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1、巨大纵隔肿瘤麻醉病例讨论 市中心人民医院麻醉科市中心人民医院麻醉科病史摘要病史摘要女女性性，2020岁岁，术术前前诊诊断断为为“前前上上纵纵隔隔颈颈部部肿瘤肿瘤”，拟行肿瘤切除术，拟行肿瘤切除术术前访视术前访视 自自诉诉发发现现颈颈部部肿肿物物半半年年余余，近近日日增增大大明明显显，安安静静及及活活动动或或体体位位变变化化时时无无呼呼吸吸困困难难及及咳咳嗽症状嗽症状体格检查体格检查R 颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞 咽移动咽移动R 两侧胸廓不对称；两侧胸廓不对称；R 呼吸音清且对称呼吸音清且对称术前评估术前评估RASAASA级级R插管气道评级：插管气道评级
2、：MallampatiMallampati级级R心功能心功能I I级级实验室检查实验室检查化验检查大致正常化验检查大致正常影像学检查影像学检查（1 1）MRMR：前前上上纵纵隔隔至至颈颈根根前前部部见见巨巨大大团团块块样样异异常常信信号号，形形态态不不规规则则，类类葫葫芦芦样样，边边缘缘尚尚清清晰晰，前前上上纵纵隔隔内内肿肿块块大大小小为为75*50*64 75*50*64 mm,mm,下下颈颈根根至至胸胸廓廓入入口口前前部部肿肿块块大大小小80*52*6480*52*64mmmm。前前上上纵纵隔隔与与颈颈根根部部肿肿块块中中心心相相连连主主动动脉脉弓弓及及其其主主要要分分支支受受压后移，气管
3、受压后移，所见双肺未见明显异常压后移，气管受压后移，所见双肺未见明显异常（2 2）心心血血管管/冠冠脉脉造造影影：无无名名动动脉脉、右右颈颈总总动动脉脉、右右椎椎动动脉脉及及左左颈颈总总动动脉脉远远端端呈呈弧弧形形受受压压向向两两侧侧推推移移，未未见见血血管管受受压压变窄，病变主要供血血管为右甲状腺上动脉与下动脉变窄，病变主要供血血管为右甲状腺上动脉与下动脉（3 3）胸部）胸部X X线未见气管明显受压移位线未见气管明显受压移位讨论问题讨论问题R 此类病例术前应了解哪些内容？此类病例术前应了解哪些内容？R 如何进行麻醉前准备？如何进行麻醉前准备？R 本例患者术前病情评估不周之处或本病例介本例患者
4、术前病情评估不周之处或本病例介 绍不全之处？绍不全之处？回答问题回答问题-术前了解内容术前了解内容对对纵纵隔隔肿肿瘤瘤病病人人麻麻醉醉前前要要详详细细了了解解病病情情,呼呼吸吸情情况况、体体位位对呼吸的影响对呼吸的影响纵膈肿瘤与甲状腺关系如何？是否随吞咽而运动纵膈肿瘤与甲状腺关系如何？是否随吞咽而运动是否存在上腔静脉梗阻征象是否存在上腔静脉梗阻征象通通过过X X 线线、CTCT、MRIMRI、纤纤支支镜镜检检查查了了解解气气管管、支支气气管管和和主主要血管受压程度要血管受压程度了解肿瘤的性质、部位、大小等了解肿瘤的性质、部位、大小等了解气管软化情况了解气管软化情况术前清醒时，能否用面罩通气使胸
5、廓隆起术前清醒时，能否用面罩通气使胸廓隆起麻醉前准备血液制品血液制品术前准备冰帽以防止瘀血性脑缺氧发生术前准备冰帽以防止瘀血性脑缺氧发生气气道道管管理理设设备备需需做做多多手手准准备备,如如纤纤维维支支气气管管镜镜、紧急气管切开用具等紧急气管切开用具等静脉开放最好上肢、下肢各一条静脉开放最好上肢、下肢各一条外科医生到场外科医生到场讨论问题讨论问题麻醉诱导麻醉诱导您将立即诱导此病人吗？为什么？您将立即诱导此病人吗？为什么？您将如何诱导此病人？您将如何诱导此病人？如何选择气管导管类型？为什么？如何选择气管导管类型？为什么？麻醉诱导经过麻醉诱导经过入入室室后后患患者者平平卧卧,呼呼吸吸尚尚平平静静。
6、麻麻醉醉前前口口唇唇可可疑疑紫紫绀绀，SpOSpO2 290%90%，面面罩罩吸吸氧氧后后升升至至94-95%94-95%，遂遂行行右颈内静脉穿刺置管开放静脉通路。右颈内静脉穿刺置管开放静脉通路。麻麻醉醉诱诱导导采采用用咪咪唑唑安安定定5mg+5mg+丙丙泊泊酚酚间间断断推推，待待患患者者入入睡睡后后喉喉镜镜试试探探暴暴露露会会厌厌两两次次，显显示示较较清清楚楚，但但病病人人咽咽部部反反射射活活跃跃，呛呛咳咳及及牙牙关关紧紧闭闭，难难行行插插管管操操作作，遂遂给给予予阿阿曲曲库库铵铵40mg40mg，顺顺利利插插入入6.56.5号号气气管管导导管管，插插入入过过程程未未遇遇明明显显阻阻力力，置
7、置管深度管深度22cm.22cm.麻醉诱导情况手手控控呼呼吸吸右右侧侧胸胸廓廓起起伏伏，左左胸胸无无呼呼吸吸动动作作，听听诊诊右右侧侧呼呼吸吸音音清清，左左侧侧无无。逐逐步步退退导导管管直直到到18cm18cm仍仍无改变。无改变。插插管管后后2 2分分钟钟出出现现头头面面部部及及双双上上肢肢明明显显紫紫绀绀，左左手手测测SpOSpO2 2由由98%98%降降至至30%30%，手手控控呼呼吸吸气气道道阻阻力力不不大大，加加快快频频率率及及潮潮气气量量患患者者体体征征无无改改善善，将将血血氧氧探探头头换至右脚，换至右脚，SPOSPO2 2初为初为100%100%，之后迅速降到，之后迅速降到30%3
8、0%，讨论问题这时病人出现何种情况，如何处理？手术经过急行右股静脉和左足背静脉穿刺置管，并催促外科医生尽快开刀。同时做血气分析，头部冰敷降温，静注地塞米松20mg及5%碳酸氢钠60ml，持续手控呼吸。手术开始前用纤支镜检查导管位置正确，且导管尖端至隆突通路通畅，左主支气管入口稍窄，右侧入口无异常。提出问题我们还有什么方法改善病人目前状况？我们目前需要外科医生做什么？手术经过10AM手术自颈部开始，切开肿块吸出黄色混浊液体400500ml，SPO2即升至98%，头面部及上肢紫绀消失，HR降至正常范围。肺部听诊两侧呼吸音均佳。改行机控IPPV，异丙酚、异氟醚、芬太尼、阿曲库铵等维持麻醉，静脉补晶体
9、、胶体及红细胞。手术经过10：35开始因病人情况稳定，改行右单肺通气，TV 350ml，f:16bpm，40min生命体征平稳，退导管于气管内续行双肺通气。麻醉过程12：30尿量500ml，给予速尿20mg，术中输平衡液3000ml，菲克雪浓1000ml，红悬2单位，整个麻醉过程中血压一直平稳。2：20Pm手术结束，自主呼吸恢复，潮气量足够，脱氧5min血氧饱和度维持良好，送入麻醉苏醒室1小时后拔管。术中所见颈部为液性囊块，纵膈肿物为主体瘤，肿瘤大小7*4cm，表面有毛发，周围有许多渣样物质，肿瘤与周围组织关系密切。预后：随访病人情况稳定，无异常。血气分析结果第一次血气分析：PH：7.28；P
10、CO248.5mmHg,SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO225mmhg;SPO237.7%.第二次血气分析(手术开始后45min)PH 7.39 PCO2 43.5mmHg,SB 25.8mmol/L BE -2mmol/L PaO2 95mmhg SPO2 99.8%第三次血气分析(手术开始后2h)血气分析正常提出问题第一次血气分析存在哪些问题?如何诊断?第一次病人血气分析示 PH：7.28；PCO248.5mmHg,SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO225mmhg;SPO237.7%.提示为代谢性酸中毒,I型呼吸衰竭。什么原因？什么原因？如
11、如何何解解释释右右肺肺通通气气正正常常，而而依依然然存存在在I型型呼呼吸衰竭？吸衰竭？呼吸衰竭呼吸衰竭(respiratory failure)系指由于各种原因引起的系指由于各种原因引起的肺通气和肺通气和(或或)换气功能的严重障碍换气功能的严重障碍，使机体不能进行有使机体不能进行有效的气体交换效的气体交换,导致缺氧导致缺氧(伴或不伴伴或不伴)二氧化碳潴留二氧化碳潴留。从而。从而产生一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综产生一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合症。合症。正常值为正常值为:即在海平面大气压下，在静息状态呼吸室内空即在海平面大气压下，在静息状态呼吸室内空气并除外心内解
12、剖分流，动脉血氧分压气并除外心内解剖分流，动脉血氧分压PaO26.67kPa(50mmHg)时，作为呼吸衰竭的标准时，作为呼吸衰竭的标准讨论问题讨论问题呼吸衰竭呼吸衰竭1.如按病程可分为急性与慢性如按病程可分为急性与慢性2.按病理可分为通气功能衰竭和换气功能衰竭按病理可分为通气功能衰竭和换气功能衰竭;3.按部位可分为中枢性和周围性按部位可分为中枢性和周围性;4.按血气改变可分为按血气改变可分为型和型和型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。型呼衰型呼衰即即PaO28.0kPa而无而无PaCO2 增高者增高者;多为多为急性呼衰，表现为换气功能障碍为主。急性呼衰，表现为换气功能障碍为主。型呼衰型呼衰指指PaO26
13、.67kPa者。者。多为慢性呼衰，表现为通气功能障碍为主。多为慢性呼衰，表现为通气功能障碍为主。讨论问题讨论问题呼吸衰竭分类呼吸衰竭分类各型呼衰主要病生基础各型呼衰主要病生基础 型呼衰型呼衰 V/Q 比例失调（主要）比例失调（主要）右右左肺内分流左肺内分流型呼衰型呼衰有效肺泡通气不足（主要）有效肺泡通气不足（主要）V/Q 比例失调比例失调弥散障碍弥散障碍VA/Q VA/Q【参考值】0.8【临床意义】尽管肺的通气功能良好，吸入气肺内分布亦无异常，若肺内血流灌注不正常，也不能达到维持血液气体于生理状态的目的；换言之，就是不能执行正常的气体交换。肺内血流灌注量和肺泡通气相似，在正常人的肺上、中、下三
14、区中是不完全一致的，此乃受肺脏重力和胸腔压力影响的缘故。肺由上到下血流量逐渐增加，肺泡通气量亦如此。气体交换能否正常进行，其关键在于肺泡通气与血流灌注的比值是否正常。VA/QVA/Q比值异常有下列几种情况比值异常有下列几种情况1增大 可能由于肺泡通气量加大，亦可能由于血流灌注减少。前者形成无效通气，白白损耗呼吸功，毫无增O2之效，因氧合血红蛋白不能过饱和；后者见于肺血管性疾病如肺栓塞，高度肺气肿时毛细血管被压闭等，血流量减少，不能携带足够O2，造成低氧血症。2减少 多由于肺泡通气量减少，见于慢阻肺病（尤其是慢性支气管炎和肺气肿）、神经肌肉性疾病（多发性脊髓神经根炎），呼吸中枢抑制（麻醉药过量、
15、脑疾患）等病。此时呈现通气功能障碍，不但造成低氧血症，还出现二氧化碳潴留引起高碳酸血症。3比值为零 见于肺不张，肺泡通气完全停止，毛细血管血液未能接触O2，仍为静脉性血液即注入左心，混进体循环中，实为静脉血掺杂，造成低氧血症。混入动脉系统的静脉性血液占心搏出量的百分比，称为分流量（Qs/Qt,Shunt）。通气/血流比例图表：V/Q 失调主要影响 O2，无 CO2原因：1.AV 氧分压差（59mmHg）比 CO2分压差（5.9mmHg）大 10 倍。2.氧离曲线 S 形已达平台，无法多带 O2，而 CO2解离曲线呈直线。HPV(缺氧性肺血管收缩)R属V/Q之间的自身调节机制R当PAO2男性，约
16、为21，胸部甲状腺原位于颈部，因其下部或峡部的腺瘤或结节受重力的作用，以及颈部屈伸、吞咽活动和胸腔负压的作用，逐渐使甲状腺沿椎体前下坠入胸骨的上纵膈。多在右侧，且在气管前。也有的是甲状腺的胚胎异位。患者可出现呼吸困难，少数有甲亢和上腔静脉受压的症状和体征。肿块边缘清楚，可见囊性变成钙化点，侧位片可显示块影与气管的关系。透视可见胸内甲状腺随吞咽而上下移动，确诊依靠同位素扫描。纵膈肿瘤的种类纵膈肿瘤的种类5、副甲状腺肿块6、脂肪瘤7、纤维瘤8、纵隔血管瘤。9、囊性水瘤10、脑脊膜突出少见11、纵隔淋巴结肿大12、淋巴瘤一般阳性体征不多，症状常与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关。压迫
