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1、会计学1缺血性卒中的规范化诊治缺血性卒中的规范化诊治(zhnzh)第一页，共103页。22007年年脑卒中发生率以每年脑卒中发生率以每年8.7%8.7%的速度的速度(sd)(sd)增加增加亚太亚太NO12020年年脑卒中脑卒中280280万万脑卒中达脑卒中达370370万万8.7%/8.7%/年年2008国际“卒中”杂志上发表(fbio)的中国-MONICA调查结果 高发病率高致残率高复发率、高致死率脑卒中第1页/共103页第二页，共103页。SOURCE:CDC/NCHS,National Vital Statistics System.ChartbookHealth,United Stat
2、es,2008中美心脑血管疾病流行病学中美心脑血管疾病流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)差异差异Stroke1950196019701980199020002005Year10,00010010Mortality(1/100,000(logscale)CHD19851990199520002005Year1501000Mortality(1/100000)50USALisheng Liu,Cardiovascular diseases in China,Biochem.Cell Biol.85:157163(2007)StrokeCHD13854211.147Chin
3、a21113854第2页/共103页第三页，共103页。脑卒中筛查与防治工程的启动脑卒中筛查与防治工程的启动脑卒中筛查与防治工程的启动脑卒中筛查与防治工程的启动 2009 2009 2009 2009年年年年6 6 6 6月月月月-脑卒中筛查与防治工程脑卒中筛查与防治工程脑卒中筛查与防治工程脑卒中筛查与防治工程 启动启动启动启动 7 7 7 7个司局相关领导出席启动会个司局相关领导出席启动会个司局相关领导出席启动会个司局相关领导出席启动会 29 29 29 29个省、市、自治区卫生厅局、个省、市、自治区卫生厅局、个省、市、自治区卫生厅局、个省、市、自治区卫生厅局、保健局、保健局、保健局、保健局
4、、健康教育所的领导健康教育所的领导健康教育所的领导健康教育所的领导 全国部分省市三甲医院领导及全国部分省市三甲医院领导及全国部分省市三甲医院领导及全国部分省市三甲医院领导及 专家等专家等专家等专家等270270270270余人参加余人参加余人参加余人参加脑卒中筛查与防治是我国一项重脑卒中筛查与防治是我国一项重脑卒中筛查与防治是我国一项重脑卒中筛查与防治是我国一项重 大国民健康干预大国民健康干预大国民健康干预大国民健康干预(gny)(gny)(gny)(gny)工程工程工程工程国家卫生部历来重视和支持国家卫生部历来重视和支持国家卫生部历来重视和支持国家卫生部历来重视和支持 脑卒中防治工作脑卒中防
5、治工作脑卒中防治工作脑卒中防治工作（一）卫生部脑卒中筛查与防控工程（一）卫生部脑卒中筛查与防控工程（一）卫生部脑卒中筛查与防控工程（一）卫生部脑卒中筛查与防控工程(gngchng)(gngchng)概况概况概况概况第3页/共103页第四页，共103页。2010 2010 2010 2010年年年年8 8 8 8月月月月“卫卫卫卫生生生生部部部部脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中筛筛筛筛查查查查与与与与防防防防治治治治工工工工程程程程(gngchng)(gngchng)(gngchng)(gngchng)委员会委员会委员会委员会”成立成立成立成立 工程工程工程工程(gngchng)(gngchng)(gn
6、gchng)(gngchng)委员会的成立委员会的成立委员会的成立委员会的成立 符合卫生部慢病防控的战略要求符合卫生部慢病防控的战略要求符合卫生部慢病防控的战略要求符合卫生部慢病防控的战略要求 体现卫生部推进脑卒中筛查与体现卫生部推进脑卒中筛查与体现卫生部推进脑卒中筛查与体现卫生部推进脑卒中筛查与 防防防防治治治治工工工工程程程程(gngchng)(gngchng)(gngchng)(gngchng)的的的的信信信信心心心心和和和和决心决心决心决心 卫生部脑卒中筛查与防治卫生部脑卒中筛查与防治(fngzh)工程委员会成立工程委员会成立第4页/共103页第五页，共103页。陈竺部长指出：如果不采
