评估-ABCD评分评分ABCD2评分评分ABCD3评分评分ABCD3-I评分评分年龄年龄60岁111血压血压SBP140或DBP90mmHg111临床症
6、状临床症状单侧无力222不伴无力的言语障碍111症状持症状持续时间续时间60min22210-59min111糖尿病糖尿病有111双重双重TIA（7d）有有-22影像检查影像检查同侧颈动脉狭窄同侧颈动脉狭窄50%-2DWI检查出现高信号检查出现高信号-2总分总分0-70-90-13 ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险若ABCD2评分3分，建议尽快收入院LancetNeurol.2010;9:1060-1069非心源性缺血性卒中再发风险评估非心源性缺血性卒中再发风险评估低危低危低危低危卒中风险卒中风险卒中风险卒中风险4 150mmHg时，脑灌注压时，脑灌
7、注压 150mmHg，脑血管收缩功能耗，脑血管收缩功能耗 竭，发生脑水肿竭，发生脑水肿Journal of Hospital Medicine,2007,2(4):261脑血流量血流量(CBF)脑灌注灌注压(CPP)/脑血管阻力血管阻力(CVR)脑灌注灌注压(CPP)平均平均动脉脉压(MAP)颅内内压(ICP)最大规模卒中急性期降压研究：最大规模卒中急性期降压研究：SCASTn多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验 n2,029例患者，例患者，85%CI，14%CH，其余，其余TIA，平均年龄，平均年龄71岁岁n症状发作症状发作30 h内收
8、缩压内收缩压 140 mm Hg，平均收缩压为，平均收缩压为171mmHg，平均舒张压为，平均舒张压为90mmHg0-2R坎地沙坦坎地沙坦4 mg 16 mg7d N=1,017安慰剂安慰剂7dN=1,012N=2,092天天随访随访6个月个月3-7d治疗组几乎立即使血压降低。治疗第2天，二组间达到统计学意义，第4天开始，降压效应趋于缓和治疗结束时：治疗组血压降至平均治疗结束时：治疗组血压降至平均147/82 mmHg，安慰剂组为，安慰剂组为152/84 mmHg Scandinavian Candesartan Acute Stroke Trial(SCAST)TheLancet2011;3
9、77(9767):741-750ExpertRev.Neurother2011;9(6):691-696终点事件终点事件Published OnlineFebruary 11,2011DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3TheLancet2011;377(9767):741-750ExpertRev.Neurother2011;9(6):691-696结论：结论：卒中后第卒中后第1周内开始接周内开始接受坎地沙坦或安慰剂治受坎地沙坦或安慰剂治疗的患者，疗的患者，6个月后的个月后的心血管、临床和功能性心血管、临床和功能性预后几乎相同预后几乎相同降压治疗可能增加降压治疗
10、可能增加2日日内卒中进展的发生率内卒中进展的发生率CATIS研究研究n专门针对中国患者的多中心、单盲、终点随机双盲的大规模随机对照研究n4071名患者，2009年8月至2013年5月，中国26所医院，急性缺血性脑卒中48h未溶栓，收缩压升高0-2Rn=2038，抗高血压治疗，抗高血压治疗 天天JAMA.publishedonlineNov17,2013随机分配后随机分配后24h内，降压目标：降低内，降压目标：降低10%-25%的收缩压，的收缩压，7天内降压目标为低于天内降压目标为低于140/90mm Hg n=2033，住院期间不接受抗高血压治疗，住院期间不接受抗高血压治疗 结果及结论结果及结
11、论JAMA.publishedonlineNov17,2013所有入组患者出院期间，都按照指南进行规范的降血压治疗所有入组患者出院期间，都按照指南进行规范的降血压治疗 结果结果结论结论溶栓后血压控制溶栓后血压控制Stroke.2009;40:2442-2449SITS-ISTR急性期降压荟萃分析急性期降压荟萃分析Published Online February 11,2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3急性期降压应该谨慎急性期降压应该谨慎何时启动缺血性卒中的降何时启动缺血性卒中的降压仍不清楚压仍不清楚操作：尽快评价血管！未操作：尽快评价血管！未评价者：
