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1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。病史摘要女性，20岁，术前诊断为“前上纵隔颈部肿瘤”，拟行肿瘤切除术文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前访视 自诉发现颈部肿物半年余，近日增大明显，安静及活动或体位变化时无呼吸困难及咳嗽症状文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。体格检查R 颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞 咽移动R 两侧胸廓不对称；R 呼吸音清且对称文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。术前评估RASA级R插管气道评级：Ma
2、llampati级R心功能I级文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。实验室检查化验检查大致正常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。影像学检查（1）MR：前上纵隔至颈根前部见巨大团块样异常信号，形态不规则，类葫芦样，边缘尚清晰，前上纵隔内肿块大小为75*50*64 mm,下颈根至胸廓入口前部肿块大小80*52*64mm。前上纵隔与颈根部肿块中心相连主动脉弓及其主要分支受压后移，气管受压后移，所见双肺未见明显异常（2）心血管/冠脉造影：无名动脉、右颈总动脉、右椎动脉及左颈总动脉远端呈弧形受压向两侧推移，未见血管受压变
3、窄，病变主要供血血管为右甲状腺上动脉与下动脉（3）胸部X线未见气管明显受压移位文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。讨论问题R 此类病例术前应了解哪些内容？R 如何进行麻醉前准备？R 本例患者术前病情评估不周之处或本病例介 绍不全之处？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。讨论问题麻醉诱导 您将立即诱导此病人吗？为什么？您将如何诱导此病人？如何选择气管导管类型？为什么？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻醉诱导经过 入室后患者平卧,呼吸尚平静。麻醉前口唇可疑紫绀，SpO2
4、90%，面罩吸氧后升至94-95%，遂行右颈内静脉穿刺置管开放静脉通路。麻醉诱导采用咪唑安定5mg+丙泊酚间断推，待患者入睡后喉镜试探暴露会厌两次，显示较清楚，但病人咽部反射活跃，呛咳及牙关紧闭，难行插管操作，遂给予阿曲库铵40mg，顺利插入6.5号气管导管，插入过程未遇明显阻力，置管深度22cm.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻醉诱导情况 手控呼吸右侧胸廓起伏，左胸无呼吸动作，听诊右侧呼吸音清，左侧无。逐步退导管直到18cm仍无改变。插管后2分钟出现头面部及双上肢明显紫绀，左手测SpO2由98%降至30%，手控呼吸气道阻力不大，加快频率及潮气量
5、患者体征无改善，将血氧探头换至右脚，SPO2初为100%，之后迅速降到30%，文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。讨论问题 这时病人出现何种情况，如何处理？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术经过 急 行 右 股 静 脉 和 左 足 背 静 脉 穿 刺 置 管，并 催 促 外科医生尽快开刀。同 时 做 血 气 分 析，头 部 冰 敷 降 温，静 注 地 塞 米 松20mg 及5%碳酸氢钠60ml，持续手控呼吸。手 术 开 始 前 用 纤 支 镜 检 查 导 管 位 置 正 确，且 导 管尖 端 至 隆 突
6、通 路 通 畅，左 主 支 气 管 入 口 稍 窄，右侧入口无异常。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。提出问题 我们还有什么方法改善病人目前状况？我们目前需要外科医生做什么？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术经过 10AM 手 术 自 颈 部 开 始，切 开 肿 块 吸 出 黄 色 混 浊液 体400500ml，SPO2即 升 至98%，头 面 部 及上 肢 紫 绀 消 失，HR 降 至 正 常 范 围。肺 部 听 诊 两侧呼吸音均佳。改 行 机 控IPPV，异 丙 酚、异 氟 醚、芬 太 尼、阿曲库铵
