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1、不良事件汇总分析本月共上报不良事件1例，其中非计划性拔管0例、跌倒事件1例、给药错 误0例、压力性损伤0例、意外事件0例、针刺伤事件0例，其他事件0例。本月1例事件中，n级事件1例、in级事件o例、w级事件o例，未发生I 级事件。事件经过详见医疗安全不良事件上报系统。科室组织护理人员对跌倒事件进行讨论分析，如下。(-)原因分析人：护士：护士宣教未及时评估细化。患者：患者及家属缺乏安全意识。料：患者无塑料拖鞋。法：围手术期护理措施落实不到位。环：家属未陪伴，未穿鞋沐浴，卫生间地面滑。法：质控不到位。根据以上内容绘制鱼骨图如下：患者无 塑料拖 鞋料沐浴无家属陪 伴卫生间空间 小，不便陪 护细节管
2、理不到 位质控不到位卫生间浴帘挡不 住水，地面潮湿护士惯性思维患者及家属缺 乏安全意识，不 穿鞋沐浴护士术前宣教未 细化为什么会出现跌倒事件？（二）整改措施1 .晨会、微信工作群及时反馈，进行讨论整改，并进行持续跟进。2 .做好患者入院评估及宣教，对跌倒评分高危患者、老年、头晕、有服药史 等患者，指导家属陪伴，做好相关预防措施如穿防滑鞋，洗澡时站防滑垫，穿拖 鞋；睡觉时拉上床栏患者，起身放下床栏。物品放在伸手可及处，地面不可潮湿, 病床及轮椅及时固定。对依存性差的患者应重点关注，加强巡视，做好交班。3 .做好围手术期指导，患者服用导泻药后如厕、沐浴等均需有家属陪伴。术 后患者下床活动“三部曲”到位，不要走太远，裤脚不可过长，且应有人陪同。4 .护士长、质控人员加强对跌倒评估风险、宣教的检查力度，使每位患者都 能知晓跌倒危险因素，并能采取防跌倒措施，避免发生跌倒事件。