12、服用降压药物发评价者：服用降压药物发病的患者在病的患者在24小时后可以小时后可以启用降压药物。没有服用启用降压药物。没有服用降压治疗的患者发病降压治疗的患者发病1周周启动降压治疗启动降压治疗急性期降压急性期降压Antihypertensive（血压管理）（血压管理）何时启动何时启动降压治疗降压治疗降压降压目标人群目标人群降压目标值降压目标值和幅度和幅度如何选择如何选择降压药物降压药物共同点：有无高血压的共同点：有无高血压的患者患者差异点：用词差异点：用词高血压治疗的目标人群：高血压治疗的目标人群：-从指南看从指南看大部分病例来自2个研究，PATS和PROGRESSAHA/ASA引用的重要系统回
13、顾引用的重要系统回顾但是Non-Hypertensive标准 160/90mmHg实际平均血压:非高血压亚组：159/94 所有：147/86 卒中伴高血压患者卒中伴高血压患者高血压治疗的目标人群高血压治疗的目标人群Antihypertensive（血压管理）（血压管理）何时启动何时启动降压治疗降压治疗降压降压目标人群目标人群降压目标值降压目标值和幅度和幅度如何选择如何选择降压药物降压药物BMJ2009;338:b1665BMJ2009;338:b1665降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！降压与缺血性卒中二级预防：公认的准则！Anti-HTN reduce stroke recurrenc
14、e，icl.IS2013高血压指南高血压指南2013AHA/ACC/CDC2013AHA/ACC/CDC高血压管理科学建议高血压管理科学建议2013 JNC8 online 2013 JNC8 online 美国高血压指南美国高血压指南2013 ASH/ISH 2013 ASH/ISH 美国社区高血压管美国社区高血压管理临床实践指南理临床实践指南2013ESC/ESH2013ESC/ESH高血压指南高血压指南ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.GoAS,etal.Hypertension.2013Nov15.Epubaheadofpri
15、ntWeberMA,etal.JHypertens.2014Jan;32(1):3-15.JamesPA,etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.60 岁：岁：150/90 mmHg(A)60岁：岁：140/90 mmHg (E)DM,CKD：140/90 mmHg(B)Guideline type Organization Pub year Goal Bp JNC7(USA)20031)140/90mmHg Hypertension ESH(EU)20072)130/80mmHg CHL(China)20093)130/80mmHg ASA(USA)20064)un
16、certain,individual Stroke ESO(EU)20085)uncertain,individual Guideline China 20106)Generally 140/90 ideal 130/80 mmHg ASA-ICH 20107)140/90mmHg ASA-IS 20118)uncertain,individual 1)Hypertension 2003;42:120612521)Hypertension 2003;42:120612522)J Hypertension.2007,25:1105-11872)J Hypertension.2007,25:110
17、5-11873)Chin Hypertension Guideline,20093)Chin Hypertension Guideline,20098)Stroke,online 2011,Jan 8)Stroke,online 2011,Jan 4)Stroke 2006;37;577-617 4)Stroke 2006;37;577-617 5)Cerebrovasc Dis 2008;25:4575075)Cerebrovasc Dis 2008;25:4575076)Chin Neurol J,2010,43:1-7,7)Stroke,online Jul 22,2010 6)Chin
18、 Neurol J,2010,43:1-7,7)Stroke,online Jul 22,2010 降压治疗目标值降压治疗目标值 -从指南看从指南看 既往半年内发生既往半年内发生腔隙性卒中腔隙性卒中腔隙性卒中患者降压目标值的探索：腔隙性卒中患者降压目标值的探索：SPS3 研究研究低目标值低目标值（130mmHg130mmHg）（n=1501n=1501）主要终点：主要终点：卒中复发卒中复发次要终点：次要终点：主要血管事件主要血管事件/认知减退认知减退/死亡死亡高目标值高目标值（130-149mmHg130-149mmHg）（n=1519n=1519）N=3020N=3020随访随访3.73.7
