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1、从麻醉到围术期医学腹腔巨大肿瘤切除术患者的围术期管理青岛市市立医院东院区青岛市市立医院东院区 麻醉科麻醉科 董瑞董瑞病例介绍女，27岁，因腹腔巨大肿瘤拟在全麻下行腹腔巨大肿瘤切除术T：36.5P：70次/分R：15次/分BP：115/76mmHgH:165cmW：53kgBMI:19.47ECG、凝血功能、肝肾功能正常实验室检查：血、尿常规，凝血功能，肝肾功能大致正常腹部CT：腹膜与左肾间巨大软组织肿物，17*11.8*19cmASA级，Mallampati级，Cardiacfunction级讨论我们的关切问题？有什么应对方案？如何优化我们的选择？应对方案介入栓塞球囊导管自体血回收术前自体血储
2、存(preoperativeautologousblooddonation,PAD)术前急性高容性血液稀释(AcuteHpervolaemicHaemodilution,AHH)术前急性等容性血液稀释(AcuteNormovolaemicHaemodilution,ANH)术前备血术中控制性降压应对方案介入栓塞球囊导管自体血回收术前自体血储存(preoperative autologous blood donation,PAD)术前急性高容性血液稀释(AcuteHpervolaemicHaemodilution,AHH)术前急性等容性血液稀释(AcuteNormovolaemicHaemodi
3、lution,ANH)术前备血术中控制性降压ANH定义：在手术主要出血步骤开始前，采集患者一定量自体血液，进行抗凝处理后保存备用。同时输入胶体液或晶体液补充血容量，使血液适度稀释，降低红细胞压积，以减少手术出血时血液有形成份的丢失。然后根据术中失血量及患者情况在术中或术后将自体血回输给患者本人。回输顺序与采血顺序相反 血细胞比容、凝血因子、血小板浓度最高ANH减少围术期成分输血1对凝血功能无影响2血液稀释技术可使血液粘度下降，脑微循环得到更为均衡的灌注，减少脑组织的缺血缺氧性损伤美国心血管麻醉医师协会将ANH作为心脏手术病人血液保护策略3相较于其他任何类型的血制品/代血制品更符合生理需求41.
4、GoldbergJetal.AnnThoracSurg2015,100(5):1581-1587.2.GuoJRetal.AsianPacJCancerPrev2013,14(8):4529-4532.3.SocietyofThoracicSurgeonsBloodConservationGuidelineTaskFetal.AnnThoracSurg2011,91(3):944-982.4.孙立新.我们熟悉的内环境.青岛市麻醉学分会.2017,10,28AHH定义：通过深麻醉使血管容量得到一定扩张，同时快速补充相当于20%自身血容量的胶体液，使血液稀释，达到减少出血时红细胞丢失量的目的。缺陷
5、：与ANH相比，节约用血效力差麻醉必须达到一定深度，掌控不良可造成心血管意外稀释效能有限存在低Hct窗口期，氧供下降引起不良反应ANH采血量去脂体重的10-15ml/kg1全身血容量的10-15%2(Hb前Hb目标)/(Hb前+Hb目标)/2EBV3(Hct前-Hct目标)/(Hct前+Hct目标)/2EBV4，采血量15ml/kg5体重(kg)7%2(Hct前Hct目标)/(Hct前+Hct目标)6EBV=kg系数，男70-75ml/kg，女60-65ml/kg采血速度不尽相同，但以HR、IBP、CVP保持平稳为原则1程桥等.中国输血杂志2002,10(15):318-3192Santosa
6、CMetal:Biomed Res Int 2015,2015:6973273WongJCetal.Ann Surg 2002,235(1):145-1514ShrivastavaMetal.Asian J Transfus Sci 2015,9(1):74-775姜文强等.临床麻醉学杂志2005,12(21):829-8306邓小明等.现代麻醉学.第四版.87：1825手术类型手术类型Hb（g/L）Hct（%）目标目标Hct（%）参考文献参考文献肝切除术123528GuoJRetal.2013肝脏肿瘤切除术123530YaoXHetal.2006冠状动脉旁路移植术12男11女27Licker
7、Metal.2004冠状动脉旁路移植术12男11女28LorsomradeeSetal.2009颅内动脉瘤手术1139.574.2630OppitzPPetal.2013颅内动脉瘤手术3635ParasaSKetal.2016脑膜瘤切除术113532YangLetal.2017根治性前列腺切除术3628最多放1200mlTeradaNetal.2001Hb（g/L）Hct（%）目标目标Hct（%）参考书籍参考书籍12米勒麻醉学第八版30有限度等容血液稀释28%极度等容血液稀释20%现代麻醉学第四版1133最低25中国麻醉学快捷指南2014版1133Hb7g/LHct25%麻醉科医师900问控制
