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1、2009咳嗽的诊断与治疗指南解读 周周 新新上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院中国指南的基本结构一、咳嗽的一、咳嗽的定义定义、分类和原因、分类和原因二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗四、四、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗五、常见慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治七、慢性咳嗽病因诊断程序七、慢性咳嗽病因诊断程序八、八、慢性咳嗽的经验治疗慢性咳嗽的经验治疗九、镇咳与九、镇咳与祛痰治疗祛痰治疗 附件附件20092009年新版咳嗽指南基本结构年新版咳嗽指南
2、基本结构附件调整高渗盐水诱导痰检测方法高渗盐水诱导痰检测方法食管食管24 h pH24 h pH值监测方法值监测方法咳嗽激发试验方法咳嗽激发试验方法咳嗽程度与疗效的评估咳嗽程度与疗效的评估咳嗽的程度与疗效评估简易刻度评分简易刻度评分咳嗽程度评分咳嗽程度评分咳嗽生活质量问卷咳嗽生活质量问卷咳嗽频率监测咳嗽频率监测相关诊断术语调整20052005年版本20092009年版本咳嗽变异型哮喘(CVA)（cough variant asthma)咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征(PNDS)（Post nasal drip syndrome)上气道咳嗽综合征(UACS)(Upper airway cough
3、syndrome)感冒后咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核支气管结核中国指南病因部分定义定义临床表现临床表现诊断标准（具体）诊断标准（具体）治疗：治疗：一、咳嗽的分类 按时间分类：按时间分类：急性急性 388周周按性质分类：按性质分类：干咳、湿咳干咳、湿咳中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009咳嗽定义咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。造成严重的影响。慢性咳嗽：以咳嗽惟一主要症状，时间大于慢性咳嗽：以咳嗽惟一主要症状，时间大于8
4、周，胸部周，胸部X线线检查无明显异常检查无明显异常中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009二、病史与辅助检查询问病史与体格检查询问病史与体格检查相关辅助检查：相关辅助检查：（1 1）诱导痰检查）诱导痰检查（2 2）影像学检查）影像学检查（3 3）肺功能检查）肺功能检查（4 4）纤维支气管镜检查）纤维支气管镜检查（5 5）24h24h食管食管pHpH值监测值监测（6 6）咳嗽敏感性检查）咳嗽敏感性检查（7 7）其它）其它中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009三、急性咳嗽的诊断与治疗急性气管急性气管-支气管炎的诊断与治疗支气管炎的诊断与治疗（增加）定义：定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管由于生物性或非生物
5、性因素引起的气管-支气管黏膜的急性支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、炎症。病毒感染是最常见的病因，但常继发细菌感染，冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现：临床表现：呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持呈自限性，全身症状可在数天内消失，但咳嗽、咳痰一般持续续2 23 3周。周。X X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗，有时可闻及湿性或干性吸音粗，有时可闻及湿性或干性啰音。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009急性气管-支气管炎诊断：诊断：诊断主要依据
6、临床表现。诊断主要依据临床表现。治疗：治疗：治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。药物。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009四、亚急性咳嗽的诊断与治疗感冒后咳嗽感冒后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽 亚急性咳嗽最常见的原因是亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽感染后咳嗽，其次为上气道，其次为上气道咳嗽综合征（咳嗽综合征（upper airway cough syn
7、drome,UACSupper airway cough syndrome,UACS）、）、CVACVA等。等。感染后咳嗽的治疗中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性经验性治疗。治疗。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以
8、短期应用镇咳药、抗组胺药加减对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。异丙托溴铵可能对部分患者有效。感染后咳嗽临床表现及诊断临床表现临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3-8周时周时间，甚至更长时间。间，甚至更长时间。X线胸片检查无异常。线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解诊断诊断1）从感冒症状消失后起持续性咳嗽。从感冒症状消失后起持续性咳嗽。2 2）胸部）胸部X X线照片无明显异常。线照片无明显异常。3
9、3）用力肺活量、一秒率正常。）用力肺活量、一秒率正常。4 4）无慢性呼吸系统疾患的既往史。）无慢性呼吸系统疾患的既往史。5 5）排除其它原因引起的慢性咳嗽）排除其它原因引起的慢性咳嗽。四、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异型哮喘（一）咳嗽变异型哮喘（CVA）（二）鼻后滴流综合征（二）鼻后滴流综合征（PNDs）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005（一）咳嗽变异（一）咳嗽变异性性哮喘（哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性
