《《慢性咳嗽》PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《《慢性咳嗽》PPT课件.ppt（58页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、上海市仁和医院上海市仁和医院呼吸内科呼吸内科 程克文程克文2013-03-222013-03-22咳咳 嗽嗽 诊诊 治治 进进 展展目目 的的推行咳嗽的规范化诊断与治疗推行咳嗽的规范化诊断与治疗 共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治共同努力提高国内慢性咳嗽的诊治水平水平l有助于各级医师克服以往的有助于各级医师克服以往的“习惯思维习惯思维”l制定合理的诊治思路制定合理的诊治思路l为不同类型的咳嗽进行科学的诊治提供依据和为不同类型的咳嗽进行科学的诊治提供依据和指导性建议指导性建议l进一步推动咳嗽的病因及诊治研究进一步推动咳嗽的病因及诊治研究中国咳嗽指南的意义中国咳嗽指南的意义1 1咳嗽的分类咳嗽的分类2
2、 2病史与辅助检查病史与辅助检查3 3急性咳嗽的诊断与治疗急性咳嗽的诊断与治疗4 4亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗5 5慢性咳嗽常见病因的诊治慢性咳嗽常见病因的诊治6 6其它慢性咳嗽病因的诊治其它慢性咳嗽病因的诊治7 7慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序8 8常用镇咳与祛痰药物常用镇咳与祛痰药物9 9慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗咳嗽指南基本结构（咳嗽指南基本结构（2009年）年）咳咳 嗽嗽l l咳嗽是临床上常见的病症，特别是咳嗽是临床上常见的病症，特别是咳嗽是临床上常见的病症，特别是咳嗽是临床上常见的病症，特别是慢性咳嗽大约占呼吸科门诊慢性咳嗽大约占呼吸科门诊慢
3、性咳嗽大约占呼吸科门诊慢性咳嗽大约占呼吸科门诊202030%30%l l咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明咳嗽的病因繁多，胸部影像学无明显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，显异常的亚急性、慢性咳嗽患者，最易忽视，或过度检查和治疗最易忽视，或过度检查和治疗最易忽视，或过度检查和治疗最易忽视，或过度检查和治疗咳嗽分类咳嗽分类分类分类病程病程病因病因急性咳嗽急性咳嗽3周周普通感冒、急性支气管炎普通感冒、急性支气管炎急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘发作
4、、哮喘亚急性咳嗽亚急性咳嗽3-8周周感染（感冒）后咳嗽感染（感冒）后咳嗽细菌性鼻窦炎、哮喘细菌性鼻窦炎、哮喘慢性咳嗽慢性咳嗽8周周上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS）、胃食）、胃食管反流性咳嗽（管反流性咳嗽（GERC）、咳嗽变异）、咳嗽变异性哮喘（性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气）、嗜酸粒细胞性支气管炎（管炎（EB）中华结核和呼吸杂志.200919981998年前年前 3 3周周19981998年后年后 3-8 3-8周（美国指南周（美国指南1 1）20062006年年 8 8周（美国指南周（美国指南2 2）20032003年日本指南年日本指南 持续持续8 8周以上周以上20042
5、004年欧洲指南年欧洲指南 8 8周周7Morice Respir J,2004,24(3):481-492 French CT,et al.Chest,2002,121(4):1123-1131慢性咳嗽定义变迁慢性咳嗽定义变迁 咳嗽病因咳嗽病因 构成比构成比 PNDS 41%CVA 24%GERC 21%慢支慢支 5%支支扩扩 4%其它其它 5%慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Irwin RS,1990)咳嗽病因咳嗽病因 例数（构成比）例数（构成比）PNDS 20（24%）CVA 16（17.6%）病毒感染后咳嗽病毒感染后咳嗽 12(13.2%)嗜酸嗜酸细细胞性支气管炎胞性支气管炎 12(13
6、.2%)GERC 7(7.7%）原因不明原因不明 6(6.6%)COPD 6(6.6%)支支扩扩 5(5.5%)ACEI相关咳嗽相关咳嗽 4(4.4%)肺癌肺癌 2(2.2%)肺肺间质纤维间质纤维化化 1(1.1%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Brightling CE,1999)咳嗽病因咳嗽病因 例数例数(构成比构成比)特应性咳嗽特应性咳嗽(AC)89(49.4%)咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)28(15.5%)副鼻窦支气管综合征副鼻窦支气管综合征(SBS)20(11.1%)AC+哮喘哮喘 11(6.1%)AC+SBS 10(5.6%)ACEI相关相关咳嗽咳嗽 6 (3.3%)心因