7、取有效的干预措陈竺部长指出：如果不采取有效的干预措施，中国慢病可能在今后三十年内出现施，中国慢病可能在今后三十年内出现“井喷井喷”陈部长建议：工程投入产出效果明显、很快见陈部长建议：工程投入产出效果明显、很快见效的项目。效的项目。在在“2020“2020健康中国健康中国”战略规划、第二期医战略规划、第二期医改，考虑将改，考虑将“脑卒中筛查与防治脑卒中筛查与防治”列入列入重大专项重大专项陈部长指出：如果卫生部门再不重视心脑血管陈部长指出：如果卫生部门再不重视心脑血管病的防治工作，将会犯历史性的错误！病的防治工作，将会犯历史性的错误！陈部长呼吁：全国有关的医务人员能树立脑卒陈部长呼吁：全国有关的医
8、务人员能树立脑卒中筛查、防治的新理念，积极学习脑卒中筛查、防治的新理念，积极学习脑卒中筛查和干预技术，并利用一切中筛查和干预技术，并利用一切(yqi)(yqi)机会向患者宣传有关防控知识。机会向患者宣传有关防控知识。（三）卫生部高度重视（三）卫生部高度重视第5页/共103页第六页，共103页。提出了脑卒中防治策略及提出了脑卒中防治策略及提出了脑卒中防治策略及提出了脑卒中防治策略及防治体系的建立构想：防治体系的建立构想：防治体系的建立构想：防治体系的建立构想：高危筛查目标干预高危筛查目标干预高危筛查目标干预高危筛查目标干预(gny)(gny)(gny)(gny)尽快降低我国脑卒中尽快降低我国脑卒
9、中尽快降低我国脑卒中尽快降低我国脑卒中发病、死亡和伤残之策发病、死亡和伤残之策发病、死亡和伤残之策发病、死亡和伤残之策 近近近近20202020年来，我国慢性年来，我国慢性年来，我国慢性年来，我国慢性病的发病率有着持续增高的病的发病率有着持续增高的病的发病率有着持续增高的病的发病率有着持续增高的趋势，特别是心脑血管疾趋势，特别是心脑血管疾趋势，特别是心脑血管疾趋势，特别是心脑血管疾病，已经成为威胁人民群众病，已经成为威胁人民群众病，已经成为威胁人民群众病，已经成为威胁人民群众健健健健康康康康的的的的重重重重要要要要危危危危险险险险因因因因素素素素，“脑脑脑脑卒卒卒卒中中中中筛筛筛筛查查查查与与
10、与与防防防防治治治治工工工工程程程程”是是是是一一一一件件件件利利利利国利民的大事。国利民的大事。国利民的大事。国利民的大事。全国人大全国人大(qun u rn d)常委、卫生部原副部长、中国工程院王陇德院士常委、卫生部原副部长、中国工程院王陇德院士第6页/共103页第七页，共103页。中国中国(zhn u)卒中日卒中日2007年 主题(zht)：能防可治2008年 主题(zht)：早防早治第7页/共103页第八页，共103页。世界世界(shji)卒中日卒中日 10.292008年主题：小卒年主题：小卒(xioz)中大问中大问题题2009年主题：卒中我能做什么年主题：卒中我能做什么2010年主
11、题年主题:One in six第8页/共103页第九页，共103页。许予明教授许予明教授(jioshu)简简介介郑州大学第一附属医院神经郑州大学第一附属医院神经郑州大学第一附属医院神经郑州大学第一附属医院神经(shnjng)(shnjng)内科内科内科内科 主任主任主任主任中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会 常委常委常委常委中华医学会神经中华医学会神经中华医学会神经中华医学会神经(shnjng)(shnjng)病学分会病学分会病学分会病学分会 委员委员委员委员中华医学会神经中华
12、医学会神经中华医学会神经中华医学会神经(shnjng)(shnjng)病学分会脑血管病学组病学分会脑血管病学组病学分会脑血管病学组病学分会脑血管病学组 委委委委员兼秘书员兼秘书员兼秘书员兼秘书 卫生部脑卒中筛查与防控专家委员会卫生部脑卒中筛查与防控专家委员会卫生部脑卒中筛查与防控专家委员会卫生部脑卒中筛查与防控专家委员会 专家委员专家委员专家委员专家委员河南预防医学会卒中预防与控制专业委员会河南预防医学会卒中预防与控制专业委员会河南预防医学会卒中预防与控制专业委员会河南预防医学会卒中预防与控制专业委员会 主委主委主委主委河南省神经河南省神经河南省神经河南省神经(shnjng)(shnjng)免
13、疫专业委员会免疫专业委员会免疫专业委员会免疫专业委员会 主任委员主任委员主任委员主任委员河南省医学会神经河南省医学会神经河南省医学会神经河南省医学会神经(shnjng)(shnjng)病学分会病学分会病学分会病学分会 副主委副主委副主委副主委第9页/共103页第十页，共103页。缺血性卒中概述缺血性卒中概述缺血性卒中概述缺血性卒中概述(i sh)i sh)n n缺血性脑卒中指因脑部血液循环缺血性脑卒中指因脑部血液循环缺血性脑卒中指因脑部血液循环缺血性脑卒中指因脑部血液循环(xu y(xu y xn hun)xn hun)障碍，缺血、缺氧所致局部脑组障碍，缺血、缺氧所致局部脑组障碍，缺血、缺氧所
