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1、肱骨外科颈骨折中医诊疗方案 2023 年一、诊断(一)疾病诊断 1中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准1995 (ZYT0019-94) (1)有外伤史。(2) 好发于老年人，亦可发生于成年人及儿童。(3) 局部肿胀，上臂内侧可见瘀斑，苦痛，压痛，功能障碍，可触及骨檫音和特别活动。(4) X 线摄片检查可确定骨折类型及移位状况。2.西医诊断标准：参照临床诊疗指南骨科学分册(中华医学会编著， 人民卫生出版社，2023 年)。(1) 局部苦痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。(2) 需拍正侧位 X 线片。有时正位片显示骨折并无移位，但侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因苦痛
2、而不能上举患肢者，可承受经胸投射法拍片。(3) 肱骨近端骨折的 Neer 分型：型：无遗位或移位小于 1cm 或成角小于45 度；型：解剖颈骨折2 局部骨折；型：外科颈骨折2 局部骨折；型：大结节骨折2、3、4 局部骨折；型：小结节骨折2、3、4 局部骨折； 型：骨折脱位型2、3、4 局部骨折并累计关节面的骨折。(二)证候诊断1. 血瘀气滞证：伤后 1 周2 周。血离经脉，瘀积不散，气血不得宣通； 临床常见局部瘀肿明显，苦痛较甚。2. 瘀血凝滞证：伤后 24 周。瘀血未尽，筋骨未复。3. 肝肾缺乏证：骨折4 周。表现为骨折愈合缓慢，骨痂较少，腰膝酸软， 面色少华，舌淡胖，苔薄白，脉细。(三)分
3、型 1外展型骨折：比较多见。跌倒时患者上肢外展，手掌撑地，外力沿上肢纵轴由下向上至外科颈发生骨折，肱骨头内收，肱骨干外展，断端外侧嵌插而内侧分别，多向内成角。3粉碎型骨折：临床较少见，以老年患者多见，患者跌倒，由于老年患者骨质疏松严峻，导致肱骨外科颈断裂成几块。2内收型骨折：临床较少见，移位与成角与外展型相反，即跌倒时，上臂在内收位，手掌撑地，外力沿上肢纵轴自下而上传导，至外科颈发生骨折。肱骨头外展，肱骨干内收，断端外侧分别而内侧嵌入，向外侧突起成角。二、治疗方案(一)手法复位：适用于有移位的肱骨外科颈骨折。1.外展型复位三人复位法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉。屈肘90，
4、前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，订正重叠移位。然后术者双手握骨折部，两拇指按于骨折近端的外侧，其余各指抱骨折远端的内侧向外捺正，助手同时在牵引下内收其上臂即可复位。跨臂复位法：患者坐位，术者站立于患者后面，如右侧骨折时，术者用左上臂从前方跨过患侧上臂而插入患侧腋窝，用右手紧握患侧肘部，将患肢用力弯向前、内并向下牵引，以矫正向内成角畸形和重叠移位，同时插入腋窝的上臂将骨折远端向外侧牵拉，使之复位。2. 内收型骨折外展过顶法：患者坐位或卧位，一助手用布带绕过患侧腋窝向上提拉。屈肘90，前臂中立位，另一助手握其肘部，沿肱骨纵轴方向牵引，订正重叠移位。然后术者两拇指压住骨折部向内推，
5、其余各指使骨折远端外展，助手在牵引下， 将上臂外展，使之复位。如有向前成角畸形，应作进一步矫正，术者双手拇指置于骨折部的前侧向后按压，其余各指围绕与骨折远端后侧略向前移，助手在牵引下缓缓向上抬举上臂，以矫正向前成角畸形。如向前成角畸形过大，助手还可连续将上臂上举过头顶，此时术者立于患者前外侧，用两拇指压住骨折远端，其余各指由前侧按住成角突出处，如有骨檫感，断端相互抵触，则表示成角畸形矫正。过度外展复位法：患者平卧，患肢外展位，术者坐于患者外上方的凳子上，双手持握患肢前臂及腕部，将患肢稍向前屈，并利用一足踩于患肩前上方作为支点，牵引外展的患肢，以矫正重叠移位。然后逐步加大外展角度，以矫正向外成角