7、性咳嗽心因性咳嗽 3 (1.7%)GERC 1 (0.6%)原因不明原因不明 12(6.7%)慢性咳嗽的病因慢性咳嗽的病因(Fujimura M,1999)全国多中心慢性咳嗽病因调查全国多中心慢性咳嗽病因调查2010N=774 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布咳嗽病因咳嗽病因 病因分布（病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎 22%22%（5151例）例）鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎 17%17%（3939例）例）咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘 14%14%（3131例）例）变应性咳嗽变应性咳嗽 12%12%（2828例）例）胃食管反流胃食管反流 12%12%（2727例）例）慢性咽炎慢性
8、咽炎 8%8%（1818例）例）感冒后咳嗽感冒后咳嗽 5%5%（1111例）例）慢性支气管炎慢性支气管炎 4%4%（1010例）例）支气管扩张症支气管扩张症 1%1%（2 2例）例）左心衰竭左心衰竭 0.5%0.5%（1 1例）例）肺间质纤维化肺间质纤维化 0.5%0.5%（1 1例）例）病因未明病因未明 4%4%（9 9例）例）赖克方等，中华结核和呼吸杂志赖克方等，中华结核和呼吸杂志,2006,29:96-99,2006,29:96-9922%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘n=41鼻炎鼻炎/鼻窦炎鼻窦炎n=30胃食管反流性咳嗽胃食管反流
9、性咳嗽n=25其他其他n=26慢性咳嗽病因频率分布（慢性咳嗽病因频率分布（%）n=123例次例次慢性咳嗽定义为慢性咳嗽定义为8周周刘国梁刘国梁,林江涛林江涛.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):422-425 慢性咳嗽病因分布慢性咳嗽病因分布1 1、询问病史、询问病史2 2、体格检查、体格检查3 3、相关辅助检查：、相关辅助检查：（1 1）诱导痰检查）诱导痰检查 （2 2）影像学检查）影像学检查（3 3）肺功能检查）肺功能检查（4 4）纤维支气管镜检查）纤维支气管镜检查（5 5）24h24h食管食管pHpH值监测：值监测：DemeesterDemeester积分积分（6
10、 6）咳嗽敏感性检查：咳嗽激发试验）咳嗽敏感性检查：咳嗽激发试验（7 7）其它）其它病史和辅助检查病史和辅助检查普通感冒：对症治疗普通感冒：对症治疗 减充血、抗过敏、退热、镇咳减充血、抗过敏、退热、镇咳急性气管急性气管-支气管炎：支气管炎：急性咳嗽诊断和治疗急性咳嗽诊断和治疗l病因相对简单，最常见为普通感冒病因相对简单，最常见为普通感冒l普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关普通感冒咳嗽常与鼻后滴流有关l当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普当健康成人具备以下几条标准时，可以诊断为普通感冒：通感冒：鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻鼻部相关症状（如流涕、打喷嚏、鼻塞和鼻后滴流感），伴或不伴发热后
11、滴流感），伴或不伴发热流泪流泪,咽喉刺激感或不适咽喉刺激感或不适胸部体检正常胸部体检正常急性咳嗽诊断急性咳嗽诊断l普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无普通感冒的治疗：以对症治疗为主，一般无需用抗菌药物。需用抗菌药物。l减充血剂：伪麻黄碱。减充血剂：伪麻黄碱。l退热药物：解热镇痛药。退热药物：解热镇痛药。l抗过敏药：第一代抗组胺药。抗过敏药：第一代抗组胺药。l止咳药物：中枢性止咳药物：中枢性/外周性镇咳药。外周性镇咳药。急性咳嗽治疗急性咳嗽治疗l感染后咳嗽（感染后咳嗽（post-infectious cough,post-infectious cough,PICPIC）：）：自限性，多不需要抗
12、菌素自限性，多不需要抗菌素,对症处理对症处理l上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（upper airway cough upper airway cough syndrome,syndrome,UACSUACS)：鼻炎：鼻炎/鼻窦炎、慢性咽喉炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎、舌根疾患等。慢性扁桃体炎、舌根疾患等。l咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma,cough variant asthma,CVACVA)判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，判断先前呼吸道感染，经验性治疗无效，进入慢性咳嗽诊治流程进入慢性咳嗽诊治流程亚急性咳嗽主要病因亚急性咳嗽主要病因（