14、致局部脑组障碍，缺血、缺氧所致局部脑组织坏死或软化引起的神经功能障碍。织坏死或软化引起的神经功能障碍。织坏死或软化引起的神经功能障碍。织坏死或软化引起的神经功能障碍。n n血管壁病变、血液成分和血液动力学改变血管壁病变、血液成分和血液动力学改变血管壁病变、血液成分和血液动力学改变血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。是引起脑梗死的主要原因。是引起脑梗死的主要原因。是引起脑梗死的主要原因。n n发病率为发病率为发病率为发病率为110/10110/10万人口，约占全部脑卒中万人口，约占全部脑卒中万人口，约占全部脑卒中万人口，约占全部脑卒中的的的的60%60%80%80%。第1
15、0页/共103页第十一页，共103页。缺血缺血性卒性卒中的中的诊治诊治(zhn(zhnzh)zh)急需急需规范规范化！化！中国急性期缺血中国急性期缺血性脑卒中诊治指南性脑卒中诊治指南20102010 中国缺血性脑卒中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血中和短暂性脑缺血发作发作(fzu)(fzu)二级二级预防指南预防指南20102010第11页/共103页第十二页，共103页。指南指南(zhnn)(zhnn)制定方法制定方法n n基于一致性意见基于一致性意见基于一致性意见基于一致性意见(y jin)(y jin)(y jin)(y jin)的临床实的临床实的临床实的临床实践指南践指南践指南践指南 n n
16、 （consensus clinical practice consensus clinical practice consensus clinical practice consensus clinical practice guidelinesguidelinesguidelinesguidelines）n n循证临床实践指南循证临床实践指南循证临床实践指南循证临床实践指南 n n (Evidence-based clinical (Evidence-based clinical (Evidence-based clinical (Evidence-based clinical pract
17、ice guidelines)practice guidelines)practice guidelines)practice guidelines)第12页/共103页第十三页，共103页。循证医学的核心循证医学的核心(hxn)观点观点 根据当前最好的证据根据当前最好的证据(zhngj)做临床决策做临床决策第13页/共103页第十四页，共103页。指南指南(zhnn)之我见之我见n n源于实践源于实践源于实践源于实践(shjin)(shjin)，用于实践，用于实践，用于实践，用于实践(shjin)(shjin)n n不是法律，规范指引不是法律，规范指引不是法律，规范指引不是法律，规范指引n
18、n体现我们的专业化体现我们的专业化体现我们的专业化体现我们的专业化n n减少纠纷的保护伞减少纠纷的保护伞减少纠纷的保护伞减少纠纷的保护伞第14页/共103页第十五页，共103页。明确明确(mngqu)必要性、目的性及其适用范围必要性、目的性及其适用范围成立专门成立专门(zhunmn)小组小组全面全面(qunmin)收集、综合分析或系统评价收集、综合分析或系统评价根据证据的级别，提出推荐意见根据证据的级别，提出推荐意见评审评审 试用试用 修改修改 完成完成循循证证指指南南的的制制定定流流程程第15页/共103页第十六页，共103页。2023/2/812/14/2008第16页/共103页第十七页
19、，共103页。2023/2/812/14/2008第17页/共103页第十八页，共103页。确定确定(qudng)指南的质量指南的质量 n n全面分析评价了当前最佳证据全面分析评价了当前最佳证据n n应对应对(yngdu)每一条推荐意见每一条推荐意见标记基于何级别证据标记基于何级别证据n n n n David Sackett（循证医学之父）（循证医学之父）第18页/共103页第十九页，共103页。循证决策循证决策(juc)的依据的依据n n证据的级别证据的级别n n推荐推荐(tujin)的强度的强度第19页/共103页第二十页，共103页。治疗治疗治疗治疗(zhlio)(zhlio)措施的证