6、畸形及向前成角畸形，但勿操之过急，以免损伤腋部神经血管。3. 骨折合并关节脱位一法：先整复骨折，再整复脱位。患者平卧，患肢外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布袋间用一木块支撑，助手握持患肢腕部进展顺势拔伸牵引，并依据正位 X 线照片肱骨头旋转的程度，将患肢外展至 90150，拔伸牵引 10 分钟20 分钟，以解除骨折远端对肱骨头的挤压，张开裂开的关节囊，为肱骨头进入关节盂翻开通路。术者用两手拇指自腋窝将肱骨头前下缘向上、向后、向外推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内而复位。如骨折端仍有侧方移位或成角移位，助手用手按住固定整复好的肩关节，术者用
7、捺正手法矫正之。二法：先整复脱位，再整复骨折。患者平卧，患肢轻度外展位，用一宽布带绕过患侧腋窝，将布带两端系在健侧的床脚上，在两布袋间用一木块支撑，助手握持患肢腕部，不要用力拔伸，术者用两手拇指自腋窝将肱骨头向外上推顶，其余各指按住近肩峰处以作支点，使肱骨头纳入肩关节盂内，如腋下已摸不到脱位的肱骨头，则脱位已整复成功。然后，术者用双手固定整复好的肩关节，助手外展拔伸牵引，术者在按内收型骨折复位法整复骨折。(二)外固定 1三角巾悬吊固定：适用于无移位骨折或不全骨折。2. 超肩关节甲板固定：适用于复位后骨折处稳定的外展型或粉碎型骨折。固定时用夹板四块，长夹板三块，下达肘部，上端超肩部，长夹板可在上
8、端钻小孔系以布带结，短夹板一块，由腋窝下达肱骨内上髁以上，夹板的一端用棉花包裹，呈蘑菇头状，做成蘑菇头状大小垫夹板。固定时，在助手维持牵引下，术者捏住骨折部保持复位后位置，并将棉垫 34 个放于骨折部的四周，三块长夹板分别放在上臂前、后、外侧，短夹板放在内侧。假设内收型骨折，内侧夹板大头垫应放在肱骨内上髁；假设外展型骨折， 大头垫应放在腋窝部；有向前成角畸形者，在前侧夹板下相当于成角突起位置处放置一平垫；内收型骨折者，则在外则夹板下相当于成角突起位置处放置一平垫； 外展型骨折者，则在外则夹板下相当于肱骨大结节处放一平垫。肱骨外科颈骨折合并肩关节脱位者的夹板和固定垫安防位置，与内收型骨折位置一样
9、。先用三条横带在骨折部下方将夹板捆紧，然后用长条布条穿过三块超关节夹板顶端的布带环，作环状结扎，再用长布带绕至对侧腋下，用棉垫垫好后打结，以免压迫腋下皮肤。对移位明显的内收型骨折，除夹板固定外，尚可协作上肢皮肤悬吊牵引 3 周，肩关节置于外展前屈位，其角度视移位程度而定，牵引重量约2kg4kg,以使患侧肩部离床，亦可协作前屈位，其角度视移位程度而定，前屈约 30，3 周4 周后，撤除外展架。夹板固定后，应留意观看患肢血运和手指活动状况，准时调整夹板的松紧度。睡眠时要仰卧，在肘后部垫一枕头，维持患肩于外展位，外展型骨折应维持患肩于内收位，以免骨折发生再移位。夹板固定时间约 4 周5 周，当骨折临
10、床愈合后撤除。3. 外展支架固定：适用于复位后骨折处稳定的内收型骨折。也可以先用夹板固定，然后放置于外展架上。三闭合复位穿针外固定：适用于复位后骨折处不稳定的患者。先承受手法复位方法同前，透视位置满足后，消毒局部皮肤，透视下经皮用电钻将克氏针或斯氏针穿插固定骨折端，断端稳定后在针四周消毒掩盖，三角巾悬吊 4 周5 周。四辩证选择口服中药汤剂或中成药1. 血瘀气滞证：伤后 1 周2 周内治法：行气活血，消肿止痛方药：伤科 1 号方合剂归尾 12 克 赤芍 12 克 桃仁 12 克 红花 9 克玄胡 12 克 续断 12 克 乌药 10 克 陈皮 5 克 木通 12 克 生地 12 克 三七 5