19、年年随机，开放标签的临床研究随机，开放标签的临床研究SPS3StudyGroup,etal.SPS3StudyGroup,etal.Lancet.2013;382(9891):507-15.Lancet.2013;382(9891):507-15.入选患者入选患者低目标值组减少低目标值组减少19%19%卒中风险，安全性好卒中风险，安全性好SPS3StudyGroup,etal.SPS3StudyGroup,etal.Lancet.2013;382(9891):507-15.Lancet.2013;382(9891):507-15.随访1年后，两组平均收缩压相差11mmHg低目标值组减少卒中复发
20、19%，显著减少63%出血性卒中风险因低血压所致的严重并发症两组间无显著性差异个体化治疗个体化治疗一般一般:140/90mmHg腔隙性梗死：腔隙性梗死：130/90mmHg降压目标值降压目标值Antihypertensive（血压管理）（血压管理）何时启动何时启动降压治疗降压治疗降压降压目标人群目标人群降压目标值降压目标值和幅度和幅度如何选择如何选择降压药物降压药物1.501.251.000.750.500.25010864242Blood Pressure Lowering Trialists Coll.Lancet 2003;362:152735收缩压在随机组间的差别收缩压在随机组间的差别
21、SBP(mmHg)卒中的相关风险卒中的相关风险CCB/placeboACEI/placeboMore/lessARB/otherACEI/CCBCCB/D BBACEI/D BB*For most antihypertensive strategies降压的效果与卒中严格相关降压的效果与卒中严格相关血压降的低，卒中的风险即显著下降血压降的低，卒中的风险即显著下降THZ Vs othersTHZ Vs othersBB Vs othersBB Vs othersACEI Vs othersACEI Vs othersARB Vs othersARB Vs othersCCB Vs othersC
22、CB Vs othersBMJ2009;338:b1665doi:10.1136/bmj.b1665不同降压药额外的卒中预防效果？不同降压药额外的卒中预防效果？2014AHA/ASA卒中卒中/TIA二级预防指南二级预防指南Stroke.2014 May;Stroke.2014 May;l缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者降压治疗启动时间应个体化患者降压治疗启动时间应个体化l服用降压药物发病的患者服用降压药物发病的患者s s数天后可以启用降压药物数天后可以启用降压药物l没有服用降压治疗的患者发病没有服用降压治疗的患者发病1 1周启动降压治疗周启动降压治疗l伴有高血压的缺血性卒中伴有高血压的
23、缺血性卒中/TIA/TIA患者患者l个体化，腔隙性梗死个体化，腔隙性梗死130/90mmHg,130/90mmHg,血性卒中患者血性卒中患者 140/90mmHg140/90mmHgl降压的效果与卒中严格相关降压的效果与卒中严格相关l不确定，利尿剂与不确定，利尿剂与ACEIACEI合用是有用的合用是有用的l动脉粥样硬化性卒中的二级预防首选长效动脉粥样硬化性卒中的二级预防首选长效CCBCCB、ARbARb何时启动何时启动降压治疗降压治疗降压降压目标人群目标人群降压目标值降压目标值和幅度和幅度如何选择如何选择降压药物降压药物Antihypertensive（血压管理）（血压管理）内容内容一、卒中预
24、防中的分层策略一、卒中预防中的分层策略二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择二、依据危险分层：卒中二级预防药物选择控制危险因素控制危险因素血压管理血压管理血脂管理血脂管理血糖管理血糖管理同型半胱氨酸同型半胱氨酸吸烟吸烟睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停抗栓药物分层选择抗栓药物分层选择抗血小板药物分层选择抗血小板药物分层选择房颤危险分层及治疗房颤危险分层及治疗三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或三、症状性大动脉粥样硬化性缺血性脑卒中或TIATIA的非药物治疗的非药物治疗血脂管理血脂管理何时启动何时启动他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗目标人群目标人群LDL-C目标值目标值和降脂幅度和降脂幅度如何选择如何
