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1、全科医疗中的医患关系和伦理学问题全科医疗中的医患关系和伦理学问题王王 方方 刃刃全科医疗中的医疗人际关系全科医疗中的医疗人际关系一、医疗人际关系的概念一、医疗人际关系的概念 在医疗活动中互动产生的一种特殊社会关系,在医疗活动中互动产生的一种特殊社会关系,在医疗活动中互动产生的一种特殊社会关系,在医疗活动中互动产生的一种特殊社会关系,它是医疗活动的基本条件。它是医疗活动的基本条件。它是医疗活动的基本条件。它是医疗活动的基本条件。二、医疗人际关系的种类二、医疗人际关系的种类 医患关系医患关系医患关系医患关系 医际关系医际关系医际关系医际关系 护际关系护际关系护际关系护际关系 医护关系医护关系医护关
2、系医护关系 患际关系患际关系患际关系患际关系三、医患关系及特征三、医患关系及特征 狭狭狭狭义义义义的的的的是是是是指指指指医医医医生生生生与与与与患患患患者者者者之之之之间间间间为为为为维维维维护护护护和和和和促促促促进进进进健健健健康康康康而而而而建建建建立立立立起来的一种人际关系。起来的一种人际关系。起来的一种人际关系。起来的一种人际关系。广广广广义义义义的的的的医医医医患患患患关关关关系系系系是是是是指指指指以以以以医医医医生生生生为为为为中中中中心心心心的的的的群群群群体体体体与与与与以以以以患患患患者者者者为为为为中中中中心心心心的的的的群群群群体体体体之之之之间间间间为为为为维维维
3、维护护护护和和和和促促促促进进进进健健健健康康康康而而而而建建建建立立立立起起起起来来来来的的的的一一一一种种种种人际关系。人际关系。人际关系。人际关系。“医医医医”-为为为为群群群群众众众众提提提提供供供供医医医医疗疗疗疗卫卫卫卫生生生生保保保保健健健健服服服服务务务务的的的的整整整整个个个个群群群群体体体体,包括医生、护士、医技人员、卫生管理人员等。包括医生、护士、医技人员、卫生管理人员等。包括医生、护士、医技人员、卫生管理人员等。包括医生、护士、医技人员、卫生管理人员等。“患患患患”-首首首首先先先先是是是是指指指指来来来来就就就就诊诊诊诊的的的的病病病病人人人人及及及及其其其其相相相相
4、关关关关的的的的人人人人,其其其其次次次次是指未求医的病人。是指未求医的病人。是指未求医的病人。是指未求医的病人。医医医医患患患患关关关关系系系系更更更更是是是是社社社社会会会会化化化化的的的的定定定定义义义义应应应应该该该该是是是是指指指指整整整整个个个个医医医医疗疗疗疗保保保保健健健健系系系系统与社会之间的互动关系。统与社会之间的互动关系。统与社会之间的互动关系。统与社会之间的互动关系。医患关系的本质医患关系的本质医患关系的本质医患关系的本质1 1 1 1、医学最根本的存在理由(目的)、医学最根本的存在理由(目的)、医学最根本的存在理由(目的)、医学最根本的存在理由(目的)一一一一个个个个
5、人人人人在在在在沮沮沮沮丧丧丧丧中中中中和和和和危危危危急急急急中中中中呼呼呼呼吁吁吁吁帮帮帮帮助助助助,另另另另一一一一个个个个人人人人怀着关切的心情想来帮助他怀着关切的心情想来帮助他怀着关切的心情想来帮助他怀着关切的心情想来帮助他2 2 2 2、求助和提供帮助的愿望促成了医患关系、求助和提供帮助的愿望促成了医患关系、求助和提供帮助的愿望促成了医患关系、求助和提供帮助的愿望促成了医患关系 两两两两个个个个“我我我我”之之之之间间间间的的的的关关关关系系系系医医医医患患患患双双双双方方方方都都都都是是是是主主主主体,体,体,体,医患双方都是对抗疾病,追求健康的主体医患双方都是对抗疾病,追求健康
