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1、品管工具在护理质品管工具在护理质量管理中的应用量管理中的应用从等级医院评审看质量管理从等级医院评审看质量管理l评审标准特点：评审标准特点：评审标准体现评审标准体现质量持续改进质量持续改进的新理念；的新理念；评审标准体现多维度的评价；评审标准体现多维度的评价；评审共同关注评审共同关注关键质量指标关键质量指标；运用追踪方法学，强调整体性、系统性、连贯性。运用追踪方法学，强调整体性、系统性、连贯性。评审标准体现持续改进的新理念评审标准体现持续改进的新理念多渠道、多维度采集信息；多渠道、多维度采集信息；运用追踪方法学，个案、系统追踪方式，评价整个医运用追踪方法学，个案、系统追踪方式，评价整个医疗流程和
2、服务体系的运行情况，尤其是严重影响病人疗流程和服务体系的运行情况，尤其是严重影响病人安全和医疗服务质量的流程；强调整体性、系统性、安全和医疗服务质量的流程；强调整体性、系统性、连贯性。说的、写的、做的一致性，一个问题反复寻连贯性。说的、写的、做的一致性，一个问题反复寻求佐证，考察是员工自身问题，还是系统管理问题。求佐证，考察是员工自身问题，还是系统管理问题。现场评审的特点现场评审的特点以以查找问题查找问题为基本方式；为基本方式；依据患者就医流程追踪；依据患者就医流程追踪；重视数据分析和运用，持续质量改进重视数据分析和运用，持续质量改进。现场评审的基本方法现场评审的基本方法看到什么问什么；看到什
3、么问什么；听到什么问（查）什么；听到什么问（查）什么；查到什么追什么。查到什么追什么。检查思路检查思路什么怎么规定的？什么怎么规定的？有政策有政策怎么做的？怎么做的？有知晓掌握有知晓掌握怎么持续改进的？怎么持续改进的？有检讨分析改善有检讨分析改善效果如何？效果如何？不是告诉你有做或没有做不是告诉你有做或没有做记录。记录。而是告诉我你做了哪些东西而是告诉我你做了哪些东西 达到达到A A、B B、C C管理工具应用基础管理工具应用基础-数据数据l数据：依据测量或统计所得的数值和资料等数据：依据测量或统计所得的数值和资料等事实事实l凡事讲求数据：数据凡事讲求数据：数据=事实事实l数据的分类数据的分类
4、 依特性分：定性、定量依特性分：定性、定量 依时间先后分：过去数据、日常数据、新依时间先后分：过去数据、日常数据、新数据数据l整理数据的方法：机器整理、人工整理整理数据的方法：机器整理、人工整理l整理数据的原则整理数据的原则 发生问题在采取对策发生问题在采取对策前，必须有数据作为依据前，必须有数据作为依据 对于对于数据使用目的要清楚了解数据使用目的要清楚了解 当当数据收集完成后，要立即使用数据收集完成后，要立即使用 数据数据的整理和应用，改善前、后所具备的条件要的整理和应用，改善前、后所具备的条件要一致一致 数据数据不可造假，否则问题永远不可造假，否则问题永远无法解决无法解决l应用数据的重点应
5、用数据的重点 收集正确可用的数据收集正确可用的数据 避免个人主观的判断避免个人主观的判断 掌握事实的真相掌握事实的真相因素分析工具因素分析工具常用管理工具常用管理工具工作程序工具工作程序工具PDCA循环循环l解决问题是需要方法的，否则必将杂乱无章，解决问题是需要方法的，否则必将杂乱无章，思路混乱。思路混乱。l一般问题的解决都需要一定的工作程序和方法。一般问题的解决都需要一定的工作程序和方法。lPDCAPDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序。在质量管理中它得到了广泛的的工作程序。在质量管理中它得到了广泛的应用，并取得了很好的效果应用，并取得了很
6、好的效果PDCA循环循环l由美国统计学家戴明提出，反映了在全面由美国统计学家戴明提出，反映了在全面质量管理中的一般规律，是反馈原理在质质量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。量管理中的应用。l医疗质量管理实际上是一个医疗质量管理实际上是一个不间断不间断的的确立确立标准标准、衡量成效衡量成效、纠正偏差纠正偏差的的动态循环过动态循环过程程，每循环一次，质量就改进，永无止境。，每循环一次，质量就改进，永无止境。计划阶段计划阶段执行阶段执行阶段检查阶段检查阶段处理阶段处理阶段P PD DC CA APDCAPDCA循环循环循环循环planDOCHECKACTIONPDCA循环循环lP-P-