20、据水平措施的证据水平措施的证据水平措施的证据水平A级级多个随机对照试验的多个随机对照试验的Meta-分析或系统评价；多个随机对照试分析或系统评价；多个随机对照试验或验或1个样本量足够的随机对照试验（高质量）个样本量足够的随机对照试验（高质量）B级级至少至少1个较高质量的随机对照试验（较高质量）个较高质量的随机对照试验（较高质量）C级级未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究未随机分组但设计良好的对照试验；或设计良好的队列研究或病例对照研究或病例对照研究D级级无同期对照的系列病例分析和专家意见无同期对照的系列病例分析和专家意见第20页/共103页第二十一页，共103页。诊断措施诊断措
21、施诊断措施诊断措施(cush)(cush)的证据水平的证据水平的证据水平的证据水平A A级级多个或多个或1个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的个样本量足够的采用了金标准、盲法评价的前瞻性队列研究（高质量）前瞻性队列研究（高质量）B B级级至少至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）照研究，采用了金标准和盲法评价（较高质量）C C级级回顾性、非盲法评价的对照研究回顾性、非盲法评价的对照研究D D级级无对照的系列病例分析和专家意见无对照的系列病例分析和专家意见第21页/共103页第二十二页，共103页。推荐推
22、荐推荐推荐(tujin)(tujin)强度强度强度强度I I级级基于基于A A级证据或专家高度一致的共识级证据或专家高度一致的共识 (如：不能做随机对照试验的情况如：不能做随机对照试验的情况)IIII级级基于基于B B级证据和专家共识级证据和专家共识IIIIII级级基于基于C C级证据和专家共识级证据和专家共识IVIV级级基于基于D D级证据和专家共识级证据和专家共识第22页/共103页第二十三页，共103页。指南的使用指南的使用(shyng)方法方法uu根据推荐意见根据推荐意见根据推荐意见根据推荐意见(y jin)(y jin)(y jin)(y jin)强度强度强度强度 考虑临床应用的确定
23、考虑临床应用的确定考虑临床应用的确定考虑临床应用的确定性。性。性。性。uu一种疗法如果是一种疗法如果是一种疗法如果是一种疗法如果是I I I I级推荐，则多数患者只要无禁忌级推荐，则多数患者只要无禁忌级推荐，则多数患者只要无禁忌级推荐，则多数患者只要无禁忌证就可以使用；证就可以使用；证就可以使用；证就可以使用；uu如为如为如为如为IIIIIIII级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据级推荐可以选择性地使用，但应注意其证据并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不并不充分，存
24、在不确定性，在理由充分时可用或不并不充分，存在不确定性，在理由充分时可用或不用，应随时注意新证据的发表；用，应随时注意新证据的发表；用，应随时注意新证据的发表；用，应随时注意新证据的发表；uu如为如为如为如为IIIIIIIIIIII或或或或IVIVIVIV级推荐则提示证据更加缺乏，具有更级推荐则提示证据更加缺乏，具有更级推荐则提示证据更加缺乏，具有更级推荐则提示证据更加缺乏，具有更大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，大的不确定性，临床可以使用，但医生更加灵活，只要理由充分则可选择用或不用；只要理由充
25、分则可选择用或不用；只要理由充分则可选择用或不用；只要理由充分则可选择用或不用；uu但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指但总的原则是：如果没有充分理由，就应该遵循指南的意见南的意见南的意见南的意见(y jin)(y jin)(y jin)(y jin)。第23页/共103页第二十四页，共103页。临床实践临床实践循证决循证决策策(juc)医生，背景，经验医生，背景，经验 证据，指南原则证据，指南原则 患者意愿，病情患者意愿，病情 第24页/共103页第二十五页，共103页。结合实践解读结合实践解读(
26、ji d)指南指南院前处理急诊室诊断与处理急性期诊断与治疗病例(b n g l )分析第25页/共103页第二十六页，共103页。病例病例(bngl)(bngl)分析：分析：11:3011:30，04/08/201104/08/2011n n杨某某，女，杨某某，女，杨某某，女，杨某某，女，7070岁，既往无高血压及糖尿病病史。岁，既往无高血压及糖尿病病史。岁，既往无高血压及糖尿病病史。岁，既往无高血压及糖尿病病史。n n5 5小时前出现头晕，恶心，小时前出现头晕，恶心，小时前出现头晕，恶心，小时前出现头晕，恶心，1 1小时前出现右侧肢体无力小时前出现右侧肢体无力小时前出现右侧肢体无力小时前出现