7、等维持麻醉，静脉补晶体、胶体及红细胞。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。手术经过 10：35 开 始 因 病 人 情 况 稳 定，改 行 右 单 肺 通 气，TV 350ml，f:16bpm，40min 生 命 体 征 平 稳，退导管于气管内续行双肺通气。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。麻醉过程 12：30 尿 量 500ml，给 予 速 尿 20mg，术 中 输 平 衡 液3000ml，菲 克 雪 浓1000ml，红 悬2 单 位，整 个 麻 醉 过 程中血压一直平稳。2：20Pm 手 术 结 束，自
8、主 呼 吸 恢 复，潮 气 量 足 够，脱 氧5min 血氧饱和度维持良好，送入麻醉苏醒室 1 小时后拔管。术 中 所 见 颈 部 为 液 性 囊 块，纵 膈 肿 物 为 主 体 瘤，肿 瘤 大小7*4cm，表 面 有 毛 发，周 围 有 许 多 渣 样 物 质，肿 瘤 与周围组织关系密切。预后：随访病人情况稳定，无异常。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。血气分析结果第一次血气分析：PH：7.28；PCO248.5mmHg,SB 18.2mmol/L BE-6mmol/L PaO225mmhg;SPO237.7%.第 二 次 血 气 分 析(手 术
9、开始后45min)PH 7.39 PCO2 43.5mmHg,SB 25.8mmol/L BE-2mmol/L PaO2 95mmhg SPO2 99.8%第 三 次 血 气 分 析(手 术 开始后2h)血气分析正常文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。提出问题 第一次血气分析存在哪些问题?如何诊断?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。第一次病人血气分析示 PH：7.28；PCO248.5mmHg,SB 18.2mmol/L BE-6mmol/L PaO225mmhg;SPO237.7%.提示为代谢性酸中毒,I
10、型呼吸衰竭。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。什么原因？如何解释右肺通气正常，而依然存在I型呼吸衰竭？文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。呼吸衰竭(respiratory failure)系指由于各种原因引起的肺通气和(或)换气功能的严重障碍，使机体不能进行有效的气体交换,导致缺氧(伴或不伴)二氧化碳潴留。从而产生一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合症。正常值为:即在海平面大气压下，在静息状态呼吸室内空气并除外心内解剖分流，动脉血氧分压PaO26.67kPa(50mmHg)时，作为呼吸衰竭的标准讨论
11、问题呼吸衰竭文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.如按病程可分为急性与慢性2.按病理可分为通气功能衰竭和换气功能衰竭;3.按部位可分为中枢性和周围性;4.按血气改变可分为型和型呼吸衰竭。型呼衰即PaO28.0kPa而无PaCO2 增高者;多为急性呼衰，表现为换气功能障碍为主。型呼衰指PaO26.67kPa者。多为慢性呼衰，表现为通气功能障碍为主。讨论问题呼吸衰竭分类文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。各型呼衰主要病生基础 型呼衰 V/Q 比例失调（主要）右左肺内分流 型呼衰有效肺泡通气不足（主要）V/Q 比例
12、失调弥散障碍文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VA/Q【参考值】0.8【临床意义】尽 管 肺 的 通 气 功 能 良 好，吸 入 气 肺 内 分 布 亦 无异 常，若 肺 内 血 流 灌 注 不 正 常，也 不 能 达 到 维 持血 液 气 体 于 生 理 状 态 的 目 的；换 言 之，就 是 不 能执行正常的气体交换。肺 内 血 流 灌 注 量 和 肺 泡 通 气 相 似，在 正 常 人 的肺 上、中、下 三 区 中 是 不 完 全 一 致 的，此 乃 受 肺脏 重 力 和 胸 腔 压 力 影 响 的 缘 故。肺 由 上 到 下 血 流量 逐 渐