8、性降压（ControlledHypotension,CH）指在全麻手术下期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物与技术等方法，人为的将平均动脉血压（MAP）减低至基础血压的70%，或将MAP减低至50-65mmHg，使手术野出血量随血压降低而减少，不至有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可以迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害瑞芬太尼复合七氟醚控制性降压降压平稳迅速，无反跳性高血压1降低脑氧代谢率，利于脑保护21秦钟等.临床麻醉学杂志2012.2(28):118-1212FukusakiMetal.J Clin Anesth 2000,12(6):421-426.应对方案介入栓塞
9、球囊导管自体血回收术前自体血储存(preoperative autologous blood donation,PAD)术前急性高容性血液稀释(Acute Hpervolaemic Haemodilution,AHH)术前急性等容性血液稀释(AcuteNormovolaemicHaemodilution,ANH)术中控制性降压术前备血病例介绍入室后，BP115/76mmHg，HR70次/min，SpO2100%右侧卧位，硬膜外穿刺并置管，穿刺间隙T10-11麻醉诱导：长托宁0.5mg、依托咪酯25mg、舒芬太尼10ug、罗库溴铵40mg,可视喉镜下ID=7.0加强型气管插管置入麻醉维持：七氟醚
10、吸入，右美托咪定、瑞芬太尼、丙泊酚泵注右桡动脉穿刺并置管，右颈内静脉穿刺并置管PCA：尼松180mg+羟考酮10mg+右美托咪定100ugANH采血量EBV=kg系数，60ml/kg3180ml去脂体重的10-15ml/kg1530-795ml全身血容量的10-15%2318-477ml(Hb前Hb目标)/(Hb前+Hb目标)/2EBV3555ml(Hct前-Hct目标)/(Hct前+Hct目标)/2EBV4，采血量15ml/kg5932ml体重(kg)7%2(Hct前Hct目标)/(Hct前+Hct目标)61.09ml1程桥等.中国输血杂志2002,10(15):318-3192Santos
11、aCMetal:Biomed Res Int 2015,2015:6973273WongJCetal.Ann Surg 2002,235(1):145-1514ShrivastavaMetal.Asian J Transfus Sci 2015,9(1):74-775姜文强等.临床麻醉学杂志2005,12(21):829-8306邓小明等.现代麻醉学.第四版.87：1825ANHCH计划采血600ml，采血速度60-80ml/min1静脉以同等速度输注万汶700ml调整瑞芬太尼泵注速率和七氟醚吸入浓度CH采血前：Hb13.1g/LHct40.3%采血后：Hb9.6g/LHct28.5%1Lic
12、kerMetal.Anaesthesia 2004,59(2):108-115.麻醉学科如果能够以解决围术期患者的问题为已任，不管这些问题是外科、麻醉或者患者本身引起的，那么麻醉学科就会有地位。熊利泽 中华医学会麻醉学分会主任委员麻醉科医生需要关注手术患者的预后，这是从麻醉学到围术期医学发展的关键点。王月兰 山东省医学会麻醉学分会主任委员Day1Day2Day3Day4Day5Day6Day701234567患者术后VAS评分变化Day1Day2Day3Day4Day5Day6Day705101520253035409.69.18.17.69.61011.428.726.524.52328.9
13、30.235.13.832.73.13.93.63.64.6患者术后异常指标变化Hb(g/dL)Hct（%）K+（mmol/L）Day1Day2Day3Day4Day5Day6Day705101520253035409.69.18.17.69.61011.428.726.524.52328.930.235.13.832.73.13.93.63.64.6患者术后异常指标变化Hb(g/dL)Hct（%）K+（mmol/L）小结重视麻醉学科在围术期医学中的作用完善术前访视，警惕术后可能的不良事件，37.86g/L(40-55g/L)关注病人术后转归，麻醉学到围术期医学的核心要求超前镇痛的完善，肋间神经阻滞THANKS延时符谢谢聆听与指导汇报人：董瑞青岛市市立医院东院区麻醉科