27、右侧肢体无力(wl)(wl)伴麻木，右侧视物不清。伴麻木，右侧视物不清。伴麻木，右侧视物不清。伴麻木，右侧视物不清。n n查体：查体：查体：查体：n n 血压血压血压血压190/120mmHg,190/120mmHg,脉搏脉搏脉搏脉搏85,85,呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率1616次次次次/分分分分,体温体温体温体温37.237.2n n 一般体检未见异常一般体检未见异常一般体检未见异常一般体检未见异常.n n 嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力嗜睡，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力3+3+级，右侧侧肢级，右侧侧肢级，右侧侧肢
28、级，右侧侧肢体痛觉过敏。体痛觉过敏。体痛觉过敏。体痛觉过敏。n n 是脑卒中吗是脑卒中吗是脑卒中吗是脑卒中吗?4第26页/共103页第二十七页，共103页。卒中的早期卒中的早期卒中的早期卒中的早期(z(z oq)oq)识别识别识别识别 站立不稳？站立不稳？站立不稳？站立不稳？言语不利？言语不利？言语不利？言语不利？偏侧肢体无力麻木？偏侧肢体无力麻木？偏侧肢体无力麻木？偏侧肢体无力麻木？全部或部分视力丧失全部或部分视力丧失全部或部分视力丧失全部或部分视力丧失(sngsh)(sngsh)？严重头痛？严重头痛？严重头痛？严重头痛？第27页/共103页第二十八页，共103页。早期识别早期识别(shbi
29、)（续）（续）最常见症状最常见症状剧烈剧烈(jli)头头疼疼一侧肢体一侧肢体(zht)麻木麻木和和/或无力或无力 眩晕眩晕第28页/共103页第二十九页，共103页。院前脑卒中的识别院前脑卒中的识别(shbi)卒中！卒中！卒中！卒中！右侧肢体无力，麻木；右侧肢体无力，麻木；双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心双眼右侧同向性偏盲；头晕、恶心站立不稳；站立不稳；中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第29页/共103页第三十页，共103页。对于对于(duy)杨女士杨女士第一步，我们该做什么？第一步，我们该做什么？第30页/共103页第三十一页，共103页。现场现场(xinch
30、ng)处理及处理及运送运送处理气道、呼吸和循环处理气道、呼吸和循环(xnhun)问题问题心脏心脏(xnzng)观察观察建立静脉通道建立静脉通道吸氧吸氧评估有无低血糖评估有无低血糖急救处理急救处理中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第31页/共103页第三十二页，共103页。现场现场(xinchng)处理及运送处理及运送应避免应避免(bmin)应获取应获取(huq)症状开始时间近期患病史；症状开始时间近期患病史；既往病史；近期用药史既往病史；近期用药史应尽快应尽快非低血糖患者输含糖液体非低血糖患者输含糖液体过度降低血压过度降低血压大量静脉输液大量静脉输液将患者送至附近有条件的医院将
31、患者送至附近有条件的医院(能能24 h进行急诊进行急诊CT检查检查)中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第32页/共103页第三十三页，共103页。推荐推荐(tujin)意见意见 对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要对突然出现上述症状疑似脑卒中的患者，应进行简要评估和急救处理并尽快送往评估和急救处理并尽快送往评估和急救处理并尽快送往评估和急救处理并尽快送往(sn(sn w w n n)就近有条件就近有条件就近有条件就近有条件的医院的医院的医院的医院(级推荐级推荐级推荐级推荐)中华
32、(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第33页/共103页第三十四页，共103页。1111：4040，04/08/201104/08/2011 杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急杨女士当时正在神经科门诊就诊，因而被神经科医师急诊收入诊收入诊收入诊收入(shur)(shur)院院院院 初步确定患者为卒中初步确定患者为卒中初步确定患者为卒中初步确定患者为卒中.下一步？下一步？下一步？下一步？第34页/共103页第三十五页，共103页。病史病史(bn sh)体检体检