6、的主体医患双方都是对抗疾病,追求健康的主体医患双方都是对抗疾病,追求健康的主体医患关系的特征医患关系的特征 除具有一般人际关系的一般特征(社会性、历史性、除具有一般人际关系的一般特征(社会性、历史性、除具有一般人际关系的一般特征(社会性、历史性、除具有一般人际关系的一般特征(社会性、历史性、客观性等)外,还具有其特殊性。客观性等)外,还具有其特殊性。客观性等)外,还具有其特殊性。客观性等)外,还具有其特殊性。1、目的的专一性、目的的专一性 2、知识的不对称性、知识的不对称性 3、特殊的亲密性、特殊的亲密性四、全科医疗中医患关系的特点四、全科医疗中医患关系的特点 1、支持、支持 2、宽容、宽容
7、3、巧妙地利用奖励、巧妙地利用奖励 4、拒绝互惠、拒绝互惠五、医患关系模式及影响因素五、医患关系模式及影响因素 1、主动、主动被动型医患关系被动型医患关系 2、指导、指导合作型医患关系合作型医患关系 3、共同参与型医患关系:、共同参与型医患关系:全科医疗服务最常见全科医疗服务最常见医患关系的影响因素医患关系的影响因素医务人员方面医务人员方面病人方面病人方面医疗管理方面医疗管理方面医学科学与技术的发展水平医学科学与技术的发展水平1、医务人员方面的因素医务人员方面的因素医务人员的道德水平和职业志向。医务人员的道德水平和职业志向。医务人员的人格特征、个人品质、交往能医务人员的人格特征、个人品质、交往
8、能力。力。医务人员的服务模式、服务态度。医务人员的服务模式、服务态度。医务人员的心理状态。医务人员的心理状态。服务能力、医疗纠纷处理方式。服务能力、医疗纠纷处理方式。2、病人方面的因素病人方面的因素病人的道德价值观。病人的道德价值观。病人的道德价值观。病人的道德价值观。病人的人格特征、个人品质与交际能力。病人的人格特征、个人品质与交际能力。病人的人格特征、个人品质与交际能力。病人的人格特征、个人品质与交际能力。病人的文化修养、社会地位与自尊程度。病人的文化修养、社会地位与自尊程度。病人的文化修养、社会地位与自尊程度。病人的文化修养、社会地位与自尊程度。病人的主观意愿、就医目的、对医疗服务的要求
9、、病人的主观意愿、就医目的、对医疗服务的要求、病人的主观意愿、就医目的、对医疗服务的要求、病人的主观意愿、就医目的、对医疗服务的要求、参与能力。参与能力。参与能力。参与能力。病人的心理状态。病人的心理状态。病人的心理状态。病人的心理状态。对治疗的结果与满意度。对治疗的结果与满意度。对治疗的结果与满意度。对治疗的结果与满意度。3、医疗管理方面的因素、医疗管理方面的因素医疗设置的合理性。医疗设置的合理性。医疗资源的可用性和可得性。医疗资源的可用性和可得性。医疗机构的服务与管理程序。医疗机构的服务与管理程序。管理制度与监督机制的完善程度。管理制度与监督机制的完善程度。收费的合理性与监督机制。收费的合
10、理性与监督机制。4、医学科学与技术的发展水平、医学科学与技术的发展水平医学观念、医学方法的进展医学观念、医学方法的进展医疗技术水平、仪器设备的应用等医疗技术水平、仪器设备的应用等医患关系的作用医患关系的作用医生是最好的药物(心理支持和社会支持)医生是最好的药物(心理支持和社会支持)医生的价值体现医生的价值体现利于病人良好的尊医利于病人良好的尊医疾病有效的控制和治疗疾病有效的控制和治疗医患关系中患者的基本权利和义务医患关系中患者的基本权利和义务一、医生的使命、基本职责和权利一、医生的使命、基本职责和权利1、医生的使命、医生的使命 悬壶济世,悬壶济世,白衣天使白衣天使2、医生的基本职责、医生的基本