25、选择他汀类药物他汀类药物2013 AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南急性缺血性卒中早期管理指南推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗推荐他汀用于缺血性卒中急性期治疗缺缺血血性性卒卒中中发发病病时时已已服服用用他他汀汀治治疗疗的的患患者者，在在急急性性期期继继续续他他汀汀治治疗疗是是合合理理的的(IIa类类推推荐，荐，B级证据级证据)(新推荐新推荐)Among patients already taking statins at the time of onset of ischemic stroke,continuation of statin therapy during the acute
26、 period is reasonable(Class IIa;Level of Evidence B).(New recommendation)Stroke.published online January 31,2013SPARCL神经功能亚组神经功能亚组SPARCL研究中576例再发卒中，再发卒中90天严重程度使用NIHSS、BI、mRS进行评估Goldstein LB,et al.Stroke.2009;40:3526-3531mRS4或5-重度；mRS2或3-中度；mRS0或1-轻度MRS评估的功能预后P0.001P0.001P0.001P0.001P0.001阿托伐他汀vs安慰剂无
27、事件率更高不良神经功能预后和死亡率更低急性缺血性卒中患者应用他汀治疗急性缺血性卒中患者应用他汀治疗显著改善患者功能预后显著改善患者功能预后预治疗组：89例急性缺血性卒中发作前接受他汀治疗的患者随机分为两组，一组在卒中发作时立即给予阿托伐他汀20mg/d，一组在卒中发作后3天内停用他汀主要终点：评估卒中后90天的死亡和功能残疾（使用mRS量表）次要终点：神经功能缺损(Earlyneurologicdeterioration,END)及第47天梗死灶体积Blanco M,Nombela F,Castellanos M,Rodriguez-Y狁ez M,Garca-Gil M,Leira R,Liz
28、asoain I,Serena J,Vivancos J,Moro MA,Dvalos A,Castillo J.Statin treatment withdrawal in ischemic stroke:a controlled randomized study.Neurology.2007;69:904910.215例IS患者（卒中发作24Hr内入院治疗）研究设计：研究设计：入院立即启动立普妥20mg/dN=43入院后3天内停用他汀N=46随机分组对照组N=126入院前未使用他汀的患者预治疗组N=89入院前使用他汀的患者急性缺血性卒中患者应用他汀治疗急性缺血性卒中患者应用他汀治疗显著改善
29、患者功能预后显著改善患者功能预后主要主要终点：点：卒中急性期立即启卒中急性期立即启动立普妥立普妥20mg/d治治疗，显著改善患者神著改善患者神经功能功能评分分(mRS评分分2的患者百分比的患者百分比P=0.043Blanco M,Nombela F,Castellanos M,Rodriguez-Y狁ez M,Garca-Gil M,Leira R,Lizasoain I,Serena J,Vivancos J,Moro MA,Dvalos A,Castillo J.Statin treatment withdrawal in ischemic stroke:a controlled rand
30、omized study.Neurology.2007;69:904910.*mRS评分：0-完全无症状；1-有症状但无明显功能障碍；2-轻度残疾；3-中度残疾；4-中重度残疾助；5-重度残疾Adjusted OR 4.66 95%CI(1.46,14.91)急性缺血性卒中患者应用他汀治疗急性缺血性卒中患者应用他汀治疗显著改善患者功能预后显著改善患者功能预后卒中急性期立即启动阿托伐他汀卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d20mg/d治疗，治疗，显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因素：显著减小患者梗死灶体积（校正年龄等因素：阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小阿托伐他汀组患者平均梗死灶体积减小
31、37.63ml37.63ml，P0.001)P0.001)卒中后第卒中后第4-74-7天梗死灶体积（天梗死灶体积（mlml）梗死灶体积梗死灶体积中位数中位数74ml74ml梗死灶体积梗死灶体积中位数中位数26ml26mlP=0.002P=0.00220020015015010010050500 0250250卒中早期神经功能缺损发生率卒中早期神经功能缺损发生率P0.001P0.001OR8.67OR8.6795%CI(3.05,95%CI(3.05,24.63)24.63)次要终点：次要终点：卒中急性期立即启动阿托伐他汀卒中急性期立即启动阿托伐他汀20mg/d20mg/d治治疗，显著降低卒中患
