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1、 癌症止痛疗法癌症止痛疗法 癌痛的现状癌痛的现状l全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上l中国现有癌症患者260万人，每年新发患者180余万人l每一天他们在遭受癌痛折磨 全世界至少500万人 中国至少100万人l尽管发达国家重视癌痛治疗，仍有50-80%癌症患者未获完全缓解疼痛李同度：疼痛的药物治疗我国癌症现状我国癌症现状l1997年我国城市肿瘤死亡率136/10万，为居民死亡原因的首位l现有癌症患者200多万l每年新发患者160万l癌症死亡人数近130万l癌痛发生率62%l30%重度疼痛，30%中度疼痛，40%轻度疼痛l癌症死亡占全部死亡人口的百分率：发达国家：20%发展中国家
2、：18%摘自：全国癌症止痛姑且息治疗培训班教材,1998,12:117影响癌痛治疗的障碍影响癌痛治疗的障碍l医务人员：缺乏癌痛教育，对癌痛评估不足，“吗啡恐惧症”l患者：不愿报告疼痛，认为疼痛不可避免，也无法治疗，担心成瘾l医药管理部门：对癌痛治疗重视不够，对医生控制药品管理过严，不保证临床需要李同度：疼痛的药物治疗l治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必须量治疗措施依据疼痛指数而定，疼痛强度必须量化。化。l必须正式评估患者的疼痛。必须正式评估患者的疼痛。l治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治疗达治疗后应对疼痛强度重新评估，以确保治疗达到了预期效果。到了预期效果。疼痛评估0 1 2 3 4 5
3、6 7 8 9 10 无无 影响影响 无法无法 剧痛剧痛痛痛 睡眠睡眠 睡眠睡眠 13 46 710 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛疼痛评估（1）l正确的疼痛评估。正确的疼痛评估。l选择理想药物并正确使用，可使选择理想药物并正确使用，可使 90 以上以上癌痛患者消除疼痛。癌痛患者消除疼痛。疼痛评估（2）世界卫生组织的三阶梯治疗原则世界卫生组织的三阶梯治疗原则l按阶梯治疗l口服给药l按时给药l个体化给药l注意具体细节按阶梯治疗按阶梯治疗如果疼痛继续加剧 这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高。此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药
4、物。如果疼痛继续加剧按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则(1)l第一阶梯使用扑热息痛、阿斯匹林或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛l辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中l如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、奇曼丁按阶梯治疗原则按阶梯治疗原则(2)l第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有一个最高极限(即天花板效应)，因此在这两个阶梯用药时建议使用剂量不要高于包装说明上的限制剂量，如果疼痛仍不能控制，则应选择第三阶梯药物l第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”l如果病人就诊时疼
5、痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗l三阶梯用药绝对不能从三阶梯开始，不行再二阶梯、一阶梯，只能从一阶梯二阶梯三阶梯口服给药口服给药l简单、经济、易于接受l稳定的血药浓度l与静脉注射同样有效l更易于控制和更有自主性l不易成瘾及产生耐药按时给药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。镇痛药的给药原则镇痛药的给药原则过量镇痛疼痛 PRN给药方案 持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量时间时间个体化给药个体化给药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确
6、的剂量。注意具体细节注意具体细节 对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小。三阶梯止痛方案的疗效三阶梯止痛方案的疗效 可使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解，75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。三阶梯止痛原则的重要性三阶梯止痛原则的重要性注：-无效，+有效，+明显有效WHO在肿瘤工作的四项工作重点 肿 瘤肺癌胃癌乳腺癌大肠癌子宫颈癌口腔/咽癌食管癌肝癌预防+-+早期诊断-+-根治治疗-+-姑息处理+肿瘤治疗对策的改变肿瘤治疗对策的改变缓解疼痛姑息治疗诊断 死亡诊断 死亡诊断 死亡抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗缓解疼痛姑息治疗抗肿瘤治疗W
