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1、患者跌倒事件RCA分析一、RCA前准备1、小组成员：护士长、张一、李二、王五、赵六2、问题定义：2016年4月20日8:30,患者自行下床时滑落 床边，未见明显损伤，尿管与其引流管分离。3、资料收集：(1)访谈目击者：护士 XX、护士 XX、患者XX、家属XX、清洁 工XX、保安XX(2)查阅书面资料：病历、不良事件报告单、护理记录单、跌 倒评估记录、安全告知书(3)现场查看物证：跌倒警示牌、床栏、轮椅、拐杖、卫生间.4、基本情况：患者，女，84岁，因患AECOPD于2016年4月18日收入我科 治疗，神志清楚，对答切题。院外带入颈静脉置管和尿管，医嘱 一级护理，病重，精神差，床上活动无力，由
2、5个儿女轮流陪护。 2016年4月20日8:00,患者在五家属陪护的情况下自行下床上 厕所滑落床边，。时间序列表时间事件4/208:10管床护士见患者还在睡觉，家属示意等患者醒后再作 治疗。8:30护士进病房时发现患者坐在床边地上，家属不在身 边，护士立即将患者扶到床上，呼叫医生。8:35检查患者无疼痛、皮肤损伤和活动障碍，生命体征正 常。发现尿管与其引流管分离。二、找出近端原因患者跌倒鱼骨图原因分析（说明：此图和本案例没有逻辑关系，只是举例展示步骤！）以上分析显示，导致患者跌倒的主要近端原因为：1、患者当时没有家属陪护2、没有进行跌倒风险评估3、没有加用床档4、5、.6、三、确认根本原因（以近端原因1为例，其余近端原因均要逐一用5WHY法进行分析）患者当时为什么没有家属陪护WHY?家属上厕所去了家属认为暂时离开一会没有问题WHY?对患者安全风险认识不足WHY?说明：到此为止就不需要再向 下追问了，因为追问下去偏离 了解决问题的方向，得不出想 要的结果。没有人充分告知家属风险四、设计和执行改进计划PDCA改进记录表改进后效果追踪追踪结果: