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1、现代医患关系与现代医患关系与 伦伦 理理 学学浙江大学城市学院浙江大学城市学院 2医社关系医社关系患际关系患际关系医际关系医际关系医患关系医患关系医3医患关系的概念 医患关系是建立在医疗卫生活动过程中特定的人际关系，也是最重要、最基本的医疗人际关系。狭义的医患关系是指行医者与患者的关系。这是一种个体关系，属于传统医学道德研究的内容，也是最古老的医疗人际关系；广义的医患关系是指以医务人员为一方的群体与以患者及其家属等为一方的群体之间的医疗人际关系。这是一种群体关系，属于现代医学伦理学研究的内容。医患4技术关系医患关系（一）医患关系的内容 非技术关系5技术关系技术关系 是指在医疗技术活动中，医生和
2、患者之间建立起来的行为关系。6（萨斯荷伦德）模型为病人做什么？告诉病人做什么？共同参与型帮助病人自疗主动被动型指导合作型【案例 1】“医疗美容”l 女青年某甲，于2001年2月路过贴有“医学美容”广告的某美容院，其上称用进口药物，聘请省市大医院的医学美容专家亲自操作，祛除脸上雀斑、痣疣，效果明显等。某甲便当场交付200元治疗费。操作人员用牙签蘸着40的三氯醋酸药水点除其脸上的20多处雀斑。第二天，某甲感到脸上灼热，继而引发溃疡，虽经治疗，仍留下10余处黄豆大疤痕。某甲遂向法院起诉，要求美容院赔偿。经法医鉴定，为二度化学灼伤，继发感染，容貌损害明显。最后经法院审理判决，退还200元治疗费，赔偿医
3、疗费及后续治疗费共计20000余元，一次性精神损害赔偿金5000元。案例分析：l此案是否为医疗事故？原因何在？l受聘某美容院的医学美容专家有否过错？医疗行为的分类：（1）诊疗目的性医疗行为 （2）非治疗性医疗行为 （3）实验性医疗行为 （4）侵袭性医疗行为9非技术关系非技术关系 是指在医疗技术活动中医生和患者由于社会的、心理的、经济的等方面的影响所形成的关系。【案例】让家属感激的医疗事故l 患者,男,50岁,因肾功能衰竭表现入院,而医生先后给予大量补液,最终导致心/肾功能衰竭,抢救无效死亡.此例不但未发生医疗纠纷,家属还对抢救的医护人员感激涕零.本例误诊误治,原为医疗事故,但由于医护人员服务态
4、度好”尽心尽力”,加之患方医疗知识贫乏,未发生医疗纠纷.该案例从一个侧面反映患方评价医患关系往往考虑医方的非技术方面.11 非 技 术 关 系 法律关系利益关系道德关系价值关系121 1医患间的道德关系医患间的道德关系是指在医疗活动中，双方遵是指在医疗活动中，双方遵循一定的道德原则和规范结成的人际关系。循一定的道德原则和规范结成的人际关系。2 2医患间的经济关系医患间的经济关系是指在医患间服务与被服务是指在医患间服务与被服务时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。时，双方实现各自正当利益时结成的人际关系。3 3医患间的价值关系医患间的价值关系是指在医疗活动中，双方为是指在医疗活动中，双方为实
5、现各自的价值而结成的人际关系。实现各自的价值而结成的人际关系。4 4医患间的法律关系医患间的法律关系是指在医疗活动中，双方共是指在医疗活动中，双方共同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一同在一定的法律法规约束和调节下，形成了一定的权利与义务关系。定的权利与义务关系。技术化 古代医学的特点:直接性/稳定性/主动性/全面性/整体性 现代医学呈现的趋势:物化/分解/完整病人的分离l商业化 1962年,美国通过消费者权利法案.2001年,浙江将病人列入消费者.医改导致过度市场化,失人性化.l民主化 人道主义医学传统得到重新确认.病人地位和自主权得到不断提升.”谁是上帝”值得探讨.l法律化 单向的医生