13、一）（一）COPDCOPD（二）支气管扩张（二）支气管扩张（三）肺结核（三）肺结核（四）肺癌（四）肺癌（五）弥漫性间质肺疾病（五）弥漫性间质肺疾病（六）免疫性和血管炎症性疾病（六）免疫性和血管炎症性疾病常见具有慢性咳嗽症状的病因常见具有慢性咳嗽症状的病因 （胸部影象学检查异常）（胸部影象学检查异常）（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（upper airway cough upper airway cough syndrome,syndrome,UACSUACS)/)/鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（postnasal postnasal drip syndrome,drip synd
14、rome,PNDsPNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（二）咳嗽变异型哮喘（cough variant asthma,cough variant asthma,CVACVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic eosinophilic bronchitis,bronchitis,EBEB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（gastroesophageal gastroesophageal reflux-related chronic cough,reflux-related chronic cough,GERCGERC）常见具有慢性咳嗽症状的病
15、因常见具有慢性咳嗽症状的病因 （胸部影象学检查无异常）（胸部影象学检查无异常）（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/UACS)/鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDsPNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治常见慢性咳嗽症状的病因和诊治l鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉鼻部疾病、变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等部新生物、慢性扁桃体炎等上气道咳嗽综合征（上气道咳嗽综合征（UACS)UACS)由于鼻、鼻咽及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、由于鼻、鼻咽
16、及鼻窦的病变，其分泌物流到咽后壁、会厌甚至气管内，会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。从而导致咳嗽。鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDsPNDs）上气道咳嗽综合症诊断病因（上气道咳嗽综合症诊断病因（UACS）l分泌物倒流至鼻后或咽喉部，甚至声门或气管，以咳嗽为主的综合症l咳嗽、咳痰、咽喉滴流感、频繁清喉、咽痒不适或鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏、声嘶、讲话诱发咳嗽，病前有URIl慢性鼻窦炎的影像表现为副鼻窦粘膜增厚大于6mm、气液平面或窦腔模糊l季节性或与特异变应原有关l过敏性鼻炎l非过敏性鼻炎l血管运动性鼻炎l感染后鼻炎l慢性鼻炎l鼻息肉l急慢性鼻窦炎l咳嗽粘液脓性痰l鼻咽粘膜炎症性改变l咽后壁结节状
17、淋巴滤泡lX线鼻窦炎改变PNDs迷走神迷走神经反射经反射刺激咳嗽刺激咳嗽感受器感受器分泌物后滴流分泌物后滴流无分泌物后滴无分泌物后滴气道粘气道粘膜损伤膜损伤气道炎症气道炎症分泌物分泌物 咳嗽咳嗽？约50%PNDs的机制的机制临床表现临床表现l阵发性或持续性咳嗽阵发性或持续性咳嗽l鼻后滴流感，咽部不适、痒，鼻后滴流感，咽部不适、痒，咽喉清洁感，异物感、咽部发咽喉清洁感，异物感、咽部发堵或堵或“浆糊豁着咽喉浆糊豁着咽喉”的感觉的感觉l急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应急、慢性鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎引起者还可伴有喷嚏、性鼻炎引起者还可伴有喷嚏、流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头流涕、鼻塞、鼻疼、头痛、头昏昏l夜间
18、睡眠差、白天嗜睡精神不夜间睡眠差、白天嗜睡精神不振和记忆力下降等症状。振和记忆力下降等症状。l鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻鼻黏膜充血、肿胀，中、下鼻甲肥大甲肥大l下鼻甲表面不平下鼻甲表面不平,桑堪状桑堪状,下鼻下鼻道、总鼻道粘、脓性分泌物。道、总鼻道粘、脓性分泌物。l前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中前组鼻窦炎粘液、脓涕位于中鼻道或积留于下鼻道鼻道或积留于下鼻道,后组鼻后组鼻窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。窦炎则多积留于上鼻道和嗅裂。l咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可咽后壁粘膜呈鹅卵石样改变可 见炎性分泌物沿咽后壁向下，见炎性分泌物沿咽后壁向下，咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。咽后壁或咽侧壁有脓涕附着。发作性或持续性咳
