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1、肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折中医诊疗方案中医诊疗方案防城港市中医医院防城港市中医医院 骨伤科三病区骨伤科三病区李培豪李培豪 副主任医师副主任医师2019.32019.3n n一、诊断一、诊断一、诊断一、诊断n n(一一)疾病诊断疾病诊断n n1 1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准行业标准中医病证诊断疗效标准（中医病证诊断疗效标准（19951995）(ZY(ZYT001T0019-94)9-94)n n(1)(1)有外伤史。有外伤史。n n(2)(2)好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。n n(3)(3)
2、局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑、压痛、功能局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑、压痛、功能障碍，可触及骨檫感和异常活动。障碍，可触及骨檫感和异常活动。n n(4)X(4)X线摄片及线摄片及CTCT检查可确定骨折类型及移位情检查可确定骨折类型及移位情况。况。n n2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科学分册(中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年)。n n(1)有外伤史，局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。n n(2)正侧位X线片及CT检查可确定骨折类型及移位情况。肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折n n1血瘀气滞证：伤后12周，血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通；临床常见局部瘀肿明显，疼痛较甚。n n2瘀血凝滞证
3、：伤后24周，瘀血未尽，筋骨未复。n n3肝肾不足证：骨折4周，表现为骨折愈合迟缓，骨痂较少，腰膝酸软，面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。(二二)证候诊断证候诊断(三三)分型分型n n n n1 1外展型骨折：比较多见，跌倒时患者上肢外展，外展型骨折：比较多见，跌倒时患者上肢外展，手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上至外科颈发生骨手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上至外科颈发生骨折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧分离，多向内成角。分离，多向内成角。n n2 2内收型骨折：临床较少见，移位与成角与外展型内收型骨折：临床较少见，移位与成角与外展型相反
4、，即跌倒时，上臂在内收位，手掌撑地，外力沿相反，即跌倒时，上臂在内收位，手掌撑地，外力沿上肢纵轴自下而上传导，至外科颈发生骨折。肱骨头上肢纵轴自下而上传导，至外科颈发生骨折。肱骨头外展，肱骨干内收，断端外侧分离而内侧嵌入，向外外展，肱骨干内收，断端外侧分离而内侧嵌入，向外侧突起成角。侧突起成角。n n3 3粉碎型骨折：临床较少见，以老年患者多见，患粉碎型骨折：临床较少见，以老年患者多见，患者跌倒，由于老年患者骨质疏松严重，导致肱骨外科者跌倒，由于老年患者骨质疏松严重，导致肱骨外科颈断裂成几块。颈断裂成几块。(三三)分型分型二、治疗方案n n(一一)手法复位：适用于有移位的肱骨外科颈骨手法复位：
5、适用于有移位的肱骨外科颈骨折。折。n n1.1.外展型骨折外展型骨折n n三人复位法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕三人复位法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘过患侧腋窝向上提拉，屈肘9090，前臂中立位，另，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，纠正重一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，纠正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。二、治疗方案n n
6、2.2.内收型骨折内收型骨折n n外展过顶法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕外展过顶法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉，屈肘过患侧腋窝向上提拉，屈肘9090，前臂中立位，另，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，纠正重一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，纠正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下，将上臂余各指使骨折远端外展，助手在牵引下，将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一步矫正，术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按步矫正，术者双手