7、HO设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置设计的三阶梯止痛在癌痛控制中的位置抗肿瘤治疗姑息性放疗辅助性药物物理性疗法社会心理疗法神经阻断，姑息手术，与部分切除术，1-5%硬膜外和鞘内止痛药2-6%静脉和皮下用药5-20%口服及其他无创给药方式75-80%三阶梯止痛方案的标准药物（三阶梯止痛方案的标准药物（1）l第一阶梯：对于轻、中度癌症疼痛首先用非阿片类止痛药（阿司匹林、对乙酰氨基酚）。根据疼痛的病理生理决定是否应用辅助药。三阶梯止痛方案的标准药物（三阶梯止痛方案的标准药物（2）l非阿片类止痛药物 常用剂量（mg/4-6小时）给药途径 主要副反应 阿司匹林 300-900 口服 消化道反应、血小板
8、功能障碍、过敏、肝肾功能损害 扑热息痛 500-1000 口服肝肾功能损害 布洛芬 200-400 口服消化道反应、血小板减少 消炎痛20-50 口服消化道反应 三阶梯止痛方案的标准药物（三阶梯止痛方案的标准药物（3）l第二阶梯：第二阶梯：中度癌症疼痛非阿片类药物治疗无效者，选用弱阿片类止痛药（可待因、二氢可待因、曲马多、强痛定）。可联合应用非阿片类止痛药增加疗效。三阶梯止痛方案的标准药物（三阶梯止痛方案的标准药物（4）l第三阶梯：第三阶梯：重度癌症疼痛或第二阶梯治疗无效者，选用强阿片类止痛药（美施康定、美菲康）。可联合应用非阿片类止痛药增加疗效。强强 阿阿 片片 类类 止止 痛痛 药药 物（
9、物（用用 于于 中中 重重 度度 疼痛）疼痛）l对哌替啶用于癌痛应有的认识：哌替啶（即度冷丁）不适用于慢性癌痛l其镇痛作用吗啡1/8-1/10l作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6hl注射吗啡10mgq4h注射哌替啶100-150mgq3hl口服效价低l反复肌注可致肌肉组织重度纤维化l代谢产物去甲哌替啶镇痛效果哌替啶的1/2l代谢产物去甲哌替啶CNS毒性哌替啶的2倍l代谢产物去甲哌替啶半衰期哌替啶的4倍l去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、l癫痫发作。吗啡副作用处理（吗啡副作用处理（1）l便秘便秘a.预防措施：-增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗
10、；预防性轻泻剂和粪便软化剂（番泻叶4.59克，泡茶饮）。吗啡副作用处理（吗啡副作用处理（2）l便秘便秘b.如果发生进展性便秘：-估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大剂量的泻剂：番泻叶片4片，2/日。或舒立通颗粒剂12 茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应 嚼粹12次/日。增加服用含镁离子的牛奶，30-60mL,1/日。比沙可啶2-3片口服，1/日或直肠栓剂 1/日。乳果糖30-60mL，1/日。山梨醇30mL/次。考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。吗啡副作用处理（吗啡副作用处理（3）l便秘便秘c.如果持续性便秘：-重新估计便秘的原因和程度-检查是否由阻塞发生-短暂灌肠或盐水或自来水灌
11、肠-考虑应用前动力因素（西沙必利10mg，4/日，口服；或灭吐灵，10-20mg，口服，4/日。）吗啡副作用处理（吗啡副作用处理（4）l恶心或呕吐：恶心或呕吐：-呕吐剧烈者可改直肠给药或经皮透入贴剂-部分病人用药几天机体适应后，呕吐可自行停止-止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等吗啡副作用处理（吗啡副作用处理（5）l嗜睡、精神错乱：嗜睡、精神错乱：-服用阿片类药物常见反应，能迅速产生耐受。-减少药物的剂量-换用其它阿片类药物-应用CNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。吗啡副作用处理（吗啡副作用处理（6）l呼吸抑制：呼吸抑制：-长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼吸抑制极少发生呼吸抑制。-偶尔疼痛迅速缓
12、解，疼痛刺激不能抵消阿片类药物镇静作用时，可产生呼吸抑制。-CNS抑制剂可增强呼吸抑制，应予重视如：苯二氮草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等。-抢救呼吸抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10ml）-纳酪酮剂量，根据呼吸频率调整，使能改善呼吸功能，却不拮抗镇痛作用。因特殊原因导致疼痛如何治疗？硬膜外脊髓压迫症，应同时用肾皮质激硬膜外脊髓压迫症，应同时用肾皮质激 素和局部放疗。素和局部放疗。脑转移脑转移 骨折骨折 肠梗阻肠梗阻 感染性疼痛感染性疼痛 针对原发病变治疗的同时应用止痛药。针对原发病变治疗的同时应用止痛药。三阶梯推广工作中的误区（1）误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。误区一：得了癌症肯
