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1、癌症疼痛三阶梯止痛疗法癌症疼痛三阶梯止痛疗法上海市*医院 肿瘤科简述简述l控制疼痛是癌症病人提高生活质量、临终关怀和姑息处理工作的重要内容。lWHO自1986年起向全世界推行癌症疼痛三阶梯止痛法。l三阶梯止痛法已被证明能使80%癌症疼痛得到缓解。流行病学流行病学lWHO统计，全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30%50%，晚期患者为60%90%；我国约50%的癌症患者伴有疼痛。l骨痛最常见，其次为肿瘤浸润神经及空腔脏器。与癌症相关的疼痛，如癌症患者常伴有便秘、褥疮、肌痉挛等占6%；由癌症治疗（手术、放疗、化疗）引起的疼痛占15%25%；3%10%由非癌症相关疾病引起。癌症疼痛的评估癌症疼痛的评估l
2、主诉分级法（主诉分级法（VRS）将疼痛分为）将疼痛分为4级级：0级：无痛 1级（轻度疼痛）：虽有疼痛但仍可忍受，并能正常生活，睡眠不受干扰。可不用药。2级（中度疼痛）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。3级（重度疼痛）：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受到干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位l目测划线法（目测划线法（VAS）将疼痛分为）将疼痛分为010，并制，并制成标尺：成标尺：l0为无痛或安静入睡 03为轻度疼痛 37为中度疼痛 710为重度疼痛 10为想象中的极度疼痛镇痛疗效判断标准镇痛疗效判断标准l完全缓解：治疗后完全无痛l 部分缓解：疼痛较给药前明显减轻，
3、睡眠基本不受干扰能正常生活l轻度缓解：疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰l无效：与治疗前比较无减轻癌症疼痛的药物治疗癌症疼痛的药物治疗lWHO提出癌症疼痛的药物治疗必须遵循5给基本原则：1、按阶梯给药，逐级用药 2、首选口服给药，依次选用经皮、经直肠、经皮下、经肌肉、经椎管等 3、定时给药 4、用药个体化，从最小量开始 5、注意具体细节：防止副作用，监测生命体征阶梯给药原则阶梯给药原则l第一阶梯：对于轻、中度癌症疼痛首先非阿片类止痛药（阿司匹林、对乙酰氨基酚）l第二阶梯：中度癌症疼痛非阿片类药物治疗无效者，选用弱阿片类止痛药（可待因、二氢可待因、曲马多），可联合非阿片类止痛药增加疗
4、效l第三阶梯：重度疼痛或第二阶梯治疗无效者，选用强阿片类止痛药（吗啡），可联合非阿片类止痛药增加疗效止痛药物介绍止痛药物介绍l非阿片类止痛药物：对乙酰氨基酚和以阿司匹林为代表的非甾体类抗炎药。（有“天花板”效应）l应与食物同服或同时服用H2受体拮抗剂和硫糖铝l止痛效果20%40%非阿片类止痛药物非阿片类止痛药物l阿司匹林l扑热息痛l布洛芬l消炎痛阿片类止痛药阿片类止痛药l阿片类止痛药：以吗啡为代表 1、完全激动剂：吗啡、可待因、芬太尼、美散痛等。（无“天花板”效应）2、部分激动剂：丁丙诺菲 3、激动-拮抗混合型：镇痛新。（有“天花板”效应）4、拮抗剂：纳络酮。用于解救呼吸抑制等吗啡过量症状常用
5、的阿片类止痛药常用的阿片类止痛药l可待因：主要用于治疗中度疼痛，并具有中枢镇咳作用。镇痛时间46小时。l吗啡：主要用于治疗重度疼痛。作用维持时间46小时。l美散痛：经常被用于治疗药物成瘾，治疗癌痛有争议。l哌替啶：只能用于急性疼痛，不应用于癌症病人的慢性疼痛。l芬太尼：应用于癌症病人的急慢性疼痛非常有效。阿片类止痛药的给药途径阿片类止痛药的给药途径l口服l直肠给药l经皮肤给药l肌肉注射l胃肠外给药：间歇性和持续的皮下、静脉、硬膜外和鞘内注射。阿片类止痛药物副反应的处理阿片类止痛药物副反应的处理l镇静作用：可应用咖啡因等药物对抗；减少每次的给药剂量增加给药频率；改用半衰期较短的其他阿片类药物。l
6、恶心呕吐：应用止吐药物如灭吐灵。l便秘：给予导泻药物如番泻叶、果导、杜秘克l呼吸抑制：可用纳络酮解救辅助药物辅助药物l三环类抗抑郁药：1、单胺化酶抑制剂：异唑嗪、苯乙嗪、苯环丙胺2、三环类一代：多虑平、阿米替林、丙米嗪；三环类二代：普替林、曲唑酮；5-羟色胺再摄取抑制剂：百忧解、左洛复、赛乐特l抗惊厥药：安定类、苯妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠l皮质类固醇：地塞米松、强的松等疼痛三阶梯治疗存在问题疼痛三阶梯治疗存在问题l病人疼痛乱求医，接诊医生难以规范用药l病人疼痛乱用药，亲戚朋友出主意l医生未能向病人详细介绍三阶梯治疗的方法意义l病人对三阶梯镇痛法缺乏耐心l镇痛药物、尤其是麻醉性止痛药流通供应存在一些问题lWTO已将杜冷丁列为癌症镇痛不推荐药物l吗啡应成为治疗癌痛的代表 理由：1、吗啡易得；2、药理明了，有解毒药（纳洛酮）；3、可多途径给药；4、药量可递增用吗啡注意事项用吗啡注意事项l生理依赖，连续用药一段时间后突然停药或用纳洛酮会出现戒断症状l耐受性，随着连续使用，其作用强度减弱，维持时间缩短，必须增量或缩短间隔l心理依赖，即成瘾。多年来国际经验表明用吗啡治疗癌痛，罕见成瘾l谢谢！