13、 增 加，肺 泡 通 气 量 亦 如 此。气 体 交 换 能 否正 常 进 行，其 关 键 在 于 肺 泡 通 气 与 血 流 灌 注 的 比值是否正常。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。VA/Q比值异常有下列几种情况 1 增 大 可 能 由 于 肺 泡 通 气 量 加 大，亦 可 能 由 于 血 流 灌 注 减 少。前 者形 成 无 效 通 气，白 白 损 耗 呼 吸 功，毫 无 增O2之 效，因 氧 合 血 红 蛋 白 不能 过 饱 和；后 者 见 于 肺 血 管 性 疾 病 如 肺 栓 塞，高 度 肺 气 肿 时 毛 细 血 管被压闭等，血流量
14、减少，不能携带足够O2，造成低氧血症。2 减 少 多 由 于 肺 泡 通 气 量 减 少，见 于 慢 阻 肺 病（尤 其 是 慢 性 支 气 管炎 和 肺 气 肿）、神 经 肌 肉 性 疾 病（多 发 性 脊 髓 神 经 根 炎），呼 吸 中 枢抑 制（麻 醉 药 过 量、脑 疾 患）等 病。此 时 呈 现 通 气 功 能 障 碍，不 但 造成低氧血症，还出现二氧化碳潴留引起高碳酸血症。3 比 值 为 零 见 于 肺 不 张，肺 泡 通 气 完 全 停 止，毛 细 血 管 血 液 未 能 接触O2，仍 为 静 脉 性 血 液 即 注 入 左 心，混 进 体 循 环 中，实 为 静 脉 血 掺
15、杂，造 成 低 氧 血 症。混 入 动 脉 系 统 的 静 脉 性 血 液 占 心 搏 出 量 的 百 分 比，称为分流量（Qs/Qt,Shunt）。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。通气/血流比例图表：V/Q 失调主要影响 O2，无 CO2 原因：1.A V 氧分压差（59mmHg）比 CO2 分压差（5.9mmHg）大 10 倍。2.氧离曲线 S 形已达平台，无法多带 O2，而 CO2 解离曲
16、线呈直线。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。HPV(缺氧性肺血管收缩)R 属V/Q 之间的自身调节机制R 当PAO270mmHg 时 可 造 成 血 管 收 缩,此 现 象 称HPV.(局 部肺 缺 氧 时,肺 泡 低 通 气 区 肺 血 管 收 缩,从 而 减 少 该 区 血 流 量,从而调节V/Q 比值,减少肺内分流,维持PaO2.R 抑制HPV 常见因素:增 加 肺 动 脉 压 因 素(左 房 室 瓣 狭 窄 血 容 量 增 加 低 温 血 管 活 性 药 物)抑制 PaCO2下降抑制局部HPV,常用血管扩张药也可抑制局部HPV ENF 抑制局
17、部HPV,INF 可能抑制HPV FIO2增加可抑制HPV.文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。总结-纵膈解剖文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纵隔分区文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纵膈肿瘤的种类 神经原性肿瘤、胸腺、畸胎瘤最为常见
18、1、神经原肿瘤为最常见的一种类型的纵膈肿瘤。有四种类型：神经鞘瘤；神经纤维瘤；神经节瘤；神经细胞瘤。2、胸腺瘤是前纵隔最常见的肿块，为实性的淋巴上皮瘤，大多有完整的包膜，呈现结节分叶状，肿瘤大小不等，在2cm30cm 以上。早期无明显症状，肿瘤压迫气管可以出现咳嗽、气促、胸痛；压迫食管可出现吞咽困难，上腔静脉压迫综合征少见 肿瘤增长较快，胸腺瘤与重症肌无力有一定的关系。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纵膈肿瘤的种类 3、胚细胞瘤起源于原始胚胎细胞。以畸胎瘤最为常见。畸胎瘤70%为良性；30%为恶性。畸胎瘤常见于青年，无性别差异。囊性无感染者呈现圆形
19、，边缘光滑，内含有混浊黄色黏液和毛发、皮质腺等。囊肿常不对称，可引起胸部不适或疼痛、咳嗽、气急等。巨大的肿瘤可能压迫上腔静脉导致上腔静脉综合征和膈神经麻痹。有的可引起肺炎和肺不张。X 线片和CT 及核磁有助于诊断文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纵膈肿瘤的种类4、胸内甲状腺肿块 女性 男性，约为2 1，胸部甲状腺原位于颈部，因其下部或峡部的腺瘤或结节受重力的作用，以及颈部屈伸、吞咽活动和胸腔负压的作用，逐渐使甲状腺沿椎体前下坠入胸骨的上纵膈。多在右侧，且在气管前。也有的是甲状腺的胚胎异位。患者可出现呼吸困难，少数有甲亢和上腔静脉受压的症状和体征。肿块
20、边缘清楚，可见囊性变成钙化点，侧位片可显示块影与气管的关系。透视可见胸内甲状腺随吞咽而上下移动，确诊依靠同位素扫描。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。纵膈肿瘤的种类5、副甲状腺肿块6、脂肪瘤7、纤维瘤8、纵隔血管瘤。9、囊性水瘤10、脑脊膜突出少见11、纵隔淋巴结肿大12、淋巴瘤文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。一 般 阳 性 体 征 不 多，症 状 常 与 肿 瘤 大 小、部 位、生 长 方向和速度、质地、性质等有关。压 迫 神 经 系 统：交 感 神 经 干 受 压（Horner 综 合 征）、喉返 神