7、计划：确定方针和目标，确定活动计划；计划：确定方针和目标，确定活动计划；lD-D-执行：实地去做，实现计划中的内容；执行：实地去做，实现计划中的内容；lC-C-检查：总结执行计划的结果，注意效果，找检查：总结执行计划的结果，注意效果，找出问题；出问题；lA-A-行动：对总结检查的结果进行处理，成功的行动：对总结检查的结果进行处理，成功的经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教经验加以肯定并适当推广、标准化；失败的教训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下训加以总结，以免重现，未解决的问题放到下一个一个PDCAPDCA循环。循环。PDCAPDCA循环的四个阶段八个步骤循环的四个阶段八个步骤阶段阶
8、段步骤步骤主要方法主要方法P1、分析现状，找出问题排列图、直方图、控制图2、分析各种影响因素或原因因果图3、找出主要影响因素排列图、相关图4、针对主要原因，制定措施计划为什么制定该措施（why）达到什么目标（what）在何处执行（where）由谁负责完成（who）什么时间完成（when）如何完成（how）D5、执行、实施计划C6、检查计划执行结果排列图、直方图、控制图A7、总结成功经验、制定标准制定或修改工作规程、检查规程或其他有关规章制度8、把未解决的或新出现问题转入下一个循环质量因素分析质量因素分析排列图法排列图法 21因果分析图法因果分析图法 排列图法排列图法l由意大利统计学家帕累托首先
9、采用，由意大利统计学家帕累托首先采用，也称帕累也称帕累托图托图,又称为又称为柏拉图柏拉图。它反映它反映的是一个的是一个“关键少数和次要多数关键少数和次要多数”的的思想。在影响质量的因素中，尽管数思想。在影响质量的因素中，尽管数量少，但是关键，虽属多数确是次要。量少，但是关键，虽属多数确是次要。排列图就是寻找少数关键因素的方法。排列图就是寻找少数关键因素的方法。排列图法步骤排列图法步骤1 1、针对针对某一问题收集一定时期的质量数据。某一问题收集一定时期的质量数据。2 2、制作查检表、制作查检表3 3、把、把收集的数据按原因分层，并计算各种原收集的数据按原因分层，并计算各种原因重复发生的次数，即频
10、数。作整理表，因重复发生的次数，即频数。作整理表，计算出不同原因发生的频率及累计频率，计算出不同原因发生的频率及累计频率，计入整理计入整理表；表；排列图法步骤排列图法步骤4 4、绘制、绘制排列图；在两个纵坐标（一个表示发生排列图；在两个纵坐标（一个表示发生次数、一个表示累计百分比）和一个横坐标次数、一个表示累计百分比）和一个横坐标上（表示原因分类），根据原因次数绘出直上（表示原因分类），根据原因次数绘出直方图；在各直方的上方中央标出累计百分比方图；在各直方的上方中央标出累计百分比的点，连接各点形成的点，连接各点形成paretopareto曲线。曲线。5 5、通常、通常在累计百分比为在累计百分比
11、为80%80%和和90%90%处划两条横线，处划两条横线，累计百分在累计百分在80%80%以内的是主要因素，以内的是主要因素，80-90%80-90%为次要因素，为次要因素，90%90%以上是一般因素。一般情以上是一般因素。一般情况下，主要因素最多不超过况下，主要因素最多不超过3 3个。个。6 6、确定少数关键因素，采取措施、确定少数关键因素，采取措施。排列图法示例排列图法示例某医院某年医疗质量缺陷数据分类表某医院某年医疗质量缺陷数据分类表项目项目发生次数发生次数累计次数累计次数比率（比率（%）累计百分比累计百分比病历病历717137.637.6护理护理6413533.971.5诊断诊断161
12、518.580.0治疗治疗91604.884.8用药用药81684.289.0医德医德71753.792.7手术手术61813.295.9医院感染医院感染41852.198.0其它其它41892.1100.0合计合计189100.0 排列图法示例排列图法示例ABC注意事项注意事项l做好因素分类做好因素分类l主要因素不能过多主要因素不能过多l数据要充足数据要充足l适当合并一般因素适当合并一般因素l合适的计量单位合适的计量单位因果分析图法因果分析图法l又称特性因素图，是由结果找原因的方又称特性因素图，是由结果找原因的方法，即根据反映出来的质量问题（结法，即根据反映出来的质量问题（结果）来寻找这种结