32、者早期神经功能缺损疗，显著降低卒中患者早期神经功能缺损（ENDEND）发生率）发生率(停用他汀组停用他汀组ENDEND发生率增加发生率增加8.678.67倍倍)对照组对照组(未使用他汀未使用他汀)N=126N=126停用他汀组停用他汀组N=46N=46阿托伐他汀组阿托伐他汀组N=43N=43BlancoM,etal.Neurology.2007;69:904910.BlancoM,etal.Neurology.2007;69:904910.组间差异：组间差异：P0.001P0.001组间差异：组间差异：P0.001P0.001无论入院前是否使用他汀无论入院前是否使用他汀越早启动他汀治疗预后越好
33、越早启动他汀治疗预后越好FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154.FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154.此回此回此回此回顾顾性性性性队队列研究列研究列研究列研究纳纳入入入入12,68912,689例在北加州例在北加州例在北加州例在北加州凯凯撒医撒医撒医撒医疗疗中心中心中心中心1717家医院接受治家医院接受治家医院接受治家医院接受治疗疗的缺血性卒中患者，探的缺血性卒中患者，探的缺血性卒中患者，探的缺血性卒中患者，探讨讨缺血性卒中住院前缺血性卒中住院前缺血性卒中住院前缺血性卒中住院前/期期期期间间使用他汀与卒中后患者使用他汀与卒中后患
34、者使用他汀与卒中后患者使用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性生存率是否具有相关性生存率是否具有相关性生存率是否具有相关性主要主要主要主要结结果：果：果：果：论论入院前是否使用他汀，入院后越早启入院前是否使用他汀，入院后越早启入院前是否使用他汀，入院后越早启入院前是否使用他汀，入院后越早启动动他汀治他汀治他汀治他汀治疗预疗预后越好后越好后越好后越好1.00.90.80.70.60.5卒中后他汀使用者与未使用者比卒中后他汀使用者与未使用者比 -1年生存率提高年生存率提高45%住院时开始使用他汀类药物治疗的卒中患者与持续未使用者相比，住院时开始使用他汀类药物治疗的卒中患者与持续未使用者相比，住院时
35、开始使用他汀类药物治疗的卒中患者与持续未使用者相比，住院时开始使用他汀类药物治疗的卒中患者与持续未使用者相比，1 1 1 1年内的死亡风险相对降低年内的死亡风险相对降低年内的死亡风险相对降低年内的死亡风险相对降低45%45%45%45%生存比例生存比例生存比例生存比例090180 270360卒中后天数卒中后天数卒中后天数卒中后天数处于危险人数处于危险人数处于危险人数处于危险人数+他汀他汀30132562241423252234-他汀他汀59114413407938453651Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154Flint AC,et al.Stroke.
36、2012;43:147-154使用他汀使用他汀使用他汀使用他汀未使用他汀未使用他汀未使用他汀未使用他汀P 0.001P 0.0014545%他汀预治疗者卒中发作后停药他汀预治疗者卒中发作后停药 -死亡风险增加死亡风险增加2.5倍倍他汀预治疗者，卒中后（住院时）停用他汀，死亡风险增加他汀预治疗者，卒中后（住院时）停用他汀，死亡风险增加他汀预治疗者，卒中后（住院时）停用他汀，死亡风险增加他汀预治疗者，卒中后（住院时）停用他汀，死亡风险增加2.52.5倍倍倍倍生存比例生存比例生存比例生存比例1.00.90.80.70.60.5090180 270360卒中后天数卒中后天数卒中后天数卒中后天数处于危险
37、人数处于危险人数处于危险人数处于危险人数+他汀他汀 32802773263425172418-他汀他汀59114413407938453651停药停药461277258241232Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154Flint AC,et al.Stroke.2012;43:147-154死亡死亡死亡死亡风险风险风险风险增加增加增加增加2.52.52.52.5倍倍倍倍使用他汀使用他汀使用他汀使用他汀未使用他汀未使用他汀未使用他汀未使用他汀停药组停药组停药组停药组P 0.001P 0.001主要主要主要主要结结果：果：果：果：住院前或在住院前住院前或在住院前