19、嗽，以白天咳嗽为主，入睡后发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽较少咳嗽鼻后滴漏和鼻后滴漏和/或咽后壁黏液附着感或咽后壁黏液附着感鼻炎、鼻窦炎鼻炎、鼻窦炎鼻息肉或慢性咽喉炎等病史鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样外观经针对性治疗后咳嗽缓解经针对性治疗后咳嗽缓解PNDs的诊断标准的诊断标准鉴别诊断鉴别诊断l没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎没有合并鼻、鼻窦疾病的咽炎l有表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断有表现的慢性咳嗽患者中，最后明确诊断UACS或或PNDS占占233l，其他病因包括，其他病因包括CVA 1871，嗜酸细胞性支气管
20、炎嗜酸细胞性支气管炎2247，GERC1656，变应性咳嗽变应性咳嗽1472，其他病因，其他病因859，病因不，病因不明明368。有些慢性咳嗽患者诱导痰检查、支有些慢性咳嗽患者诱导痰检查、支气管激发试验、食管气管激发试验、食管24小时小时pH值监值监测等检查均无异常，患者唯一的主测等检查均无异常，患者唯一的主诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，诉就是咽喉发痒或不适诱发咳嗽，这些患者很可能是慢性咽喉炎所致这些患者很可能是慢性咽喉炎所致其他明确病因的咽炎伴有咽炎样。其他明确病因的咽炎伴有咽炎样。目前对于慢性咽喉炎的诊断及分型目前对于慢性咽喉炎的诊断及分型缺乏客观公认的标准，治疗亦缺乏缺乏客观公认的标准，
21、治疗亦缺乏有效的方法。有效的方法。l非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物非变应性鼻炎、普通感冒：抗组胺药物l变应性鼻炎：吸入糖皮质激素和口服组胺药物变应性鼻炎：吸入糖皮质激素和口服组胺药物l细菌性鼻窦炎：抗菌素、同时抗炎药物（糖皮质激素）细菌性鼻窦炎：抗菌素、同时抗炎药物（糖皮质激素）和减充血剂和减充血剂l疗程：疗程：1-31-3周周l内科无效，专科治疗内科无效，专科治疗PNDs的治疗的治疗（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（二）咳嗽变异型哮喘（CVACVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）常见慢性咳嗽症状的病因
22、和诊治常见慢性咳嗽症状的病因和诊治咳嗽唯一症状，无明咳嗽唯一症状，无明显喘息、气促体征，伴有气道高喘息、气促体征，伴有气道高反反应，一种特殊，一种特殊类型哮喘型哮喘咳嗽变异型哮喘（咳嗽变异型哮喘（CVACVA）CVACVA诊断及治疗标准诊断及治疗标准中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009CVACVA诊断标准诊断标准慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率112 2支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽CVACVA的治疗的治疗CVACVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同
23、。治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2 2激动剂（支气激动剂（支气管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。管扩张剂）即可，很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于治疗时间不少于6 68 8周。周。（一）上气道咳嗽综合征（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/UACS)/鼻后滴流综合征（鼻后滴流综合征（PNDsPNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（二）咳嗽变异型哮喘（CVACVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治常见
24、慢性咳嗽症状的病因和诊治以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，以气道嗜酸粒细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，气道高反应阴性。气道高反应阴性。嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）临床表现缺乏特征性，部分与临床表现缺乏特征性，部分与CVACVA类似，类似，但诊断依靠诱导痰细胞学检查但诊断依靠诱导痰细胞学检查慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量黏痰；X X线胸片正常；线胸片正常；肺通气功能正常，肺通气功能正常，AHRAHR阴性，阴性，PEFPEF日间变异率正常；日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%2.
