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1、慢慢 性性 咳咳 嗽嗽中医肺病科中医肺病科韩桂玲韩桂玲张张XXXX，女性，女性，5656岁。岁。主诉：反复咳嗽主诉：反复咳嗽1 1年年现病史：患者近现病史：患者近1 1年来反复出现咽痒、咳嗽、无年来反复出现咽痒、咳嗽、无痰，遇异味、冷空气、油烟等后，明显加重。痰，遇异味、冷空气、油烟等后，明显加重。饮食及二便正常。舌质红，苔薄白，脉弦。饮食及二便正常。舌质红，苔薄白，脉弦。既往体健，无吸烟史，无药物过敏史。既往体健，无吸烟史，无药物过敏史。查体无阳性体征。查体无阳性体征。辅助检查：胸部辅助检查：胸部CTCT提示：左肺下叶小结节。提示：左肺下叶小结节。病例分享病例分享证治：从疏风宣肺、疏缓气道、
2、止咳角度治证治：从疏风宣肺、疏缓气道、止咳角度治疗疗服用中药服用中药3030剂后治疗后，咳嗽明显减轻，未剂后治疗后，咳嗽明显减轻，未再继续就诊。再继续就诊。4 4年后，咳嗽再次反复，与第一次就诊情况相年后，咳嗽再次反复，与第一次就诊情况相符。符。再次中药治疗再次中药治疗1 1月，症状略有减轻。月，症状略有减轻。病例分享病例分享病例分享病例分享4 4年后年后年后年后4 4 4 4年年年年1 1 1 1个月后明确诊断腺癌个月后明确诊断腺癌个月后明确诊断腺癌个月后明确诊断腺癌 病例分享病例分享结节与肿块结节与肿块咳嗽的概述咳嗽的病史与检查咳嗽的分类诊治咳嗽的中医诊治咳嗽的预防与调摄咳嗽的诊治误区咳嗽
3、的概述咳嗽的病史与检查咳嗽的分类诊治咳嗽的中医诊治咳嗽的概述咳嗽的病史与检查咳嗽的分类诊治咳嗽的预防与调摄咳嗽的中医诊治咳嗽的概述咳嗽的病史与检查咳嗽的分类诊治咳嗽的诊治误区咳嗽的预防与调摄咳嗽的中医诊治咳嗽的概述咳嗽的病史与检查咳嗽的分类诊治什么是咳嗽？什么是咳嗽？咳嗽是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义，成为临床病征。概 述咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间3周，亚急性咳嗽为3-8周，慢性咳嗽8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。概 述 咳嗽的分类应注意咳嗽发生的时间、时相、
4、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。病史与检查 询问病史包括鼻、咽情况气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉有无充盈怒张、双肺呼吸音及有无干湿落音等心脏情况双下肢情况 病史与检查 体格检查血常规、肿瘤标志物、痰检肺功能、胸部X线、胸部CT、胸部PET、CT引导下穿刺、支气管镜、诱导痰检查、咳嗽敏感性检查胃镜、24h食管pH值监测 等。病史与检查实验室及辅助检查定义：鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为UACS。临床表现：除咳嗽、咳痰外，可表现为鼻塞、鼻腔分泌物增加
5、、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。耳鼻喉就诊（非）变应性鼻炎、鼻窦炎、咽炎等。治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂，应用鼻喷剂。感染细菌性鼻炎，要使用抗生素。同时进一步耳鼻喉科就诊。慢性咳嗽的分类诊治上气道咳嗽综合征定义：CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。诊断：诊断的原则是综合考虑临床特点，对常规抗感冒、抗感染治疗无效，支气管激发试验或支气管舒张试验阳性，以及支气管舒张剂治疗可以有效缓解咳嗽症状。慢性咳嗽的分类
6、诊治 咳嗽变异性哮喘诊断标准：（1）慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；（2）支气管激发试验阳性，或呼气峰流速日间变异率20%，或支气管舒张试验阳性；（3）支气管舒张剂治疗有效。治疗：CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸人小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗。治疗时间不少于8周。有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，但观察例数较少。慢性咳嗽的分类诊治 咳嗽变异性哮喘定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，主要表现为慢性咳
7、嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。临床表现：主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一的临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。患者无气喘、呼吸困难等症状，肺通气功能及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性的证据。慢性咳嗽的分类诊治嗜酸粒细胞性支气管炎诊断：（1）慢性咳嗽，多为刺激性干咳或伴少量黏痰。（2）X线胸片正常。（3）肺通气功能正常，气道高反应性检测阴性，呼气峰流速日间变异率正常。（4）痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%。（5）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。（6）口服或吸入糖皮质激素有效。慢性咳嗽的分类诊治嗜酸