13、果的大原因、中原果）来寻找这种结果的大原因、中原因、小原因，然后有针对性的采取措因、小原因，然后有针对性的采取措施解决质量问题的方法。施解决质量问题的方法。注意事项注意事项l问题要尽量具体、明确、有针对性问题要尽量具体、明确、有针对性l充分发扬民主，集思广益充分发扬民主，集思广益l分析到能采取具体措施为止分析到能采取具体措施为止l主要原因的确定主要原因的确定l对关键原因采取措施后，再用排列图法检验对关键原因采取措施后，再用排列图法检验其效果。其效果。护理质量管理流程护理质量管理流程l制定质量标准（依据：规范、法规、制度）制定质量标准（依据：规范、法规、制度）l制定评价标准（依据质量标准）制定评
14、价标准（依据质量标准）l培训培训l制作查检表制作查检表l质量检查（定期、随机相结合）质量检查（定期、随机相结合）l统计检查结果统计检查结果l分析检查结果分析检查结果l制定整改措施制定整改措施l评价评价252525发现问题是关键，发现问题是关键，分析问题是水平，分析问题是水平，解决问题是能力。解决问题是能力。l以药品管理为例：以药品管理为例：l根据医院和药品规范相关要求，制定药品评价标根据医院和药品规范相关要求，制定药品评价标准准三、药品管理（未使用工具前）三、药品管理（未使用工具前）（一）发现的问题（一）发现的问题1 1、冰箱清洁消毒与除霜次数不符合要求。、冰箱清洁消毒与除霜次数不符合要求。2
15、 2、冰箱温、湿度记录中出现异常值时有记录，但无、冰箱温、湿度记录中出现异常值时有记录，但无处理措施。处理措施。3 3、个别科室有过期药品。、个别科室有过期药品。三、药品管理三、药品管理（二）原因分析（二）原因分析1 1、责任护士缺乏责任心，药品、冰箱管理不规、责任护士缺乏责任心，药品、冰箱管理不规范。范。2 2、科室缺乏全员培训，药品及冰箱负责人有登、科室缺乏全员培训，药品及冰箱负责人有登记，但没有认真检查，或未检查。记，但没有认真检查，或未检查。三、药品管理三、药品管理（三）整改措施（三）整改措施1 1、护士长培训药品管理的规定，对责任人提出严格、护士长培训药品管理的规定，对责任人提出严格
16、要求，加强抽查力度。要求，加强抽查力度。2 2、强调药品管理的重要性，杜绝出现过期药、强调药品管理的重要性，杜绝出现过期药三、药品管理三、药品管理（四）需要探讨的问题：（四）需要探讨的问题：各科室备用药品的检查登记规范统一。各科室备用药品的检查登记规范统一。l修订标准修订标准l制定相关管理规定制定相关管理规定l科室抢救车日常交接表科室抢救车日常交接表l科室基数药品日常交接表科室基数药品日常交接表l科室备用药品检查记录表科室备用药品检查记录表 2015 2015年年7 7月药品安全管理质控统计表月药品安全管理质控统计表项目项目发生次数发生次数百分比百分比累积百分比累积百分比每月检查有记录每月检查
17、有记录9 940.91%40.91%40.91%40.91%药品无混放药品无混放3 313.64%13.64%54.55%54.55%药品与基数相符药品与基数相符2 29.09%9.09%63.64%63.64%药品齐全与基数相符药品齐全与基数相符1 14.55%4.55%68.18%68.18%定期双人查对并签全名定期双人查对并签全名1 14.55%4.55%72.73%72.73%抢救车药品使用有记录抢救车药品使用有记录1 14.55%4.55%77.27%77.27%抢救车药品原药装原盒抢救车药品原药装原盒1 14.55%4.55%81.82%81.82%科室药品无裸放科室药品无裸放1
18、14.55%4.55%86.36%86.36%口服药、外用药、静脉用药分口服药、外用药、静脉用药分开放置开放置1 14.55%4.55%90.91%90.91%高危药品专柜存放有标识高危药品专柜存放有标识1 14.55%4.55%95.45%95.45%冰箱内药品摆放整齐、无裸放冰箱内药品摆放整齐、无裸放1 14.55%4.55%100.00%100.00%合计合计2222100%100%2015 2015年年7 7月药品安全管理检查表月药品安全管理检查表 2015 2015年年1212月药品安全质控统计表月药品安全质控统计表项目项目发生例数发生例数百分比百分比累计百分比累计百分比班班交接、有
19、记录班班交接、有记录7 746.67%46.67%46.67%46.67%专人、专柜有标识专人、专柜有标识2 213.33%13.33%60.00%60.00%药品与基数相符药品与基数相符2 213.33%13.33%73.34%73.34%药品无沉淀、变色、过期药品无沉淀、变色、过期1 16.67%6.67%80.00%80.00%定期双人查对并签全名定期双人查对并签全名1 16.67%6.67%86.67%86.67%每月检查有记录每月检查有记录1 16.67%6.67%93.34%93.34%药品用后及时补充药品用后及时补充1 16.67%6.67%100.00%100.00%合计合计1