25、5%；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；排除其它嗜酸细胞增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）诊断诊断l糖皮质激素（口服渐转吸入）糖皮质激素（口服渐转吸入）l疗程：大于疗程：大于4周周嗜酸粒细胞性支气管炎（嗜酸粒细胞性支气管炎（EBEB）治疗治疗（一）上气道咳嗽综合征（UACS)/鼻后滴流综合征（PNDs）（二）咳嗽变异型哮喘（CVA）（三）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（四）胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）常见慢性咳嗽症状的病因和诊治常见慢性咳嗽症状的病因和诊治l典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸
26、、嗳气。典型反流症状：胸骨后烧灼感、反酸、嗳气。l部分以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，部分以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息。少数伴有胸闷，无喘息。l肺功能正常，无气道高反应性。肺功能正常，无气道高反应性。l抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。抗反流治疗能有效缓解咳嗽症状。胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）39GER迷走神经反射胃内容物误吸刺激咳嗽感受器近端返流远端返流气道粘膜损伤气道炎症分泌物 咳嗽？神经性炎症胃食管反流性咳嗽（胃食管反流性咳嗽（GERCGERC）诊断手段诊断手段l24小时小时pH监测和多通道食管监测和多通道食管腔内阻抗腔内阻抗-p
27、H联合监测联合监测(MII-pH)lMII-pH是诊断非酸性是诊断非酸性GERC的唯一手段的唯一手段l可在使用可在使用(on PPI)或停用或停用(off PPI)PPI 条件下进行条件下进行J Gastrointest Motil,1991,3:151-62.MII-pH国际诊断标准国际诊断标准l酸性酸性GERC 慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气 24小时小时pH监测或监测或MII-pH或酸或酸SAP95%抗反流抗反流(PPI)治疗咳嗽明显减轻或消失治疗咳嗽明显减轻或消失l非酸性非酸性GERC 可疑可疑GERC经标准经标准PPI治疗咳嗽不缓解治疗咳嗽不
28、缓解 MII-pH显示非酸反流显示非酸反流SAP 95%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。J Neurogastroenterol Motil,2010,16:258-64国内诊断标准国内诊断标准l酸性酸性GERC 慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气 排除其它慢性咳嗽病因如排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和和EB等等 24小时小时pH监测或监测或MII-pH或酸或酸SAP75%抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失抗反流治疗咳嗽明显减轻或消失l非酸性非酸性GERC（我科暂用）（我科暂用）慢性咳嗽，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气慢性咳嗽
29、，伴或不伴有反酸、烧心和嗳气 排除其它慢性咳嗽病因如排除其它慢性咳嗽病因如UACS、CVA和和EB等等 MII-pH显示显示DeMeester积分积分，非酸反流非酸反流SAP 75%抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。l和国际上的差别在于未规定接受和国际上的差别在于未规定接受PPI治疗前提，选用治疗前提，选用SAP较小较小 哮喘学组哮喘学组.中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2009,32:407-13 徐镶怀，邱忠民中华结核和呼吸杂志，徐镶怀，邱忠民中华结核和呼吸杂志，2011，34：855-857小小 结结lGERC国内地域和医院之间分布不同国内地域和医院