6、对病人的义务变成双向的病人权利.由单靠伦理道德规范转向法律手段规范.（二）医患关系的特点 14医患冲突 医患之间在医疗活动中交往时出现的矛盾状态。医疗纠纷是医患冲突的典型表现。1516 为什么当前医患关系如此为什么当前医患关系如此紧张？紧张？17（三）医患冲突的原因（三）医患冲突的原因（一）医疗卫生事业的发展与社（一）医疗卫生事业的发展与社会经济的发展不相适应，是引起会经济的发展不相适应，是引起医患冲突的根本原因。医患冲突的根本原因。18卫生总费用占GDP比重（）5.4288101619我国的医疗费用支出（）15.226.558.320卫生资源配置不合理（）3070307021医疗卫生保障覆盖
7、率小目前，城镇地区的医保覆盖人群只目前，城镇地区的医保覆盖人群只有有1 1亿人左右，不足全部城镇从业人员的半亿人左右，不足全部城镇从业人员的半数，而在农村地区的医保覆盖率不足数，而在农村地区的医保覆盖率不足10%10%有有4.8%4.8%的城镇人口和的城镇人口和79.1%79.1%的农村人口没有的农村人口没有任何医疗保障，属于自费医疗，全国任何医疗保障，属于自费医疗，全国每年大约有每年大约有10001000万人因病致贫或返贫。万人因病致贫或返贫。医改动态l在中国卫生论坛上，国家发展改革委员会副主任、国务院医改办公室主任孙志刚透露，截至今年上半年，医改五项重点进展顺利，基本药物制度已覆盖98%政
8、府举办的基层医疗卫生机构，全民基本医疗保障制度已覆盖12.7亿人。l城乡基层医疗卫生机构的服务水平显著提升。两年多来，中央政府共投入471.5亿元建设了2233所县级医院及3万多个基层医疗卫生机构，基本实现了每个乡镇有卫生院、每个社区有卫生服务中心。l2011.8.2423（二）医疗费用过高是导致医患关系（二）医疗费用过高是导致医患关系紧张的重要原因紧张的重要原因【案例】天价药费l老人住院67天，住院费用总计139.7万元。病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元。高昂的医药费并未能挽回病人的生命。患者翁文辉的妻子富秀梅74岁的翁文辉生
9、前是哈尔滨市一所中学的离休教师。一年前，被诊断患上了恶性淋巴瘤。今年6月1号，他被送进了哈尔滨医科大学第二附属医院的心外科重症监护室。25门诊和住院患者对医疗费用不满意的比例3138.219.631.926（三）医生及医院管理方面问题（三）医生及医院管理方面问题是引发医患关系冲突的首要因素是引发医患关系冲突的首要因素2080【案例】医院的高门槛l 患者男性，84岁，在保姆陪同下去其指定医疗单位某老年医疗康复中心，查尿常规，进门时被6厘米高的门槛绊倒，造成右股骨颈骨折和右手腕骨折，继而引发感冒，并使肺气肿复发不治而亡。其子女将该中心告上法庭，要求赔偿。【案例】失踪的婴儿 l 婴儿某丙，10个月，
10、因高烧不退由其母到儿童医院急诊，经医生诊断为肺炎。护士为婴儿静滴左氧氟沙星，其母因劳累趴在床上睡着了。待醒后，婴儿不见了。虽经多方查找未果。其父母以医院疏于管理为由，诉至法院，要求支付相关费用和精神损失费。l问：此案是否为医疗纠纷？医院的特定附随义务注意义务29医疗行为片面追逐经济利益目标医疗行为片面追逐经济利益目标 30国务院纠风办和卫生部调查结果l20个城市抽选2000位市民51.344.63831人文关怀缺失 尊重病人的意识不强 医患之间缺乏沟通 医德缺陷医生方面的问题32人文关怀缺失 33尊重病人的意识不强 34医患之间缺乏沟通 35医德缺陷36l l（四）病人及其家属对医疗效果的期望
11、值（四）病人及其家属对医疗效果的期望值过高是引起医患冲突的常见原因过高是引起医患冲突的常见原因37四、医患关系的和谐之道四、医患关系的和谐之道 医患关系能协调吗？38共同遵守道德规范 提高医疗技术水平 医患换位思考 医患双方相互沟通 和谐之道39l爱国守法、爱国守法、明礼诚信、明礼诚信、团结友善、团结友善、勤俭自强、勤俭自强、敬业奉献。敬业奉献。平等参与尽责克制l既是道德建设的指导方针和核心内容,也是根本要求。共同遵守道德规范【案例】被宣扬的隐私l 青年女工王某，在厂职工医院就诊时被诊断为先天性处女膜闭锁，俗称“石女”。医生将这一情况迅速传播，成为全厂新闻。其男友与其告吹，所到之处引起窃窃私语