10、支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009CVA诊断慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率2020支气管扩张剂、糖皮质激素有效支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005咳嗽变异性哮喘（CVA）定义：定义：CVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反表现，无明显喘息、气
11、促等症状或体征，但有气道高反应性。应性。临床表现：临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽或加重咳嗽CVA诊断及治疗标准修订中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009CVA诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率2020支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗的治疗CVACVA治疗
12、原则与支气管哮喘治疗相同。治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2 2激动剂（支气激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于治疗时间不少于6 68 8周。周。五、常见慢性咳嗽的病因（一）咳嗽变异（一）咳嗽变异性性哮喘（哮喘（CVA）（二）（二）上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS，又称，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009鼻后滴流综合征&
13、上气道咳嗽综合征鼻后滴流综合征：鼻后滴流综合征：PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。综合征。上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征（UACS）替代）替代PNDS。定义的变化PNDS
14、鼻炎鼻炎/鼻窦炎（鼻窦炎（R/S）上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS)UACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征（外，上气道咳嗽综合征（UACS）还常与咽、喉、扁桃）还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体体的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等炎、喉炎等中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009UACS的临床表现症状：症状：除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、除咳嗽、咳痰外，可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。频繁清嗓、咽后黏液附
15、着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。变应性鼻炎表现：鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻鼻-鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面鼻窦炎表现：黏液脓性或脓性涕、可有疼痛（面部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。部、牙痛、头痛）、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009UACS的临床表现体征体征：变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及变应
16、性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变，部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。粘脓性分泌物。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009PNDS的诊断鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观检查发现
17、咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观排除排除CVA、EB、GERC等其它慢性咳嗽病因等其它慢性咳嗽病因经针对性治疗后咳嗽缓解经针对性治疗后咳嗽缓解中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005UACS诊断标准及治疗诊断标准诊断标准以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感以咳嗽为主要临床表现，伴或不伴有鼻后滴流感鼻部、咽喉基础疾病史鼻部、咽喉基础疾病史针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解治疗治疗非变应性鼻炎非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎全年性鼻炎普通感冒普通感冒 第一代抗组胺药及减充血剂第一代抗组胺药及减充血剂中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009PNDS治疗依据导致依据导致P
18、NDS的基础疾病而定。的基础疾病而定。变应性鼻炎变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素鼻腔吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组药口服或吸入第二代抗组药可选用酮替芬等其它抗过敏药可选用酮替芬等其它抗过敏药短期口服激素短期口服激素五、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异性哮喘（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009EB定义与临床表现中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005定义：定义：一种以气道嗜酸细胞浸润为特征
19、的非哮喘性支气管一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，是慢性咳嗽的重要原因。炎，是慢性咳嗽的重要原因。临床表现：临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳一般为干咳，偶尔咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。感，常为咳嗽的诱发因素。EB定义与临床表现一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气气道高反应性阴性，道高反应性阴性，是