33、诊断诊断(zhndun)和评估和评估 处理处理(chl)病史采集病史采集体格检查体格检查尽快进行尽快进行是否为脑卒中是否为脑卒中?是缺血性还是出是缺血性还是出血性脑卒中血性脑卒中?是否适合溶栓是否适合溶栓治疗治疗?密切监护基本密切监护基本生命功能生命功能 需紧急处理的需紧急处理的情况情况 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第35页/共103页第三十六页，共103页。推荐推荐(tujin)意见意见按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者(hunzh)(hunzh)进行进行进行进行快速诊断，尽可能在到达
34、急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min60min内完成脑内完成脑内完成脑内完成脑CTCT等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定等评估并做出治疗决定(级推荐级推荐级推荐级推荐)中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152中华神经科杂志，2010，43（2）146-152第36页/共103页第三十七页，共103页。1212：1010，04/08/201104/08/2011 入院后紧急安排了杨女士以下入院后紧急安排了杨女士以下检查：检查：测血压测血压170/85mmHg；随机；随机(s
35、u j)血糖血糖8.3mmol/L，心电，心电图、心肌缺血标志物、电解质、图、心肌缺血标志物、电解质、肾功能及血常规、肾功能及血常规、PT、APTT检查均无异常检查均无异常 第37页/共103页第三十八页，共103页。头颅头颅(tul)CT检查：未见异常。检查：未见异常。第38页/共103页第三十九页，共103页。诊断诊断(zhndun)流程流程 是否为脑卒中？是否为脑卒中？是否为缺血性脑卒中是否为缺血性脑卒中?脑卒中严重程度脑卒中严重程度?能否进行溶栓治疗能否进行溶栓治疗?病因分型病因分型?中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第39页/共103页第四十页，共10
36、3页。诊诊 断断 12345急性起病急性起病 局灶性神经功能缺损局灶性神经功能缺损症状和体征持续数小时以上症状和体征持续数小时以上 脑脑CT或或MRI排除脑出血和其他病变排除脑出血和其他病变 脑脑CT或或MRI有责任梗死病灶有责任梗死病灶 中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152 根据上述标准，杨女士根据上述标准，杨女士(nsh)可诊断为急可诊断为急性缺血性卒中。性缺血性卒中。第40页/共103页第四十一页，共103页。美国美国(mi u)国立卫生院脑卒中量表国立卫生院脑卒中量表(NIHSS)斯堪地那维亚脑卒中量表斯堪地那维亚脑卒中量表(SSS)评估评估(pn)病情病
37、情严重程度严重程度 杨女士杨女士(nsh)(nsh)的的NIHSSNIHSS评分为评分为1010分分第41页/共103页第四十二页，共103页。能否能否(nn fu)进行进行溶栓治疗溶栓治疗?溶栓的适应症：溶栓的适应症：溶栓的适应症：溶栓的适应症：A.A.年龄年龄年龄年龄18801880岁岁岁岁B B发病发病发病发病4 45h5h以内以内以内以内(y(y ni)(rtPA)ni)(rtPA)或或或或6h6h内内内内(尿激酶尿激酶尿激酶尿激酶)C C脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过脑功能损害的体征持续存在超过1 h1 h，且比较严重，且比较严重
38、，且比较严重，且比较严重?注：目前美国、欧洲的指南都没有规定注：目前美国、欧洲的指南都没有规定注：目前美国、欧洲的指南都没有规定注：目前美国、欧洲的指南都没有规定NIHSSNIHSS的分界值的分界值的分界值的分界值（525525？）？）？）？）Gladstone D Gladstone D分析分析分析分析NINDSNINDS数据后认为：数据后认为：数据后认为：数据后认为：NIHSSNIHSS评分小于评分小于评分小于评分小于5 5分和大于分和大于分和大于分和大于2020分都不能够获益（分都不能够获益（分都不能够获益（分都不能够获益（Neurology.2000 Neurology.2000）DD