11、职责 1)对患者)对患者 治疗治疗 解除痛苦解除痛苦 解释说明解释说明 保密保密 2)发展医学科学)发展医学科学 3)预防保健)预防保健3、医生权利、医生权利 公民基本权利公民基本权利 执业权利执业权利 行医权行医权 证明权证明权 具体:具体:执业医生法执业医生法规定规定二、患者的基本权利和义务二、患者的基本权利和义务 1、患者的基本权利、患者的基本权利 1)身体权)身体权 2)医疗保障权)医疗保障权 3)知情同意权)知情同意权 4)疾病认知权)疾病认知权 5)患者自主决定权:不是无限制)患者自主决定权:不是无限制6)医疗隐私权和保密权)医疗隐私权和保密权7)监督自己医疗实现的权利)监督自己医
12、疗实现的权利8)诉讼和求偿权)诉讼和求偿权9)免除一定社会责任的权利)免除一定社会责任的权利2、患者的义务、患者的义务 1)遵章)遵章 2)尊重)尊重 3)配合治疗)配合治疗 4)付费)付费 5)参与医学研究)参与医学研究全科医疗中的医学伦理学原则全科医疗中的医学伦理学原则一、有利于病人原则一、有利于病人原则一、有利于病人原则一、有利于病人原则 确有助益确有助益确有助益确有助益 不伤害不伤害不伤害不伤害 有利原则由两个层次构成,即低层次要求不伤有利原则由两个层次构成,即低层次要求不伤有利原则由两个层次构成,即低层次要求不伤有利原则由两个层次构成,即低层次要求不伤害病人,高层次要求为病人谋利益。
13、有利包含不害病人,高层次要求为病人谋利益。有利包含不害病人,高层次要求为病人谋利益。有利包含不害病人,高层次要求为病人谋利益。有利包含不伤害,不伤害是有利的起码要求和体现。伤害,不伤害是有利的起码要求和体现。伤害,不伤害是有利的起码要求和体现。伤害,不伤害是有利的起码要求和体现。有利原则对医务人员的要求:有利原则对医务人员的要求:有利原则对医务人员的要求:有利原则对医务人员的要求:最佳方案、相对安全、痛苦最小、耗费最少最佳方案、相对安全、痛苦最小、耗费最少最佳方案、相对安全、痛苦最小、耗费最少最佳方案、相对安全、痛苦最小、耗费最少恪守努力行善、扬善抑恶,只作好事不作坏事、恪守努力行善、扬善抑恶
14、,只作好事不作坏事、恪守努力行善、扬善抑恶,只作好事不作坏事、恪守努力行善、扬善抑恶,只作好事不作坏事、还要制止坏事的信条还要制止坏事的信条还要制止坏事的信条还要制止坏事的信条案例一:案例一:案例一:案例一:一重感冒患儿就诊时,虽高烧,但一般情况一重感冒患儿就诊时,虽高烧,但一般情况一重感冒患儿就诊时,虽高烧,但一般情况一重感冒患儿就诊时,虽高烧,但一般情况尚好,无继发感染。其家长坚持要医生使用高级尚好,无继发感染。其家长坚持要医生使用高级尚好,无继发感染。其家长坚持要医生使用高级尚好,无继发感染。其家长坚持要医生使用高级抗生素,而医生认为没有必要。抗生素,而医生认为没有必要。抗生素,而医生认
15、为没有必要。抗生素,而医生认为没有必要。问题:医生出于什么考虑?家长出于什么考问题:医生出于什么考虑?家长出于什么考问题:医生出于什么考虑?家长出于什么考问题:医生出于什么考虑?家长出于什么考虑?想法不能取得一致时,患儿家长可能采取什虑?想法不能取得一致时,患儿家长可能采取什虑?想法不能取得一致时,患儿家长可能采取什虑?想法不能取得一致时,患儿家长可能采取什么举动?医生应该怎么办?么举动?医生应该怎么办?么举动?医生应该怎么办?么举动?医生应该怎么办?案例二案例二案例二案例二 秋季一高血压老年病人就医时,要求医生给予丹秋季一高血压老年病人就医时,要求医生给予丹秋季一高血压老年病人就医时,要求医
16、生给予丹秋季一高血压老年病人就医时,要求医生给予丹参注射液静脉点滴,以预防脑卒中的发生。医生认参注射液静脉点滴,以预防脑卒中的发生。医生认参注射液静脉点滴,以预防脑卒中的发生。医生认参注射液静脉点滴,以预防脑卒中的发生。医生认为没有必要进行为没有必要进行为没有必要进行为没有必要进行“预防性输液预防性输液预防性输液预防性输液”。问题:医生出于什么考虑?问题:医生出于什么考虑?问题:医生出于什么考虑?问题:医生出于什么考虑?病人出于什么考病人出于什么考病人出于什么考病人出于什么考虑?为什么会出现普遍的虑?为什么会出现普遍的虑?为什么会出现普遍的虑?为什么会出现普遍的“输液现象输液现象输液现象输液现