30、之间分布不同l近年来有增多趋势，是慢性咳嗽重要病因近年来有增多趋势，是慢性咳嗽重要病因l临床表现有其咳嗽特点无明显特异性临床表现有其咳嗽特点无明显特异性l可由酸和非酸性可由酸和非酸性GER引起，诊断依赖于食管内引起，诊断依赖于食管内pH监测监测l国内和国外诊断标准有差异，各有优缺点国内和国外诊断标准有差异，各有优缺点l食管监测阴性不能完全排除食管监测阴性不能完全排除GERCl抑酸和减少反流是主要治疗措施抑酸和减少反流是主要治疗措施l部分难治性部分难治性GERC可考虑联合抑酸和使用巴氯芬治疗可考虑联合抑酸和使用巴氯芬治疗慢性咳嗽，以白天咳嗽为主慢性咳嗽，以白天咳嗽为主酸性反流：酸性反流：24h2
31、4h食管食管pHpH值监测值监测 DemeesterDemeester积分积分，和，和/或或SAP75%SAP75%通通过过病病史史和和相相关关检检查查，排排除除CVACVA、EBEB、ACAC、R/SR/S等疾病等疾病非酸性反流：食道腔内阻抗测定非酸性反流：食道腔内阻抗测定抗反流治疗有效抗反流治疗有效反流与咳嗽症状的相关概率（反流与咳嗽症状的相关概率（symptom symptom association probability,SAP)probability,SAP)GERC诊断诊断l调整生活方式调整生活方式l制酸剂制酸剂l促胃动力药促胃动力药l疗程：疗程：2-42-4周显效，周显效，3
32、3个月以上治疗个月以上治疗GERC治疗治疗l变应性咳嗽变应性咳嗽l气管气管-支气管结核支气管结核lACEIACEI诱发咳嗽诱发咳嗽l心理性咳嗽心理性咳嗽其它其它慢性咳嗽的病因和诊治慢性咳嗽的病因和诊治（1 1）慢性咳嗽。）慢性咳嗽。（2 2）肺通气功能正常）肺通气功能正常,气道高反应性阴性。气道高反应性阴性。（3 3）具有下列指征之一：）具有下列指征之一：过敏物质接触史；过敏物质接触史；变应原皮试阳性；变应原皮试阳性；血清总血清总IgEIgE或特异性或特异性IgEIgE增高；增高；咳嗽敏感性增高。咳嗽敏感性增高。（4 4）排除）排除CVACVA、EBEB、PNDsPNDs等其它原因引起的慢性咳
33、嗽。等其它原因引起的慢性咳嗽。（5 5）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。）抗组胺药物和（或）糖皮质激素治疗有效。中国变应性咳嗽（中国变应性咳嗽（AC）的诊断）的诊断原则原则l重视病史：耳鼻咽喉和消化等重视病史：耳鼻咽喉和消化等l根据病因选择检查由根据病因选择检查由简到繁简到繁l先检查先检查常见病常见病，后查少见病，后查少见病l诊断和治疗应同步或顺序进行诊断和治疗应同步或顺序进行慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序询问病史询问病史体格检查体格检查X线胸片线胸片诱导痰诱导痰通气功能通气功能+激发试验激发试验明确诊断UACS CVAEBPNDs其其 它它病因或经验性病因或经验性治疗治疗有有
34、 效效无效无效选择性检查选择性检查鼻窦片鼻咽镜鼻窦片鼻咽镜食道食道pH值值纤支镜纤支镜CTSPT，IgEPNDsGERCAC其其 它它病因治疗病因治疗或经验性治疗或经验性治疗有有 效效无无 效效慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽病因诊断程序病因构成复杂：除病因构成复杂：除CVACVA、EBEB、UACS UACS或或PNDsPNDs,还包括还包括OSASOSAS、甲状腺疾病、声带功能障碍、气道塌陷甲状腺疾病、声带功能障碍、气道塌陷病因识别不易：有多种疾病共同引起病因识别不易：有多种疾病共同引起治疗手段不足：诊疗疗程缺乏基于循证医学证据治疗手段不足：诊疗疗程缺乏基于循证医学证据诊诊 治治 难难 点点S