20、慢性咳嗽的重要原因是慢性咳嗽的重要原因,主要表现为慢主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。素。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009EB的诊断慢性咳嗽，慢性咳嗽，表现为表现为多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X X线胸片正常；线胸片正常
21、；肺通气功能正常，肺通气功能正常，AHRAHR气道高反应性气道高反应性阴性，阴性，呼气峰流速呼气峰流速PEFPEF日间变异率正常；日间变异率正常；痰细胞学检查痰细胞学检查嗜酸细胞比例嗜酸细胞比例2.5%2.5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009EB的治疗通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松(每每次次250250500 500 g)g)或等效剂量的其它糖皮质激素，每天或等效剂量的其它糖皮质激素，每天2 2次，持续应用次，持续应用4 4周以上。
22、周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天服每天101020 mg20 mg，持续，持续3 35 d5 d。五、常见慢性咳嗽病因的诊治（一）咳嗽变异性哮喘（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称，又称PNDS）（三）嗜酸细胞性支气管炎（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009定义：定义：因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出嗽为突出表现表现的临床综合征
23、的临床综合征，属于胃食反流病的一种，属于胃食反流病的一种特殊类型特殊类型，GERCGERC是慢性咳嗽的常见原因。是慢性咳嗽的常见原因。发病机制发病机制胃食管反流性咳嗽中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009GERC发病机制及临床表现发病机制：发病机制：涉及微量误吸、食管涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等。经功能失调与气道神经源性炎症等。目前认为食管目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作支气管反射引起的气道神经源性炎症起着主要作用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关用。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流
24、有关 临床表现临床表现典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多床上很多GERCGERC患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表患者没有典型反流症状，咳嗽是其惟一的临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。中国咳嗽指南中国咳嗽指南20092009GERC诊断标准中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009诊断标准：诊断标准：慢性咳嗽时间慢性咳嗽时间8周以上周以上食管食管24pH值监测值监测Demeester积分积分12.70，和或，和或SAP75%通过病史和相
25、关检查，排除通过病史和相关检查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病等疾病抗返流治疗有效抗返流治疗有效少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食道其食道pHpH监测结果未必异常，此类患者监测结果未必异常，此类患者可可通过食道阻通过食道阻抗检测或胆汁反流监测抗检测或胆汁反流监测协助诊断协助诊断。GERC临床诊断线索GERC临床诊断线索：临床诊断线索：患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。咳嗽等。患者伴有患者伴有GERGER症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。症状，如反酸、嗳气、胸骨
26、后烧灼感等。排除排除CVACVA、EBEB、变应性鼻炎、变应性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳。些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERCGERC。GERC诊断性治疗质子泵抑制剂诊断性治疗质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI(PPI 试验试验)服用标准剂量服用标准剂量PPI,PPI,一日两次一日两次,疗程疗程2 2 周周。服药后如症状明显改善服药后如症状明显改善,则支持酸相关则支持酸相关GERDGERD的诊断。的诊断。如症状改善不明显如症状改善不明显,则可能有酸以外的因素则可能有酸以外的因素 参
27、与或参与或不支持诊断不支持诊断。中国胃食管反流病共识意见中国胃食管反流病共识意见2006服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑服用标准剂量质子泵抑制剂（如奥美拉唑20mg，一，一日两次），治疗时间不少于日两次），治疗时间不少于8周。抗反流治疗后咳嗽周。抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009GERC治疗调整生活方式调整生活方式。制制酸酸药药：常常选选用用质质子子泵泵抑抑制制剂剂或或H2H2受受体体拮拮抗抗剂剂。以以质质子子泵泵抑制剂效果为佳抑制剂效果为佳 .促胃动力药：如多潘立酮等。促胃动力药：如多潘立酮等。内内科科治治疗
28、疗时时间间要要求求3 3个个月月以以上上，一一般般需需2 24 4周周方方显显疗疗效效。少少数数内内科科治治疗疗失失败败的的严严重重反反流流患患者者，可可考考虑虑抗抗反反流流手手术术治治疗。疗。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009GERC治疗手术指征治疗前食道治疗前食道pHpH监测表明患者存在明显的反流，并且监测表明患者存在明显的反流，并且反流与咳嗽相关。反流与咳嗽相关。至少经过至少经过3 3个月的治疗，咳嗽症状没有改善；个月的治疗，咳嗽症状没有改善；治疗后食道治疗后食道pHpH监测等检查，反流未能获得控制；监测等检查，反流未能获得控制；咳嗽严重影响患者的生活质量。咳嗽严重影响患者的生活质量。五、