38、住院前或在住院前住院前或在住院前/期期期期间间服用服用服用服用 60 mg/d60 mg/d他汀他汀他汀他汀类药类药物的患者，其死亡率相物的患者，其死亡率相物的患者，其死亡率相物的患者，其死亡率相对对于服用于服用于服用于服用60 mg/d60 mg/d者者者者显显著降低著降低著降低著降低090 180 270 3601.00.90.80.70.60.5生存比例生存比例入院前使用他汀入院前使用他汀090 180 270 360卒中后天数卒中后天数1.00.90.80.70.60.5生存比例生存比例入院前或院内使用他汀入院前或院内使用他汀卒中后天数卒中后天数未使用他汀未使用他汀60mg/d60mg
39、/d60mg/d60mg/dP0.001P0.001P0.001P0.001未使用他汀未使用他汀60mg/d60mg/d60mg/d60mg/d大剂量他汀较小剂量：死亡率显著降低大剂量他汀较小剂量：死亡率显著降低FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154.FlintAC,etal.Stroke.2012;43:147-154.2013 AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南缺血性卒中早期管理指南提出他汀的神经保护作用机制提出他汀的神经保护作用机制指南明确提出他汀在缺血性卒中急性期的神经保护作用机制他汀除了降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）的作用外，还表现出（卒中）急
40、性期神经保护作用，这包括内皮保护、改善脑血流和抗炎症作用Stroke.published online January 31,2013血脂管理血脂管理何时启动何时启动他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗目标人群目标人群LDL-C目标值目标值和降脂幅度和降脂幅度如何选择如何选择他汀类药物他汀类药物对于缺血性卒中和对于缺血性卒中和TIA患者，如果患者，如果伴有动脉粥样硬化的证据、伴有动脉粥样硬化的证据、LDL100mg/dl、并且无冠心病证并且无冠心病证据，推荐强化降脂效应的他汀治疗，据，推荐强化降脂效应的他汀治疗，以减少卒中和心血管事件的风险以减少卒中和心血管事件的风险CHD(I,B)对于无冠心病的
41、动脉粥样硬化性缺对于无冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中血性卒中/TIA患者，患者，LDL50或或者者LDL80mg/dl，应，应将将LDL-C降至降至80mg/dl 以下或使以下或使LDL-C下降幅度下降幅度40%(I,A)血脂管理血脂管理积极降胆固醇预防卒中再发积极降胆固醇预防卒中再发SPARCL及其亚组分析及其亚组分析全球200多个中心6个月内发生过卒中/TIA（除外心源性）无CHD史LDL-C100mg/dl且190mg/dl阿托伐他汀80 mg/天安慰剂540个主要终点事件平均随访5年入选患者（n=4732）SPARCL研究研究双盲阶段主要终点：致死或非致死卒中主要终点：致死或非致死卒
42、中次要终点：卒中次要终点：卒中/TIA，主要冠脉事件，主要冠脉事件TheSPARCLInvestigators.CerebrovascDis.2003;16:389-395首次专门针对有卒中首次专门针对有卒中/TIA，但无冠心病人群评估他汀疗效，但无冠心病人群评估他汀疗效SPARCL研究研究AmarencoP,etal.NEnglJMed.2006;355:549-559.卒中卒中卒中卒中/TIA主要冠脉事件主要冠脉事件16%P=0.0323%P0.00135%P=0.003阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低阿托伐他汀使卒中患者心脑血管事件风险显著降低Goldsteinetal.Ne
43、urology.2007;Dec12epubSPARCL卒中亚型分析卒中亚型分析所有卒中所有卒中/TIA患者患者大血管大血管亚组TIA亚组小血管小血管亚组 不明不明 原因原因组1630292523HR:0.70(0.49,1.02)HR:0.81(0.57,1.17)HR:0.75(0.64,1.12)HR:0.77(0.61,1.24)各卒中亚型卒中再发风险各卒中亚型卒中再发风险一致性降低一致性降低20082008和和2011ESC/EAS2011ESC/EAS指南强调指南强调2008ESC卒中/TIA防治指南2011ESC/EAS血脂指南非心源性缺血性卒中均推荐使用他汀Cerebrovas