17、神经系统：交感神经干受压（Horner综合征）、喉返神经受压（声嘶）、臂丛受压（上臂麻木、肩胛区疼痛及向上肢放射性疼痛)脊髓受压(截瘫)刺激或压迫呼吸系统:剧烈咳嗽、呼吸困难甚至发绀。破入呼吸系统可发热、脓痰、咯血压迫大血管：压迫无名静脉可致单侧上肢及颈静脉压增高；压迫上腔静脉可出现包括有面部上肢肿胀发绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲等征象；压迫食管：可引起吞咽困难；特异性症状：对确诊意义较大，如随吞咽运动上下为胸骨后甲状腺肿；咳出头发样细毛等痰液多为畸胎瘤;如合并有重症肌为瘤多为胸腺瘤纵膈肿瘤临床表现纵膈肿瘤临床表现清清醒醒状状态态下下插插管管使使病病人人尚尚有有一一定定的的配配合合能能力力和
18、和尚尚有有一一定肌张力减轻肿物的移位定肌张力减轻肿物的移位快速诱导或者未打开胸腔前使用肌松药是冒险的快速诱导或者未打开胸腔前使用肌松药是冒险的,因因为为快快速速诱诱导导,尤尤其其肌肌松松药药使使用用使使支支持持、牵牵拉拉肿肿瘤瘤的的肌肌肉松弛肉松弛,可压迫心脏、血管和气管可压迫心脏、血管和气管;膈膈肌肌和和肋肋间间肌肌固固有有张张力力降降低低,膈膈肌肌向向头头侧侧移移动动,功功能能残残气量减少气量减少;正正压压通通气气使使胸胸腔腔负负压压降降低低,跨跨壁壁压压增增加加,气气道道跨跨壁壁压压和和上上腔腔静静脉脉承承受受的的压压力力超超过过自自身身弹弹性性回回力力而而产产生生对对腔腔静静脉的外在压
19、迫脉的外在压迫麻麻醉醉和和手手术术中中用用药药或或操操作作都都有有可可能能加加重重气气管管和和支支气气管管受压而气道压力急剧增高受压而气道压力急剧增高如何解释上述麻醉过程如何解释上述麻醉过程?如如果果发发生生气气道道、大大血血管管、心心脏脏受受压压，应应尽尽快快开开胸胸或或将将肿肿瘤瘤抬抬起起解解除除肿肿物物的的压压迫迫，必必要要时时采采用用股股动动静脉部分转流方式的体外循环来解决氧合问题静脉部分转流方式的体外循环来解决氧合问题改改变变体体位位可可能能缓缓解解肿肿瘤瘤对对重重要要组组织织结结构构的的压压迫迫。曾曾有有报报道道气气管管内内插插管管后后加加深深麻麻醉醉和和肌肌松松即即出出现现气气道
20、压力骤升和道压力骤升和SpOSpO2 2 骤降骤降,改改60 60 度坐位后得以改善度坐位后得以改善上纵隔肿瘤最好采用钢丝导管上纵隔肿瘤最好采用钢丝导管出现上述问题如何处理出现上述问题如何处理?出现意外情况后的及时处理出现意外情况后的及时处理8加强监测加强监测8酸中毒的处理和纠正酸中毒的处理和纠正8脏器功能的保护脏器功能的保护8严严格格掌掌握握拔拔管管指指征征，密密切切关关注注拔拔管管后后呼呼吸吸功能变化功能变化 (1)术前明确肿瘤部位、大小及气道心肺血管受压移位情况和气管、支气管有无畸形或狭窄等，估计插管难易，依次确定诱导插管方式。（2）由于肿瘤巨大，压迫纵膈，心脏移位，大血管扭曲变形，循环
21、功能受损，因此麻醉应力求平稳，选择用药以不增加循环、呼吸抑制为原则（3）因肿瘤靠近心脏和上下腔静脉，故摆体位及术中要警惕肿瘤直接压迫心脏，特别是肿瘤重力牵拉上下腔静脉而扭曲，造成回心血量骤减和血压剧降，严重心律失常甚至心搏骤停，此时需嘱术者暂停手术操作，托起肿瘤或调整体位，以解除压迫；巨大纵膈畸胎瘤切除术麻醉巨大纵膈畸胎瘤切除术麻醉1例报告例报告,王庆德等王庆德等,第四军医大学学报第四军医大学学报,1995;16(5)（4）纵膈肿瘤患者常有肺压缩，常需单肺通气，术中要注意监测PETCO2、PaO2以及气道压调节潮气量及其各呼吸参数,术中要定时肺膨胀和气道吸引,避免缺氧和CO2蓄积.(5)肿瘤切除后,由于患者胸腔内压骤降,使萎陷肺在复张过程中引起低氧血症,甚至复张性肺水肿,因此肺膨施压不宜过大,液体量也要适量控制.(6)手术时间长,创面大出血多,术中应加强循环监测,适时处理血流动力学变化,避免体位变动而引起纵膈摆动,导致心律失常或低血压,确保循环功能稳定.巨大纵膈畸胎瘤切除术麻醉巨大纵膈畸胎瘤切除术麻醉1例报告例报告,王庆德等王庆德等,第四军医大学学报第四军医大学学报,1995;16(5)谢谢参与讨论！