29、其它慢性咳嗽病因的诊治 慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张变应性咳嗽变应性咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核支气管内膜结核ACEI ACEI 性咳嗽性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽变应性咳嗽变应性咳嗽慢性支气管炎慢性支气管炎支气管扩张支气管扩张支气管结核支气管结核ACEIACEI性咳嗽性咳嗽支气管肺癌支气管肺癌心理性咳嗽心理性咳嗽中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005变应性咳嗽（AC）定义定义：临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，临床上某些慢性咳嗽患者，具有一些特应症的因素，抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效，但不能诊断为哮喘、抗组胺药物及糖皮质激素治疗
30、有效，但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎（变应性鼻炎或嗜酸粒细胞性支气管炎（EB），将此类咳），将此类咳嗽定义为变应性咳嗽（嗽定义为变应性咳嗽（AC）。其与变应性咽喉炎、上气）。其与变应性咽喉炎、上气道咳嗽综合征（道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（）、感染后咳嗽（PIC）的关系、）的关系、发病机制等有待进一步明确。发病机制等有待进一步明确。临床表现临床表现：刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽，油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检
31、查嗜酸性粒细喉发痒。通气功能正常，诱导痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例不高。胞比例不高。AC诊断标准及治疗诊断标准诊断标准慢性咳嗽，多为刺激性干咳。慢性咳嗽，多为刺激性干咳。肺通气功能正常，气道高反应性阴性。肺通气功能正常，气道高反应性阴性。具有下列指征之一：具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏物质接触史。有过敏性疾病史或过敏物质接触史。变应原皮试阳性。变应原皮试阳性。血清总血清总IgE或特异性或特异性IgE增高。增高。咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。治疗治疗对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期对抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35 d）口服糖皮质激素。）口服糖皮质激
32、素。慢性支气管炎定义：定义：咳嗽、咳痰连续咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或持续至少年以上，每年累积或持续至少3个个月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。咳嗽、咳痰一般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜般晨间明显，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜间咳嗽。间咳嗽。慢性支气管炎在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病，然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中，慢性支气管炎只占少数。由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上由于目前慢性支气管
33、炎的诊断中缺乏客观的标准，临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎。炎。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009支气管内膜结核与慢性咳嗽中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入中国咳嗽诊断与治疗指南首次列入美国咳嗽指南美国咳嗽指南1998、欧洲咳嗽指南均未涉及、欧洲咳嗽指南均未涉及美国咳嗽指南美国咳嗽指南2006已将支气管结核列入已将支气管结核列入支气管内膜结核？支气管内膜结核？支气管结核支气管结核支气管结核首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳首先进行痰涂片找抗酸杆菌。部分患者结核杆菌培养可阳性。性。X线胸片的直接征象不多，可发现
34、气管、主支气管的管壁线胸片的直接征象不多，可发现气管、主支气管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。增厚、管腔狭窄或阻塞等病变。CT特别是高分辨率特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。感，尤其能显示叶以下支气管的病变，可以间接提示诊断。支气管镜检查是确诊气管支气管镜检查是确诊气管-支气管结核的主要手段，镜下常支气管结核的主要手段，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。规刷检和组织活检阳性率高。慢性咳嗽其它病因ACEI诱发的咳嗽诱发的咳嗽咳嗽是服用咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见副反应，发生率约在类降压药物的常见
35、副反应，发生率约在10%30%，占慢性咳嗽病因的，占慢性咳嗽病因的1%3%。停用停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。后咳嗽缓解可以确诊。通常停药通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素周后咳嗽消失或明显减轻。可用血管紧张素受受体拮抗剂替代体拮抗剂替代ACEI类药物。类药物。心理性咳嗽心理性咳嗽心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起，又有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。有文献称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽。小儿相对常见，在儿童小儿相对常见，在儿童1个月以上咳嗽病因中占个月以上咳嗽病因中占3%10%。典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间