44、cDis2008;25:457507EuropeanHeartJournal(2011)32,17691818I,A2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述指南：各危险人群的描述EuropeanHeartJournal2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述极高危极高危CVD：通：通过侵入或非侵入性侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷荷试验、超声、超声发现颈动脉斑脉斑块）诊断的断的CVD、陈旧性心梗、旧性心梗、ACS、冠、冠脉血运重建（脉血运重建（PCI或或CABG）、其他）、其他动脉血运重建手脉血运重建手术、缺血性
45、卒中、外、缺血性卒中、外周周动脉疾病（脉疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官合并靶器官损害害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重度中重度CKD(GFR10%高危高危 单项危危险因素因素显著升高著升高(如血脂异常和重度高血如血脂异常和重度高血压)5%SCORE评分分10%中危中危 1%SCORE评分分5%低危低危 SCORE评分分2121岁患者，岁患者，无心衰（无心衰（NYHAII-IVNYHAII-IV级），不伴终末期肾病（透析）级），不伴终末期肾病（透析）评估评估ASCVDASCVD风险风险检测检测LDL-cLDL-c基线水平基线水平临床确诊的临床确诊的ASCVDASCVD患者患者 原
46、发性原发性LDLLDL C C升高升高190190mg/dLmg/dL患者患者糖尿病无糖尿病无ASCVDASCVD，年龄，年龄40-7540-75岁之间，岁之间，LDLLDL C70C70-189mg/dL-189mg/dL之间者之间者无无ASCVDASCVD或糖尿病，年或糖尿病，年龄龄40-7540-75岁之间，岁之间，LDLLDL CC70-189mg/dL70-189mg/dL之间，之间，1010年年ASCVDASCVD风险风险7.5%7.5%者者 高强度他汀治疗高强度他汀治疗评估评估ASCVD10ASCVD10年风年风险险评估评估ASCVD10ASCVD10年风年风险险高强度他汀治疗高
47、强度他汀治疗ASCVD10ASCVD10年风险年风险7.5%7.5%则应用则应用中等强中等强度他汀治疗度他汀治疗ASCVD10ASCVD10年风险年风险7.5%7.5%则应用则应用高强度他高强度他汀治疗汀治疗ASCVD10ASCVD10年风险年风险7.5%7.5%则应用则应用中等中等-高强高强度他汀治疗度他汀治疗Keaney JF,et al.,New England Journal of Medicine,Nov.2013.DOI:10.1056/NEJMms1314569Keaney JF,et al.,New England Journal of Medicine,Nov.2013.DO
48、I:10.1056/NEJMms1314569新英格兰医学杂志：新英格兰医学杂志：20132013胆固醇指南临床实用解读胆固醇指南临床实用解读他汀对房颤一级和二级预防的影响他汀对房颤一级和二级预防的影响入选入选20项随机对照研究，共项随机对照研究，共32,311名房颤一级或二级预防名房颤一级或二级预防患者，其中患者，其中16,203名接受他汀治疗，名接受他汀治疗，16,108名接受安慰剂名接受安慰剂或活性对照药物治疗或活性对照药物治疗入选各他汀研究数量：入选各他汀研究数量：阿托伐他汀：阿托伐他汀：11项；普伐他汀：项；普伐他汀：5项；瑞舒伐他汀：项；瑞舒伐他汀：3项；项；辛伐他汀：辛伐他汀：1
49、项项Pharmacotherapy2011;31(11):10511062他汀治疗降低房颤发生风险他汀治疗降低房颤发生风险41%Pharmacotherapy2011;31(11):10511062阿托伐他汀降低房颤风险作用更显著阿托伐他汀降低房颤风险作用更显著57%Pharmacotherapy2011;31(11):10511062阿托伐他汀阿托伐他汀10-40mg10-40mg降低房颤作用最显著降低房颤作用最显著71%血脂管理血脂管理何时启动何时启动他汀治疗他汀治疗他汀治疗他汀治疗目标人群目标人群LDL-C目标值目标值和降脂幅度和降脂幅度如何选择如何选择他汀类药物他汀类药物SPARCL-
50、LDL亚组亚组-LDL-C降幅降幅50%进一步降低卒中风险进一步降低卒中风险卒中卒中 HR(95%CI)*P值全部卒中全部卒中 LDL-C没有没有变化化*(作作为参考参考值)下降幅度下降幅度 50%下降幅度下降幅度 50%1.000.89(0.73,1.08)0.69(0.55,0.87)0.220.002缺血性卒中缺血性卒中 LDL-C没没变化化*(作作为参考参考值)降低幅度降低幅度 50%降低幅度降低幅度 50%1.000.90(0.73,1.12)0.67(0.52,0.86)0.340.002*自基线变化百分比*对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化基于55045