21、 经 受 压（声 嘶）、臂 丛 受 压（上 臂 麻 木、肩 胛 区 疼痛及向上肢放射性疼痛)脊髓受压(截瘫)刺 激 或 压 迫 呼 吸 系 统:剧 烈 咳 嗽、呼 吸 困 难 甚 至 发 绀。破入呼吸系统可发热、脓痰、咯血 压 迫 大 血 管：压 迫 无 名 静 脉 可 致 单 侧 上 肢 及 颈 静 脉 压 增高；压 迫 上 腔 静 脉 可 出 现 包 括 有 面 部 上 肢 肿 胀 发 绀、颈浅静脉怒张、前胸静脉迂曲等征象；压迫食管：可引起吞咽困难；特 异 性 症 状：对 确 诊 意 义 较 大，如 随 吞 咽 运 动 上 下 为 胸骨 后 甲 状 腺 肿；咳 出 头 发 样 细 毛 等
22、痰 液 多 为 畸 胎 瘤;如 合并有重症肌为瘤多为胸腺瘤纵膈肿瘤临床表现文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。清醒状态下插管使病人尚有一定的配合能力和尚有一定肌张力减轻肿物的移位 快速诱导或者未打开胸腔前使用肌松药是冒险的,因为快速诱导,尤其肌松药使用使支持、牵拉肿瘤的肌肉松弛,可压迫心脏、血管和气管;膈肌和肋间肌固有张力降低,膈肌向头侧移动,功能残气量减少;正压通气使胸腔负压降低,跨壁压增加,气道跨壁压和上腔静脉承受的压力超过自身弹性回力而产生对腔静脉的外在压迫 麻醉和手术中用药或操作都有可能加重气管和支气管受压而气道压力急剧增高如何解释上述麻醉过程
23、?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。如果发生气道、大血管、心脏受压，应尽快开胸或将肿瘤抬起解除肿物的压迫，必要时采用股动静脉部分转流方式的体外循环来解决氧合问题 改变体位可能缓解肿瘤对重要组织结构的压迫。曾有报道气管内插管后加深麻醉和肌松即出现气道压力骤升和SpO2 骤降,改60 度坐位后得以改善 上纵隔肿瘤最好采用钢丝导管出现上述问题如何处理?文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。出现意外情况后的及时处理8加强监测8酸中毒的处理和纠正8脏器功能的保护8严格掌握拔管指征，密切关注拔管后呼吸功能变化文档仅供参考，
24、不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。(1)术 前 明 确 肿 瘤 部 位、大 小 及 气 道 心 肺 血 管 受 压 移 位 情 况和 气 管、支 气 管 有 无 畸 形 或 狭 窄 等，估 计 插 管 难 易，依 次确定诱导插管方式。（2）由 于 肿 瘤 巨 大，压 迫 纵 膈，心 脏 移 位，大 血 管 扭 曲 变形，循 环 功 能 受 损，因 此 麻 醉 应 力 求 平 稳，选 择 用 药 以 不增加循环、呼吸抑制为原则（3）因 肿 瘤 靠 近 心 脏 和 上 下 腔 静 脉，故 摆 体 位 及 术 中 要 警惕 肿 瘤 直 接 压 迫 心 脏，特 别 是 肿
25、 瘤 重 力 牵 拉 上 下 腔 静 脉 而扭 曲，造 成 回 心 血 量 骤 减 和 血 压 剧 降，严 重 心 律 失 常 甚 至心 搏 骤 停，此 时 需 嘱 术 者 暂 停 手 术 操 作，托 起 肿 瘤 或 调 整体位，以解除压迫；巨大纵膈畸胎瘤切除术麻醉1 例报告,王庆德等,第四军医大学学报,1995;16(5)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。（4）纵 膈 肿 瘤 患 者 常 有 肺 压 缩，常 需 单 肺 通 气，术 中 要注 意 监 测PETCO2、PaO2 以 及 气 道 压 调 节 潮 气 量 及 其 各呼 吸 参 数,术 中
26、要 定 时 肺 膨 胀 和 气 道 吸 引,避 免 缺 氧 和CO2蓄积.(5)肿 瘤 切 除 后,由 于 患 者 胸 腔 内 压 骤 降,使 萎 陷 肺 在 复 张 过程 中 引 起 低 氧 血 症,甚 至 复 张 性 肺 水 肿,因 此 肺 膨 施 压 不 宜过大,液体量也要适量控制.(6)手 术 时 间 长,创 面 大 出 血 多,术 中 应 加 强 循 环 监 测,适 时 处理 血 流 动 力 学 变 化,避 免 体 位 变 动 而 引 起 纵 膈 摆 动,导 致 心律失常或低血压,确保循环功能稳定.巨大纵膈畸胎瘤切除术麻醉1 例报告,王庆德等,第四军医大学学报,1995;16(5)文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。谢谢参与讨论！