20、515100%100%2015 2015年年1212月药品安全管理质量分析月药品安全管理质量分析注：一月份为急救药品检查结果，七月、十二月为制定药品管理新标准之注：一月份为急救药品检查结果，七月、十二月为制定药品管理新标准之后的检查结果后的检查结果 2015 2015年药品管理质控统计表年药品管理质控统计表项目项目发生例数发生例数百分比百分比累积百分比累积百分比每月检查有记录每月检查有记录101027.78%27.78%27.7827.78班班交接、有记录班班交接、有记录7 719.44%19.44%47.2247.22药品无混放药品无混放4 411.11%11.11%58.3358.33药品
21、与基数相符药品与基数相符4 411.11%11.11%69.4469.44定期双人查对并签全名定期双人查对并签全名2 25.56%5.56%7575原药装原盒原药装原盒2 25.56%5.56%80.5680.56专人、专柜有标识专人、专柜有标识2 25.56%5.56%86.1186.11药品无裸放药品无裸放2 25.56%5.56%91.6791.67药品无沉淀、变色、过期药品无沉淀、变色、过期2 25.56%5.56%97.2297.22药品用后及时补充药品用后及时补充1 12.78%2.78%100100合计合计3636100%100%2015 2015年药品管理质量分析年药品管理质量
22、分析 2016.5 2016.5药品安全管理质控统计表药品安全管理质控统计表项目项目发生例数发生例数百分比百分比累计百分比累计百分比定期双人查对并签全名（护士长未签字）定期双人查对并签全名（护士长未签字）3 318.75%18.75%18.75%18.75%高危药品有标识（高危药未放在固定区域）高危药品有标识（高危药未放在固定区域）3 318.75%18.75%37.50%37.50%班班交接、有记录（使用后未记录）班班交接、有记录（使用后未记录）3 318.75%18.75%56.25%56.25%原药装原盒原药装原盒2 212.50%12.50%68.75%68.75%药品与基数相符药品与
23、基数相符2 212.50%12.50%81.25%81.25%药品无裸放药品无裸放1 16.25%6.25%87.50%87.50%易燃易爆品专柜放置有标识（放置硫酸镁）易燃易爆品专柜放置有标识（放置硫酸镁）1 16.25%6.25%93.75%93.75%每月检查有记录每月检查有记录1 16.25%6.25%100.00%100.00%合计合计1616100%100%2016.5 2016.5药品安全管理分析药品安全管理分析l再次制定标准再次制定标准2015-20162015-2016上半年药品安全管理质控问题查检上半年药品安全管理质控问题查检项目项目20152015年（次）年（次）2016
24、2016年（次）年（次）改善率改善率每月检查有记录每月检查有记录10101 190.00%90.00%班班交接有记录班班交接有记录7 73 357.00%57.00%药品无混放药品无混放4 40 0100.00%100.00%药品与基数相符药品与基数相符4 42 250.00%50.00%定期双人查对并签字定期双人查对并签字2 23 3-50.00%-50.00%护士长未护士长未签字签字0.32%l20162016年上半年药品安全管理合格率与年上半年药品安全管理合格率与20152015年相年相比较有所提升，但效果不明显，但实际工作从比较有所提升，但效果不明显，但实际工作从护理部到大科到科室的感
25、受，均有护理部到大科到科室的感受，均有显著提高显著提高 为什么呢为什么呢l20162016年年7 7月再次修订标准月再次修订标准l20162016年年1111月再次修订标准月再次修订标准l持续改进效果持续改进效果问题或隐问题或隐患患分析问分析问题题寻求解寻求解决办法决办法落实落实效果效果反馈反馈护理质护理质量管理量管理 l在质量管理过程中：在质量管理过程中：l制定工作标准制定工作标准 培训培训 检查落实检查落实 统计检查结果统计检查结果 分析结果分析结果 制定整改措制定整改措施施 修订标准修订标准 培训培训 l质量管理的核心到底是什么？质量管理的核心到底是什么？l发现问题（缺陷或隐患）发现问题（缺陷或隐患）l有效有效解决问题，杜绝隐患解决问题，杜绝隐患l不断提高质量不断提高质量质量持续改进质量持续改进调查研究调查研究发现问题发现问题收集数据收集数据客观准确客观准确全员参与全员参与集思广益集思广益选择恰当的选择恰当的管理工具管理工具1243应注意的问题应注意的问题质量管理永远在路上质量管理永远在路上