13、定会疼，忍痛是美德。正确理解：正确理解：无痛是人的基本权力。只要选择理想的药物并正确地使无痛是人的基本权力。只要选择理想的药物并正确地使用，用，8080以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。三阶梯推广工作中的误区（2）误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。正确理解：正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。让疼痛患不良反应降至最低
14、，提高患者的生活质量。让疼痛患者无痛地生活者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动无痛睡眠、无痛休息、无痛活动).).所以所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行痛患者进行“人人人人”关爱。关爱。三阶梯推广工作中的误区（3）误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不误区三：医生给病人麻醉药品可使病人短寿，不 符合医德符合医德正确理解：正确理解：为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会对肿瘤治疗带来为民除痛乃高尚事业，及时解除病人的疼痛会
15、对肿瘤治疗带来积极意义，有时甚至是消除疼痛，全局皆活。积极意义，有时甚至是消除疼痛，全局皆活。通过通过“规范化的疼痛处理规范化的疼痛处理”，很多病人能够接受适当的治疗，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。三阶梯推广工作中的误区（4）误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，误区四：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人一律从一阶梯开始用药疼痛病人一律从一阶梯开始用药正确理解：正确理解：应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三理，中度
16、疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。（多瑞吉阶梯。重度疼痛直接给与三阶梯药物处理。（多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯的阿片的适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯的阿片类药物）类药物）。三阶梯推广工作中的误区（5）误区五：疼痛的强度应该由医生决定，不能误区五：疼痛的强度应该由医生决定，不能 轻易相信病人的主诉轻易相信病人的主诉正确理解：正确理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（模拟评估法（VASVAS）。无论哪种评估方法都要求病人自）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行
17、评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。的感受，并且给予相应的处理。三阶梯推广工作中的误区（6）误区六：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。误区六：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。正确理解：正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，随着科技的发展和治疗水平的提高，WHOWHO认为认为除了口服除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注
18、均可根据实含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择际情况选择。医生要尽量选择“无创无创”的给药途径。的给药途径。三阶梯推广工作中的误区（7）误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。误区七：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。正确理解：正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔药，如每隔1212小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解证疼痛连续缓解。三阶梯推广工作中的误区（三阶梯推广工作中
19、的误区（8）误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，误区八：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用，即便使用也要有限度即便使用也要有限度正确理解：正确理解：阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长的时间会越长.阿片类药物是强效的镇痛药，无阿片类药物是强效的镇痛药，无“天天花板效应花板效应”，可以持续增加剂量直至无痛。，可以持续增加剂量直至无痛。三阶梯