39、脑脑脑脑CTCT已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死?影像学改变影像学改变影像学改变影像学改变 CT CT低密度范围大于低密度范围大于低密度范围大于低密度范围大于1/3 1/3 大脑半球（大脑半球（大脑半球（大脑半球（AHA guidelineAHA guideline）E E患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书患者或家属签署知情同意书中华(Zhnghu)神经科杂志，2010，43（2）146-152第42页/共103页第四十三页，共103页。溶栓治疗的禁忌症
40、：溶栓治疗的禁忌症：溶栓治疗的禁忌症：溶栓治疗的禁忌症：A A：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 3个月个月个月个月有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近有头颅外伤史；近3 3周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 2周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近周内进行过大的外科手术；近1 1周内有在不易压迫止血周内有在不易压迫止血周
41、内有在不易压迫止血周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺部位的动脉穿刺部位的动脉穿刺部位的动脉穿刺B.B.近近近近3 3个月内有脑梗死或心肌梗死个月内有脑梗死或心肌梗死个月内有脑梗死或心肌梗死个月内有脑梗死或心肌梗死(xn j(xn j nn s s)史，但不史，但不史，但不史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C C严重心、严重心、严重心、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者肝、肾功能不全或严重糖尿病患者肝、肾功能不全或严重糖尿病患者肝、肾功能不全或严重糖尿病患者DD体检发
42、现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤体检发现有活动性出血或外伤(如骨折如骨折如骨折如骨折)的证据的证据的证据的证据E.E.已口服抗凝药已口服抗凝药已口服抗凝药已口服抗凝药INR1.5INR1.5，48h48h内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗内接受过肝素治疗(APTT(APTT超超超超出正常范围出正常范围出正常范围出正常范围)F.F.血小板计数低于血小板计数低于血小板计数低于血小板计数低于100 x109100 x109L L，血糖，血糖，血糖，血糖2.7 mmolL180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压或舒张压或舒张压100mmHg10
43、0mmHgH.H.妊娠妊娠妊娠妊娠I I不合作不合作不合作不合作中华中华(Zhnghu)(Zhnghu)神经科杂志，神经科杂志，20102010，4343（2 2）146-152146-152第43页/共103页第四十四页，共103页。NINDSECASS-I、II、III评价评价rtPA静脉静脉(jngmi)溶栓疗效和安全性的经典试溶栓疗效和安全性的经典试验验rtPA剂量及用法：剂量及用法：剂量为剂量为0.9mg/kg(最大剂量最大剂量90mg)，先静脉推注先静脉推注10%(1min)，其余，其余(qy)剂量连续静滴，剂量连续静滴，60min滴完；滴完；第44页/共103页第四十五页，共10
44、3页。NINDSThe The NNationalational I Institute of nstitute of NNeurologicaleurological DDisordersisorders andand S Stroketroke标题标题:组织组织(z(z zh)zh)型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗型纤溶酶原激活剂对急性缺血性卒中的治疗 Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke Tissue Plasmnogen Activator for Acute Ischamic Stroke时间时间:1995:
45、1995年年1212月月1414日发表在新英格拉医学杂志日发表在新英格拉医学杂志意义意义:急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。急性缺血性卒中治疗的一项里程碑式的研究。研究结果强烈支持美国研究结果强烈支持美国FDAFDA批准批准rtPArtPA为的治疗急性缺血性卒中为的治疗急性缺血性卒中的唯一溶栓药物。的唯一溶栓药物。第45页/共103页第四十六页，共103页。NINDSNINDSNINDSNINDS研究研究研究研究美国美国美国美国(mi u)(mi u)(mi u)(mi u)国立神经病学与卒中研究所国立神经病学与卒中研究所国立神经病学与卒中研究所国立神经病学与卒中研究所 随机双盲、安慰剂
46、对照研究，随机双盲、安慰剂对照研究，n n624624例例 rt-PA 0.9mg/kg rt-PA 0.9mg/kg 静脉推注或静脉点滴静脉推注或静脉点滴(dind)(dind)给药给药 1/2 1/2患者治疗时间患者治疗时间9044分分504040303047%39%0获得改善的患者比率获得改善的患者比率(%)(%)爱通立爱通立(n=147)(n=147)安慰剂安慰剂(n=122)(n=122)The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.Tissue plasmin
47、ogen activator for acute ischaemic stroke.N Engl J Med 1995;333:158187.第47页/共103页第四十八页，共103页。NINDS rt-PA 研究研究(ynji):(3 个月个月)轻微轻微(qngwi)残疾或无残疾（残疾或无残疾（%）(Wald test),p160mmHg 60%160mmHgn n原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼原因包括既往高血压病、颅内高压、低氧血症、疼痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导痛或其他刺
48、激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导痛或其他刺激（如尿潴留、恶心）以及卒中本身导致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度致的应激因素，血压增高的程度与卒中的严重程度显著相关。显著相关。显著相关。显著相关。n n大部分患者血压在卒中后大部分患者血压在卒中后大部分患者血压在卒中后大部分患者血压在卒中后2424小时内自发小时内自发小时内自发小时内自发(zf)(zf)降低，降低，降低，降低，对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及
49、其他严重对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重对于神经症状、体征稳定而无颅内高压及其他严重并发症的患者，其并发症的患者，其并发症的患者，其并发症的患者，其2424小时后血压水平基本可反映其小时后血压水平基本可反映其小时后血压水平基本可反映其小时后血压水平基本可反映其病前血压水平病前血压水平病前血压水平病前血压水平第59页/共103页第六十页，共103页。卒中后的血压卒中后的血压(xuy)特点（特点（2）n n理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血理论上，控制高血压有助于减少脑梗死的出血转化，防止脑水肿形成转
50、化，防止脑水肿形成转化，防止脑水肿形成转化，防止脑水肿形成(xngchng)(xngchng)、脑血管、脑血管、脑血管、脑血管进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺进一步损伤、及卒中早期复发，但可能降低缺血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，血脑组织的灌注压，进一步加重脑缺血损伤，尤其大、中动脉存在严重狭窄时尤其大、中动脉存在严重狭窄时尤其大、中动脉存在严重狭窄时尤其大、中动脉存在严重狭窄时n n流行病学研究显示，血压水平与脑卒中预