35、lide52加强认识，帮助正确鉴别加强认识，帮助正确鉴别CVAUACS/PNDSEBGERCAC慢性咳嗽特点l刺激性干咳，较剧烈l夜间咳嗽为主l咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等l刺激性干咳或伴少量白黏痰l白天或夜间咳嗽l干咳或咳少量白黏痰l白天咳嗽为主l刺激性干咳，多阵发性l白天或夜间咳嗽伴随症状鼻、鼻窦、咽、喉部等不适烧心、反酸、嗳气等咽喉发痒咳嗽的诱发或加重因素感冒、冷空气、灰尘、油烟等与鼻部、咽喉部疾病相关油烟、灰尘、异味或冷空气进食酸性、油腻食物油烟、灰尘、冷空气、讲话等气道高反应性(+)(-)(-)相关辅助检查及诊断依据肺功能检查：l支气管激发试验(+)l呼气峰流速日间变异率12
36、%l支气管舒张试验(+)局部影像学检查变应原检查痰细胞学检查：l嗜酸粒细胞比例2.5%X线胸片(-)肺通气功能(-)24h食管PH值监测：lDemeester积分12.70，和(或)SAP75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功能(-)具有下列指征之一：l有过敏性疾病史或过敏物质接触史l变应原皮试(+)l血清总IgE或特异性IgE增高l咳嗽敏感性检查增高其他诊断依据l支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽l排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病l口服或吸入糖皮质激素有效l抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版).中华结核和呼吸杂志
37、,2009;32:407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征，EB=嗜酸粒细胞性支气管炎，GERC=胃食管反流性咳嗽，AC=变应性咳嗽哮喘哮喘（asthma）咽喉炎（咽喉炎（LPI）鼻炎（鼻炎（RI）鼻咽炎（鼻咽炎（RSI）胃食道反流（胃食道反流（GERD）上呼吸道感染（上呼吸道感染（UAI）嗜酸性细胞支气嗜酸性细胞支气管炎（管炎（EBEB）慢性咳嗽（慢性咳嗽（CC）常见病因治疗：常见病因治疗：推测可能病因：夜间刺激性咳嗽推测可能病因：夜间刺激性咳嗽CVACVA 咳嗽伴明显反酸、嗳气、烧心咳嗽伴明显反酸、嗳气、烧心GERCGERC 感冒后继发咳嗽迁延不愈感冒后继发咳嗽迁
38、延不愈感染后咳嗽感染后咳嗽 咳嗽伴流涕、鼻塞、频繁清喉咳嗽伴流涕、鼻塞、频繁清喉PNDsPNDs推荐使用复方制剂推荐使用复方制剂咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕：抗菌素咳嗽、咳脓痰或流脓鼻涕：抗菌素UACSUACS或或PNDsPNDs、CVACVA、EBEB经验治疗经验治疗1-21-2周周 GERC GERC至少至少2-42-4周周经验性治疗无效：及时到有条件医院进行检查经验性治疗无效：及时到有条件医院进行检查54慢性咳嗽的经验性治疗慢性咳嗽的经验性治疗l l气道感受器高反应性综合症气道感受器高反应性综合症气道感受器高反应性综合症气道感受器高反应性综合症 Airway sensory hyperreac
39、tivity syndrome Millqvist E Pulm Pharmacol Ther 2010l l咳嗽高敏感性综合征咳嗽高敏感性综合征咳嗽高敏感性综合征咳嗽高敏感性综合征 Cough hypersensitivity Syndrome Morice AH:Lung 2010l l慢性咳嗽高敏感性综合征慢性咳嗽高敏感性综合征慢性咳嗽高敏感性综合征慢性咳嗽高敏感性综合征 Chronic“Cough hypersensitivity syndrome”Chung F:Pulm Pharmacol Ther 2011l l咳嗽反射高敏感性咳嗽反射高敏感性咳嗽反射高敏感性咳嗽反射高敏感性 Cough reflex hypersensitivity Birring SS:AJRCCM 2011慢性咳嗽新概念慢性咳嗽新概念咳嗽高敏感性综合征咳嗽高敏感性综合征但不作为一个独立性疾病提出但不作为一个独立性疾病提出 成立专病门诊成立专病门诊咳嗽专病门诊咳嗽专病门诊 每周四上午每周四上午？中国医师协会呼吸医师分会基层工作委员会成立大会暨第一次全体委员会工作会议苏州苏州谢谢！谢谢！