7、拇指置于骨折部的前侧向后按压，其余各指环抱与骨折远端后侧略向前移，助压，其余各指环抱与骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下徐徐向上抬举上臂，以矫正向前成角手在牵引下徐徐向上抬举上臂，以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大，助手还可继续将上畸形。如向前成角畸形过大，助手还可继续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角出处，如有骨擦感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。畸形矫正。n n3.骨折合并关节脱位n n先整复脱位，再整复
8、骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，一助手维持牵引，另一助手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内，如腋下已摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者在按内收型骨折复位法整复骨折。二、治疗方案n n(二)外固定n n1三角巾悬吊固定：适用于无移位骨折或不全骨折。n n2超肩关节夹板固定：适用于复位后骨折稳定的骨折。n n3.支具固定：适用于复位后骨折处稳定的骨折。夹板固定夹板固定n n固定时用夹板四块，长夹板三块，下达肘部，上端超肩部，长夹
9、板可在上端系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。外科颈骨折夹板外科颈骨折夹板夹板固定夹板固定n n固定时，在助手维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫34个放于骨折部的周围，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，短夹板放在内侧。若内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁；若外展型骨折，大头垫应放在腋窝部。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长条布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。夹板固定夹板固定夹板固定夹板固定n n对移位明显的内收型骨
10、折，除夹板固定外，尚可配合上肢皮肤悬吊牵引3周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定，牵引重量约2kg4kg,亦可配合前屈位，其角度视移位程度而定，3周4周后，拆除牵引。夹板固定夹板固定n n夹板固定后，应注意观察患肢血运和手指活动情况，及时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。n n夹板固定时间约4周5周，当骨折临床愈合后拆除。（三）闭合复位穿针外固定：适用（三）闭合复位穿针外固定：适用于复位后骨折处不稳定的患者。于复位后骨折处不稳定的患者。n n先采用手法复位（方法同前），透视位置满意后，消毒局部皮肤，透
11、视下经皮用电钻将克氏针或斯氏针交叉固定骨折端，在针周围消毒覆盖，三角巾悬吊3周4周。（四）辩证选择口服中药汤剂及中成药。（四）辩证选择口服中药汤剂及中成药。n n1 1、血瘀气滞证：早期、血瘀气滞证：早期2 2周内，以行气活血、消肿周内，以行气活血、消肿止痛法为主，选用本院协定骨伤一号方止痛法为主，选用本院协定骨伤一号方:n n桃仁桃仁 12g12g红花红花 6g6g赤芍赤芍 12g12g当归当归 12g12gn n川芎川芎 6g6g生地生地 12g12g苏木苏木 12g12g秦艽秦艽 12g12gn n羌活羌活 12g12g延胡延胡 9g9g甘草甘草 6g6gn n每天每天1 1剂，剂，水煎
12、水煎200ml200ml，分两次内服。，分两次内服。n n中成药：选用伤科接骨片、活血止痛胶囊、独一中成药：选用伤科接骨片、活血止痛胶囊、独一味咀嚼片、接骨七厘片等。味咀嚼片、接骨七厘片等。（四）辩证选择口服中药汤剂及中成药。（四）辩证选择口服中药汤剂及中成药。n n 2 2、瘀血凝滞证：中期、瘀血凝滞证：中期2 24 4周内，以祛瘀生新，周内，以祛瘀生新，接骨续筋法为主，选用本院协定处方骨伤二号方接骨续筋法为主，选用本院协定处方骨伤二号方:n n 当当 归归12g12g赤赤 芍芍12g12g威灵仙威灵仙12g12g桑寄生桑寄生30g30g骨碎补骨碎补12g12g刺五加刺五加12g12g鸡血藤
13、鸡血藤15g15g自然铜自然铜10g10gn n土鳖虫土鳖虫10g10g 炙甘草炙甘草10g10g续断续断12g12g杜仲杜仲12g12gn n每天每天1 1剂，剂，水煎水煎200ml200ml，分两次内服。，分两次内服。n n中成药：选用伤科接骨片、活血止痛胶囊、骨愈中成药：选用伤科接骨片、活血止痛胶囊、骨愈灵胶囊等。灵胶囊等。（四）辩证选择口服中药汤剂及中成药。（四）辩证选择口服中药汤剂及中成药。n n3 3、肝肾不足证：后期、肝肾不足证：后期 4 4周，治以补益肝肾，强周，治以补益肝肾，强筋壮骨为主，选用本院协定处方骨伤三号方筋壮骨为主，选用本院协定处方骨伤三号方:n n 党参党参12g
14、12g 黄黄 芪芪12g12g白术白术12g12g茯苓茯苓 12g12gn n 当归当归12g12g 鸡血藤鸡血藤15g15g自然铜自然铜10g10g土鳖虫土鳖虫 10g10gn n 炙甘草炙甘草10g10g熟地熟地 10g10g杜杜 仲仲 15g15g续断续断 15g15gn n每天每天1 1剂，剂，水煎水煎200ml200ml，分两次内服。，分两次内服。n n中成药：选用骨康胶囊、六味地黄丸、左归丸、中成药：选用骨康胶囊、六味地黄丸、左归丸、右归丸。右归丸。（五）针灸治疗（五）针灸治疗n n骨折后期或术后肩关节活动功能障碍者：温针群刺患肩部僵硬软组织，并行红外线灯照射，配穴合谷、阳陵泉、阿