17、象”?根据伦理?根据伦理?根据伦理?根据伦理原则医生应该怎么办?原则医生应该怎么办?原则医生应该怎么办?原则医生应该怎么办?存在问题存在问题追求追求“保险系数保险系数”“预防细菌感染预防细菌感染”合理用药宣传:滥用药物的危害合理用药宣传:滥用药物的危害 合理用药的好处和必要性合理用药的好处和必要性二、尊重患者自主性原则二、尊重患者自主性原则 自主性原则:自我控制权自主性原则:自我控制权 自我决定权自我决定权 患者的自主权不是绝对的:患者的自主权不是绝对的:代理:无行为能力者代理:无行为能力者 医生行使医生行使“家长主义家长主义”的干涉的干涉 三、知情同意原则三、知情同意原则 关键要素:关键要素
18、:信息告知、信息的理解、信息告知、信息的理解、同意的能力、自由的表达同意的能力、自由的表达 四、公正原则四、公正原则四、公正原则四、公正原则 公正是指公平、合理合适地对待一个人,在社会收益和负公正是指公平、合理合适地对待一个人,在社会收益和负公正是指公平、合理合适地对待一个人,在社会收益和负公正是指公平、合理合适地对待一个人,在社会收益和负担上的公平合理分配。担上的公平合理分配。担上的公平合理分配。担上的公平合理分配。公正的形式原则:公正的形式原则:公正的形式原则:公正的形式原则:分配、负担与收益时,相同的人同样对待,不同的人不分配、负担与收益时,相同的人同样对待,不同的人不分配、负担与收益时
19、,相同的人同样对待,不同的人不分配、负担与收益时,相同的人同样对待,不同的人不同对待。同对待。同对待。同对待。形式上公正原则:指同样的情况同样对待。形式上公正原则:指同样的情况同样对待。形式上公正原则:指同样的情况同样对待。形式上公正原则:指同样的情况同样对待。实质上公正原则:根据医学标准和社会标准以实质上公正原则:根据医学标准和社会标准以实质上公正原则:根据医学标准和社会标准以实质上公正原则:根据医学标准和社会标准以 及支付能力的大小而确定的。及支付能力的大小而确定的。及支付能力的大小而确定的。及支付能力的大小而确定的。医疗上的公正是指社会上的每个人都有平等享受卫生资源即医疗上的公正是指社会
20、上的每个人都有平等享受卫生资源即医疗上的公正是指社会上的每个人都有平等享受卫生资源即医疗上的公正是指社会上的每个人都有平等享受卫生资源即平等就医的权利,而且还具有参与卫生资源使用和分配的权平等就医的权利,而且还具有参与卫生资源使用和分配的权平等就医的权利,而且还具有参与卫生资源使用和分配的权平等就医的权利,而且还具有参与卫生资源使用和分配的权利。还可以理解为根据生命权的要求,按合理的或大家都能利。还可以理解为根据生命权的要求,按合理的或大家都能利。还可以理解为根据生命权的要求,按合理的或大家都能利。还可以理解为根据生命权的要求,按合理的或大家都能够接受的道德原则,给予每个人所应该得到的医疗服务
21、够接受的道德原则,给予每个人所应该得到的医疗服务够接受的道德原则,给予每个人所应该得到的医疗服务够接受的道德原则,给予每个人所应该得到的医疗服务 对于医疗机构,公平就是平等医疗权;对对于医疗机构,公平就是平等医疗权;对于卫生决策部门,公平就是合理分配卫生于卫生决策部门,公平就是合理分配卫生资源资源公正原则对医务人员的要求:公正原则对医务人员的要求:1 1、公正分配卫生资源、公正分配卫生资源、公正分配卫生资源、公正分配卫生资源 2 2、态度上公正地对待病人、态度上公正地对待病人、态度上公正地对待病人、态度上公正地对待病人 3 3、在医疗纠纷和差错事故中,坚持实事求是,站、在医疗纠纷和差错事故中,