8、粒细胞性支气管炎治疗：EB对糖皮质激素治疗反应良好，治疗后咳嗽很快消失或明显减轻。通常采用吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250-500ug）或等效剂量的其他糖皮质激素，每天2次，持续应用4周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服，每天10-20mg，持续3-5天。慢性咳嗽的分类诊治嗜酸粒细胞性支气管炎定义：因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。临床表现：典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。白天和直立位多见。干咳
9、或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽。慢性咳嗽的分类诊治胃食道反流性咳嗽诊断标准：（1）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主。（2）24h食管pH值监测Demeester积分12.70，和（或）SAP75%。（3）抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。但需要注意，少部分合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主的患者，其食管pH值监测结果未必异常，此类患者可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。慢性咳嗽的分类诊治胃食道反流性咳嗽治疗：（1）调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、油腻食物，避免饮用咖啡类饮料及吸烟。（2）制酸药：常选用质子泵抑制剂（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷
10、贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（雷尼替丁或其他类似药物），以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药：如有胃排空障碍者可使用多潘立酮等。单用制酸剂效果不佳者，加用促胃动力药可能有效。内科治疗时间要求3个月以上，一般需2-4周方显疗效。（4）对上述治疗疗效欠佳时，应考虑药物剂量及疗程是否足够，或是否存在复合病因。慢性咳嗽的分类诊治 胃食道反流性咳嗽变应性咳嗽慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病支气管扩张气管-支气管结核ACEI诱发的咳嗽 支气管肺癌心理性咳嗽间质性肺疾病、支气管异物、支气管微结石症、骨化性支气管病、纵隔肿瘤及左心功能不全等 咳嗽的分类诊治其他引起慢性咳嗽的疾病 由于外感（六淫外邪
11、侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及肺）各种因素导致肺失宣降、肺气上逆，出现以咳嗽、咯痰咳嗽、咯痰为主要表现时，谓之咳嗽。有声无痰为咳，有痰无声为嗽有声无痰为咳，有痰无声为嗽。中医是如何认识咳嗽的？咳嗽的中医诊治外因（主要原因）外邪侵袭，肺卫功能失调或肺卫功能减弱，外邪乘虚而入风为先导，挟寒、热、燥内因（关键）邪之所凑,其气必虚内邪干肺肺脏虚弱痰湿蕴肺肝火犯肺肾脏亏虚六淫之邪病因病机病因病机 辨外感与内伤辨证论治外感咳嗽外感咳嗽内伤咳嗽内伤咳嗽起病起病急急缓缓病程病程短短长长证候特点证候特点咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴肺卫表证咳嗽伴脏腑内伤证咳嗽伴脏腑内伤证虚实虚实实实虚实夹杂虚实夹杂治法治法疏邪宣肺，
12、忌收敛疏邪宣肺，忌收敛调理脏腑，忌辛散调理脏腑，忌辛散 辨寒热、辨痰、辨咳声：辨证论治1、寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点 热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点2、辨痰：首先有痰无痰，痰多痰少，其次是辨痰的颜色和气味3、辨咳声：首先辨别咳嗽的声响，其次辨别咳嗽发作的时间外感邪实宣肺散邪内伤邪实正虚祛邪扶正，标本兼治 治 疗 原 则：辨证论治 分型论治：风风寒寒风风热热风风燥燥祛风散寒宣肺止咳疏风清热宣肺止咳疏风清肺润肺止咳三拗汤合止嗽三拗汤合止嗽散加减散加减 桑菊饮加减桑菊饮加减 桑杏汤加减桑杏汤加减辨证论治 分型论治：燥湿化痰理气止咳清热化痰肃肺止咳清肺泻肝化痰止咳二
13、陈汤合三子二陈汤合三子养亲汤加减养亲汤加减 清金化痰汤加清金化痰汤加减减 黄芩泻白散合黄芩泻白散合黛蛤散黛蛤散辨证论治痰湿痰湿蕴肺蕴肺痰热痰热郁肺郁肺肝火肝火犯肺犯肺肺阴肺阴亏耗亏耗养阴清肺润肺止咳沙参麦冬汤加沙参麦冬汤加减减 分型论治之风咳风咳风咳方风咳方辨证论治风邪风邪犯肺犯肺,气道气道挛急挛急炙麻黄、杏仁、紫苑、苏子、苏叶、炙麻黄、杏仁、紫苑、苏子、苏叶、炙杷叶、前胡、地龙、蝉蜕、牛蒡子、五味子炙杷叶、前胡、地龙、蝉蜕、牛蒡子、五味子1、注意气候变化，防寒保暖、注意气候变化，防寒保暖2、忌肥甘厚为味，辛辣刺激、忌肥甘厚为味，辛辣刺激3、外感、外感-饮食清淡饮食清淡4、阴虚、阴虚-清热生津
14、：玉竹、沙参、罗汉果清热生津：玉竹、沙参、罗汉果等等5、加强锻炼，空气清新、加强锻炼，空气清新咳嗽的预防与调摄抗生素是抗生素是“万金油万金油”可待因止咳犹如可待因止咳犹如“饮鸠止渴饮鸠止渴 ”咳嗽全怪咳嗽全怪“呼吸系统呼吸系统”“中药中药”无不良反应无不良反应咳嗽的诊治误区咳嗽是防御性机制，但长期咳嗽应引起重视。咳嗽是防御性机制，但长期咳嗽应引起重视。治疗咳嗽当分类论治，不可一概而论。治疗咳嗽当分类论治，不可一概而论。中医辨证治疗慢性咳嗽效果好。中医辨证治疗慢性咳嗽效果好。咳嗽的预防与调摄：调畅情志、节制饮食、注咳嗽的预防与调摄：调畅情志、节制饮食、注意休息。意休息。咳嗽的常见误区：咳嗽不能全怪呼吸系统，抗咳嗽的常见误区：咳嗽不能全怪呼吸系统，抗生素不是万金油。生素不是万金油。总总 结结 咳嗽谢谢大家谢谢大家