15、是穴等针刺治疗，取针后活动肩关节。（六）其他疗法：（六）其他疗法：n n1 1、骨折后、骨折后2424小时内予冷疗，减轻肢体出血肿胀。小时内予冷疗，减轻肢体出血肿胀。n n2 2、外敷膏剂、散剂、水剂等，早期、中期可用活血化、外敷膏剂、散剂、水剂等，早期、中期可用活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨之剂，如外敷本科自制金黄跌瘀、消肿止痛、续筋接骨之剂，如外敷本科自制金黄跌打接骨膏。打接骨膏。n n3 3、骨折固定稳定后，可选择电脑骨伤治疗仪等理疗仪、骨折固定稳定后，可选择电脑骨伤治疗仪等理疗仪器以促进骨折愈合，每日器以促进骨折愈合，每日1 1次次2 2次，每次次，每次3030分钟。分钟。n n4 4、
16、肩关节粘连者可以选用、肩关节粘连者可以选用CPMCPM机等康复设备进行康复机等康复设备进行康复治疗，运动范围逐渐增大，每日治疗，运动范围逐渐增大，每日1 1次次2 2次，每次次，每次3030分钟。分钟。n n5 5、中后期可采用骨科外洗方（本院协定处方）中药汤、中后期可采用骨科外洗方（本院协定处方）中药汤剂熏洗局部，或消肿止痛方（本院自制药包）加风湿跌剂熏洗局部，或消肿止痛方（本院自制药包）加风湿跌打药酒（本院制剂）熨烫患处，每日打药酒（本院制剂）熨烫患处，每日1 12 2次，每次次，每次3030分分钟，以活血温经、舒筋通络，每日钟，以活血温经、舒筋通络，每日1 1次次2 2次，每次次，每次3
17、030分分钟；也可直接用本院制剂风湿跌打药酒外搽。钟；也可直接用本院制剂风湿跌打药酒外搽。（七）功能锻炼（七）功能锻炼n n肱骨外科颈骨折是接近肩关节的骨折，周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带较松弛，骨折后，局部血肿易于附近软组织发生粘连，骨折移位直接影响结节间沟的平滑，易与肱二头肌长腱粘连。若长期固定容易发生肩凝。所以，复位后即开始功能锻炼是非常必要的。n n1、内收型：复位后1周行握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈，外展活动，但不能做后伸及内收活动。至3周时，可以加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做内收活动，逐步加强肩关节运动，双臂前伸
18、后展、弯腰画圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。（七）功能锻炼（七）功能锻炼n n2、外展型：复位后1周行握拳、屈肘、提肩活动。至2周时可做患肢的前屈，内收活动，但不能做后伸及外展活动。至3周时，加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第4周即可酌情解除外固定，此时可加做外展活动，逐步加强肩关节运动。功能锻炼不可操之过急，尤其是对老年患者，活动量应逐渐加大，且应由护士帮助患者做被动练习开始，练功一般每日2次3次。（七）功能锻炼（七）功能锻炼n n1、体位要求n n患肢应置于屈肘90前臂中立位，以三角巾悬挂胸前；卧位时，宜取半卧位，为防止肩部后伸，骨折向前成角者，睡眠时应将患肢垫高，或将上臂固定在胸
19、侧壁。（八）护理调摄（八）护理调摄n n2、患肢肿胀的护理n n因肩部血管丰富，骨折整复后，往往在原有损伤的程度上加重其损伤，所以血肿严重，应在医生的指导下放松外固定物保持正确体位，患肢用中药湿敷，促进患肢血运循环，利于消肿。如出现张力性水泡者，可抽出液体，然后用凡士林油纱布敷贴。夹板位置、扎带的松紧度要适宜。（八）护理调摄（八）护理调摄n n3、心理调护n n突然而来的意外事故造成的骨折，病人会很紧张，尤其对功能锻炼会有顾虑，因此，护理人员要仔细观察病人的情志变化，耐心讲解功能锻炼的重要性、方法并指导病人正确锻炼，解除其顾虑而能积极锻炼，配合治疗。（八）护理调摄（八）护理调摄n n4.家庭护
20、理n n（1）合理安排以富含维生素及钙质的饮食。n n（2）增加日照时间，如为冬季日照不足可适当补充维生素D或鱼肝油以促进钙质吸收。n n（3）注意患肢血运情况，如发现患肢夹板压迫的部位疼痛，或暴露在远端的手指发绀或发白应及时就医n n（4）维持功能位置，体位要求同前。（八）护理调摄（八）护理调摄三、疗效评价n n（一）评价标准参照（一）评价标准参照中医病证诊断疗效标准中医病证诊断疗效标准（19951995）(ZY(ZYT001T0019-94)9-94)：n n显效：骨折对位对线满意或尚可，骨折已骨性显效：骨折对位对线满意或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢复。愈合，功能恢复。n n有效：骨折对线
21、满意或尚可，骨折处有骨痂形有效：骨折对线满意或尚可，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。成，功能未完全恢复。n n无效：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。无效：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。n n（二）评价方法：采用（二）评价方法：采用X X线片和肩关节功能线片和肩关节功能JOAJOA评评分法进行评价。分法进行评价。四、难点分析与应对措施n n难点：n n1、不稳定型肱骨外科颈骨折单纯夹板固定容易发生向前成角移位。n n2、闭合复位穿针不容易控制进针方向。n n应对措施：n n1、注意观察夹板松紧度，必要时配合皮肤牵引或闭合复位穿针外固定。n n2、闭合复位穿针时选择2.5mm克氏针。谢谢您的聆听！谢谢您的聆听！