11、克 甘草 5 克 白芷 10 克用法：1 包，口服，每日 2 次。中成药：七厘胶囊、伤科接骨片等。2. 瘀血凝滞证：伤后 24 周治法：活血和营，接骨续筋方药：伤科 2 号方合剂当归 12 克 白芍 10 克红花 6 克 续断 12 克枳壳 10 克桂枝 10 克生地 12 克三七 5 克茯苓 12 克毛姜 12 克土鳖 6 克自然铜 12 克用法：1 包，口服，每日 2 次。中成药：伤科接骨片、七厘接骨片等3. 肝肾缺乏证：伤后4 周。治法：补益肝肾、强壮筋骨方药：伤科 3 号方合剂当归 12 克 白芍 10 克丹参 15 克 续断 12克枣皮 12 克川牛膝 10 克 熟地 12 克杜仲
12、10 克犬片 10 克青皮 5 克用法：1 包，口服，每日 2 次。中成药：左归丸、右归丸、六味地黄丸等。五针灸治疗温针群刺法治疗肱骨外科颈骨折后期或术后肩关节活动功能障碍：温针群刺患肩部僵硬软组织，并行红外线灯照耀，配穴合谷、阳陵泉、阿是穴等针刺治疗，取针后活动肩关节。六其他疗法：1. 骨折固定稳定后假设存在骨质疏松、骨折延迟愈合等，可选择电脑骨折愈合仪等理疗仪器以促进骨折愈合，每日 1 次2 次，每次 30 分钟。2. 后期肩关节粘连可以选用 CPM 机等康复设备进展康复治疗，运动范围逐渐增大，每日 1 次2 次，每次 30 分钟。3. 后期肩关节粘连也可以选用中药外洗法进展熏洗，可选用海
13、桐皮汤等。每日 1 次2 次，每次 30 分钟。七功能熬炼肱骨外科颈骨折是接近肩关节的骨折，四周肌肉比较兴旺，肩关节的关节囊和韧带较松弛，骨折后，局部血肿易于四周软组织发生粘连，骨折移位直接影响结节间沟的平滑，易与肱二头肌长腱粘连。假设长期固定简洁发生肩凝。所以， 复位后即开头功能熬炼是格外必要的。1. 内收型：复位后 1 周行握拳、屈肘、提肩活动。至 2 周时可做患肢的前屈， 外展活动，但不能做后伸及内收活动。至3 周时，不但可以做外展、前屈、也可以加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第 4 周即可酌情解除外固定，此时可加做内收活动，并重复前屈、后伸、外展等活动，逐步加强肩关节运动，双臂
14、前伸后展、弯腰画圈、旋转、手指爬墙、后伸摸背等。2. 外展型：复位后 1 周行握拳、屈肘、提肩活动。至 2 周时可做患肢的前屈，内收活动，但不能做后伸及外展活动。至 3 周时，在做内收前屈的根底上加做后伸活动，并逐步加大活动范围。通常至第 4 周即可酌情解除外固定，此时可加做 外展活动，并重复前屈、后伸、内收等活动，逐步加强肩关节运动。功能熬炼不行操之过急，尤其是对老年患者，活动量应渐渐加大，且应由护士帮助患者做被动练习开头，练功一般每日 2 次3 次。八护理调摄1.体位要求患肢应置于屈肘 90位，前臂中立位。寻常以托板悬挂胸前；卧位时，宜取半卧位。为防止肩部后伸，骨折向前成角度者睡眠时，应将
15、患肢垫高，或将上臂固定在胸侧壁。外展型骨折，不行做患肢外展活动；内收型骨折不行做患肢的内收活动。2 患肢肿胀的护理因肩部血管丰富，骨折整复后，往往在原有损伤的程度上加重其损伤，所以血肿严峻，应在医生的指导下放松外固定物保持正确体位，患肢用中药湿敷，促进患肢血运循环，利于消肿。如消灭张力性水泡者，可抽出液体，然后用凡士林油纱布敷贴。夹板位置、扎带的松紧度要适宜。3. 心里调护突然而来的意外事故造成的骨折，病人会很紧急，尤其对功能熬炼会有顾虑，因此，护理人员要认真观看病人的情志变化，急躁讲解功能熬炼的重要性、方法并指导病人正确熬炼，已解除其顾虑而能乐观熬炼一协作治疗。4. 家庭护理（1） 合理安排以富含维生素及钙质的饮食。（2） 增加日照时间，如为冬季日照缺乏可适当补充维生素D 或鱼肝油以促进钙质吸取。（3） 留意患肢血运状况，如觉察患肢夹板压迫的部位苦痛，或暴露在远端的手指发绀或发白应准时就医。（4） 维持功能位置，体位要求同前。三、疗效评价一评价标准参照中医病证诊断疗效标准1995 (ZYT0019-94)：显效：骨折对位对线满足或尚可，骨折已骨性愈合，功能恢复。有效：骨折对线满足或尚可，骨折处有骨痂形成，功能未完全恢复。无效：骨折不愈合或明显畸形愈合，功能障碍。二评价方法：承受 X 线片和肩关节功能 JOA 评分法进展评价。四、难点分析与应对措施难点：应对措施：