36、休息时咳嗽典型表现为日间咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴随焦虑症状。消失，常伴随焦虑症状。例数例数AsthmaAsthmaPNDSPNDSGERCGERCEBEB其他原因其他原因赖克方赖克方(2006)(2006)19419414%14%17%17%12%12%22%22%CB(4%)CB(4%)Poe(1989)Poe(1989)13913935%35%26%26%5%5%/CB(7%)CB(7%)Irwin(1990)Irwin(1990)10210224%24%41%41%21%21%/CB(5%)CB(5%)Smyrnios(1995)Smyrnios(1995)7171
37、24%24%40%40%15%15%/CB(11%)CB(11%)Marchesani Marchesani(1998)(1998)878714%14%56%56%5%5%/CB(18%)CB(18%)Brightling Brightling(1999)(1999)919118%18%24%24%8%8%13%13%CB(7%)CB(7%)Joo JH(2002)Joo JH(2002)929216%16%33%33%/12%12%CB(15%)CB(15%)不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布慢咳误诊的原因对慢性咳嗽的病因认识不足对慢性咳嗽的病因认识不足慢支的诊断缺乏客观标准慢支的诊断缺乏客观
38、标准未开展相应的慢性咳嗽检查未开展相应的慢性咳嗽检查六、慢性咳嗽病因诊断程序诊断原则：诊断原则：重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂。根据病史选择有关检查，由简单到复杂。先检查常见病，后少见病。先检查常见病，后少见病。如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并如条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。检查。2005版指南版指南2009版指南版指南慢性咳嗽治疗模式全面检查，最后治疗全面检查，最后治疗选择检查，程序治
39、疗选择检查，程序治疗不作检查，经验治疗不作检查，经验治疗七、慢性咳嗽的经验治疗基层、社区医院的技术设备有限基层、社区医院的技术设备有限患者经济条件有限或不愿意检查患者经济条件有限或不愿意检查 病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少病因导向的诊断流程是慢性咳嗽诊断治疗的基础，可减少冶疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备冶疗的盲目性，提高治疗成功率。但病因诊断需要一定的设备和条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于和条件，对在基层医院或经济条件有限不具备的医院患者难于实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费用。因此，当客观实施，另外辅助检查较多有可能增加医疗费
40、用。因此，当客观条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代条件有限，或患者拒绝检查时，经验性治疗可以作为一种替代措施。措施。经验治疗原则针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘国内外研究显示慢性咳嗽的常见病因为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（）、上气道咳嗽综合征（UACS）或鼻后滴流综合征）或鼻后滴流综合征（PNDS）、嗜酸粒细胞性支气管炎（）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳）和胃食管反流性咳嗽（嗽（GERC）等。）等。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。根据病史推测可能的慢性咳嗽病因。推
41、荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经推荐使用要覆盖范围较广、价格适中的复方制剂进行经验治疗。验治疗。如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这些制剂对如美敏伪麻溶液，复方甲氧那敏等，这些制剂对UCAS、AC）、感染后咳嗽（）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治疗作用。怀疑）等均有一定的治疗作用。怀疑CVA时可用激素，顺尔宁和支气管扩张剂治疗。时可用激素，顺尔宁和支气管扩张剂治疗。多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用多数慢性咳嗽病因与感染无关，经验治疗时应避免滥用抗生素。抗生素。经验治疗原则UACSUACS或或PNDSPNDS、CVACVA、EBEB的经验性治疗常为的经验性治疗常为
42、1 12 2周，周，GERCGERC至少至少2 24 4周。口服糖皮质激素一般不超过周。口服糖皮质激素一般不超过1 1周。经验治周。经验治疗有效者，继续按相应病因进行治疗。疗有效者，继续按相应病因进行治疗。经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关经验性治疗无效者，应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因。检查明确病因。八、常用镇咳与祛痰药物周围性镇咳药周围性镇咳药 抑制周围抑制周围(气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受气管、支气管和肺组织等）咳嗽感受器器中枢性镇咳药中枢性镇咳药 抑制中枢（延脑）咳嗽感受器抑制中枢（延脑）咳嗽感受器 镇咳药分类依赖性镇咳药依赖性镇咳药 吗啡类生物碱及其衍生物，
43、如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因，福尔可定等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他疗无效时短暂使用。作用，由于具有成瘾性，仅在其他疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药非依赖性镇咳药 中枢性：中枢性：右美沙芬，喷托维林，右啡烷等右美沙芬，喷托维林，右啡烷等周围性：周围性：苯丙派林苯丙派林 ，莫吉司坦，莫吉司坦，那可丁那可丁1.愈创木酚甘油醚（愈创木酚甘油醚（G Gg guaifenesinuaifenesin）2.2.氨溴索（氨溴索（AmbroxolAmbroxol）与溴已新与溴已新3.3.稀化粘素（稀化粘素（MyrtolMyrtolmyrtolmyrtol）4.4.乙酰半胱氨酸（乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteineN-acetylcysteine）5.5.羧甲司坦（羧甲司坦（CarbocisteinCarbocistein）6 6其它其它 祛痰药物