12、，王某精神压力很大，两次自杀未遂。最后向法院提起诉讼。问：此案是否为医疗纠纷？41l提高医疗技术水平 【案例】医际关系l 患者王某，女，36岁。因子宫体腺癌住某医院准备做子宫广泛切除手术。因患者是本院医生，故有一名老主任医师作主刀，一名年轻副主任医师作助手。术中，术者在准备断右侧子宫动脉时，助手心里一惊，但不久又冷静下来，手术一个半小时结束。术后第二天，因患者腰部胀痛明显且尿少，请泌尿科会诊，经B超和膀恍镜插管逆行造形，证实右侧输尿管不通，可能是手术结扎所致。于是，在泌尿科医生的协助下重新开腹证实，并接通输尿管。l 第二次术后，在总结手术的教训时，助手说在断右侧子宫动脉时，当时自己疑惑结扎了输
13、尿管，但因是自己的老师，这种手术对她并不难，故而未予提醒。术者说受术者是本院医生，想尽快手术，没想到越是熟人越出问题。l 请对上述案例中发生手术合并症的原因进行伦理分析。l 上述案例中发生手术合并症的原因：一是术者贪求快，二是助手发现可疑未及时提醒造成的。l 分析其思想根源，术者有虚荣心，助手有盲目崇拜心理。而根据医际关系的道德要求，手术医师之间不仅要团结协作，而且还要相互监督，以保证手术的成功。该案例中，助手没有起到监督作用，这是对病人不负责的表现。伦理分析44医患换位思考【案例】医学生的困惑l 一位年轻的未婚妇女因子宫出血过多而住院，她主诉子宫出血与她的月经有关，而且去年发生过几次。一位正
14、在妇科实习的医学生和她关系融洽，在一次聊天时谈及病情，病人说:“你能为我绝对保密吗？”在医学生保证为她保密的前提下她说怀孕了，自己服了流产药物后造成出血不止。此时，医学生面临以下选择：l （）遵守自己的承诺，为病人保密并且不告诉任何人；l （）向她保证为其守密，然后告诉指导医生全部实情，但要求指导医生不要让病人知道是谁告诉的；l （）不能为她保密，给她解释如果医生不了解病人真情，就不能适当治疗，这样会发生危险。l 请问：你遇到这种情况怎么办？理由是什么？伦理分析l .医学生面临上述选择，任何选择都有它的理由。保守病人的秘密，尤其保护病人的隐秘是医务人员的义务，也是一种职业道德。然而，当保守病人
15、秘密的原则和病人治疗的需要之间存在冲突时，如果医学生纠缠所谓的绝对保密，置病人治疗的需要于不顾，那么保守秘密就失去了它的意义所在。保守秘密的目的：一方面尊重病人的权利，另一重要方面在于有利于治疗。l 考虑到医学生在医院中的角色和病人治疗的需要，必须让主管医生知道病人的真情，以便于治疗，最好是尽力劝说病人自己告诉主管医生，因此第三种选择是最佳的。47医患双方沟通【案例】医护关系l 患者周某，男：76岁，工人。因患结肠癌在某医院住院手术，术中因血压低需用多巴胺维持，当多巴胺输入30l时血压回升，小时后血压平稳（14080mmHg。医生欲减少多巴胺浓度时，护士发现多巴胺是从硬膜外管输入的，此时多巴胺
16、已进入80l（64g）。医生得知后，在家属在场的情况下批评了护士，因此家属认为是医疗事故。l 经专家会诊一致认为，从硬膜外管注入多巴胺，对患者不会产生任何不良反应，但药典中尚无多巴胺经硬膜外管注入的使用说明。医患纠纷的发生是因为家属知道了真相，否则可以避免。那么，究竟是否应该告知家属真相呢？如果告知，何时为宜？请从伦理上进行分析。伦理分析l 该案例属一般性差错（因给药途径错误），病人及家属对此有知情权，因此应告知家属真相，这是尊重病人或家属权利的表现，而且作为医务人员也应该诚实对人，有了差错就应如实地向病人家属说明，这是医德的要求。l 医生当着家属的面批评护士的方式是不恰当的，因为在事实经过及产生的后果不完全清楚的情况下，告知病人及家属会使他们产生误解，也会对病人造成不良的心理刺激。因此，医生违反了医疗保护的原则，也造成了不必要的医患纠纷。在事实真相弄清楚以后再告知家属真相和批评护士，有利于良好医患关系和医护关系的建立。谢谢 谢谢 ！THANK YOU