22、坚持实事求是,站、在医疗纠纷和差错事故中,坚持实事求是,站、在医疗纠纷和差错事故中,坚持实事求是,站在公正的立场上。在公正的立场上。在公正的立场上。在公正的立场上。五、讲实话和保密原则五、讲实话和保密原则五、讲实话和保密原则五、讲实话和保密原则 讲真话原则是指医生有义务说出真相,不欺骗别人讲真话原则是指医生有义务说出真相,不欺骗别人讲真话原则是指医生有义务说出真相,不欺骗别人讲真话原则是指医生有义务说出真相,不欺骗别人 讲真话义务体现了医务人员对病人自主性的尊重。讲真话义务体现了医务人员对病人自主性的尊重。讲真话义务体现了医务人员对病人自主性的尊重。讲真话义务体现了医务人员对病人自主性的尊重。
23、但讲真话义务于其他义务冲突,如与有利原则冲突时,不说但讲真话义务于其他义务冲突,如与有利原则冲突时,不说但讲真话义务于其他义务冲突,如与有利原则冲突时,不说但讲真话义务于其他义务冲突,如与有利原则冲突时,不说出真相甚至欺骗或说谎也可以在伦理学上证明是正当的。出真相甚至欺骗或说谎也可以在伦理学上证明是正当的。出真相甚至欺骗或说谎也可以在伦理学上证明是正当的。出真相甚至欺骗或说谎也可以在伦理学上证明是正当的。为病人保守秘密是医务工作中最根本的原则。为病人保守秘密是医务工作中最根本的原则。为病人保守秘密是医务工作中最根本的原则。为病人保守秘密是医务工作中最根本的原则。能否定保密和隐私权的例外情况:能
24、否定保密和隐私权的例外情况:能否定保密和隐私权的例外情况:能否定保密和隐私权的例外情况:一是法律要求一是法律要求一是法律要求一是法律要求 二是如果继续保护病人的隐私权或保密,给病人、他人或二是如果继续保护病人的隐私权或保密,给病人、他人或二是如果继续保护病人的隐私权或保密,给病人、他人或二是如果继续保护病人的隐私权或保密,给病人、他人或社会带来的危害超过了放弃隐私或解密给病人带来的损失,社会带来的危害超过了放弃隐私或解密给病人带来的损失,社会带来的危害超过了放弃隐私或解密给病人带来的损失,社会带来的危害超过了放弃隐私或解密给病人带来的损失,即对她的伤害大于医生对病人所负的责任。即对她的伤害大于
25、医生对病人所负的责任。即对她的伤害大于医生对病人所负的责任。即对她的伤害大于医生对病人所负的责任。全科医疗服务中常见伦理学问题全科医疗服务中常见伦理学问题一、隐私权和保密性一、隐私权和保密性 隐私权:隐私权:人格权人格权 保密性保密性 包括:身体、疾病、婚姻、财产包括:身体、疾病、婚姻、财产 保密也是相对的,也存在例外保密也是相对的,也存在例外二、知情同意权二、知情同意权 信息选择:专业服务标准信息选择:专业服务标准 理智人标准理智人标准三、如何对待不遵医嘱的患者三、如何对待不遵医嘱的患者1、遵医行为的影响因素、遵医行为的影响因素 1)医疗信息认识)医疗信息认识 2)健康信念)健康信念 3)药
26、物毒副作用)药物毒副作用 4)经济能力)经济能力 5)医患关系)医患关系 6)国家政策)国家政策2、评估患者遵医行为及其影响因素、评估患者遵医行为及其影响因素 倾向因素倾向因素 促成因素促成因素 强化因素强化因素3、改善遵医行为的策略、改善遵医行为的策略 医生方面医生方面 患者方面患者方面 医疗行政方面医疗行政方面四、转诊中的伦理问题四、转诊中的伦理问题 全科医疗转诊的目的全科医疗转诊的目的五、与遵医行为相关的伦理问题五、与遵医行为相关的伦理问题 遵医行为:指患者对医护人员的要求与遵医行为:指患者对医护人员的要求与建议遵守的程度。建议遵守的程度。1、全科医生应该重视与患者的沟通与交流、全科医生应该重视与患者的沟通与交流 症状症状 病情病情 诊疗方案诊疗方案 预防预防 合理用药合理用药 治疗及预后治疗及预后 2、全科医生需要全面了解患者、全科医生需要全面了解患者 无疾病时无疾病时 疾病早期症状时疾病早期症状时 疾病确诊时疾病确诊时