20、推广工作中的误区（9）误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好误区产生的原因：误区产生的原因：限制性规章限制性规章烦琐的行政手续烦琐的行政手续担心麻醉药品被非法转移担心麻醉药品被非法转移担心医源性成瘾担心医源性成瘾对专业人员的培训不当或不足对专业人员的培训不当或不足结果：结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足。麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足。l持续有效地消除疼痛；持续有效地消除疼痛；l控制躯体症状；控制躯体症状；l给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心理给予患者身心支持，将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低负担降到最低；l最大限度地提高生活质量。最大限度地提
21、高生活质量。规范化疼痛处理的目标规范化疼痛处理的目标（1 1）l身心支持是必须的，可以区别患者在接受适当身心支持是必须的，可以区别患者在接受适当止痛治疗中遇到的一般障碍。止痛治疗中遇到的一般障碍。如：害怕成瘾如：害怕成瘾 害怕付作用害怕付作用 不能担负的药物费用不能担负的药物费用 需要特殊的支持治疗需要特殊的支持治疗规范化疼痛处理的目标规范化疼痛处理的目标（2）规范化的疼痛处理的基本原则l正确的诊断和鉴别诊断正确的诊断和鉴别诊断确定疼痛的原因和性质确定疼痛的原因和性质评估疼痛的强度（评估疼痛的强度（VAS）l规范化的治疗规范化的治疗根据个体化原则选择理想的药物根据个体化原则选择理想的药物根据疼
22、痛强度（根据疼痛强度（VAS）确定起始剂量及滴定剂量）确定起始剂量及滴定剂量 评估，再评估，根据评估，再评估，根据VAS评分调整治疗方案评分调整治疗方案正确的使用方法使药物发挥最大的疗效正确的使用方法使药物发挥最大的疗效正确地面对和处理药物的不良反应正确地面对和处理药物的不良反应全面提高患者的生活质量全面提高患者的生活质量药物治疗癌痛的基本原则l评估，再评估疼痛强度（评估，再评估疼痛强度（VAS）l按疼痛强度（按疼痛强度（VAS）的调整起始剂量，滴定剂量及治）的调整起始剂量，滴定剂量及治疗方案疗方案l尽可能长时间的采用非介入（无创）治疗。尽可能长时间的采用非介入（无创）治疗。l按时给药，按时给
23、药，PRN（按需给药）给药仅为常规给药的（按需给药）给药仅为常规给药的补充。补充。l配合使用辅助用药，联合用药。配合使用辅助用药，联合用药。理想的疼痛药物治疗l选择合理的药物选择合理的药物l给予合适的剂量给予合适的剂量l遵照合理的途径给药遵照合理的途径给药l按正确的用药间期给药按正确的用药间期给药l防止持续性疼痛、减轻爆发痛防止持续性疼痛、减轻爆发痛l不断地对药物剂量进行滴定不断地对药物剂量进行滴定l可防止、预测及治疗不良反应可防止、预测及治疗不良反应l合理应用协同止痛药物合理应用协同止痛药物癌痛治疗不宜使用度冷丁癌痛治疗不宜使用度冷丁l用于慢性癌痛会产生较严重不良反应l度冷丁不符合癌症三阶梯
24、的口服原则l止痛作用欠佳l成瘾性高?癌痛治疗不宜长期使用度冷丁癌痛治疗不宜长期使用度冷丁l用于慢性癌痛会产生较严重不良反应l度冷丁不符合癌症三阶梯的口服原则l止痛作用欠佳l成瘾性高用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应l度冷丁代谢产物去甲哌替啶止痛作用很弱，但毒性增强了1倍，去甲哌替啶在体内半衰期长，约3-18小时才从体内清除1/2，其毒性反应为中枢神经系统的激惹毒性，可致精神异常，震颤，神志不清，惊厥等用于慢性癌痛会产生较严重不良反应（续）用于慢性癌痛会产生较严重不良反应（续）l度冷丁作用时间短，需频繁给药，而代谢产物清除时间长（半衰期约为度冷丁的4倍），易造成体内
25、蓄积，加重神经毒性l肾脏功能不良的患者会减缓药物清除加重其毒性反应耐药性耐药性 疼痛的治疗不存在增加用药量和耐药性的问题。一旦有效剂量被确定，其有效性可保持数月，如果该剂量突然不能控制疼痛，最可能的原因是病情发生了变化，而不是产生了耐药性。身体依赖身体依赖l身体依赖是一种生理状态的改变，表现为停用阿片药后出现的一系列戒断症状l身体依赖很容易通过逐渐减少剂量来避免l身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物成成 瘾瘾l成瘾性即心理依赖，其特征是持续地渴求使用阿片类药物，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用l对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用药物的重要原因大量研究表明使用
26、吗啡止痛时，成瘾极少发生耐药性和身体依赖是连续使用阿片类药物正常的药理学反应。不应把成瘾性、身体依赖和耐药性相互混淆。成瘾性、身体依赖与耐药性成瘾性、身体依赖与耐药性骨转移疼痛治疗骨转移疼痛治疗l方法：放疗（体外照射，放射性核素）止痛药（阿片类）双磷酸盐，降钙素，皮质激素，化疗 手术，神经阻断及阻滞麻醉l综合治疗：提高止痛效果 减少病理性骨折危险骨转移疼痛治疗骨转移疼痛治疗 骨转移疼痛的难治问题l突发性疼痛l合并神经病理性疼痛骨转移疼痛的难治问题骨转移疼痛的难治问题l突发性疼痛：发生率63%活动时发作 病人活动受限的主要原因l治疗：备用速效，短效止痛药 单次用药量为5%-10%日用量利用“规范化疼痛处理”这一利器 使癌痛病人能够使癌痛病人能够生命与生活质量并存生命与生活质量并存!谢谢！