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1、周围神经损伤周围神经损伤Peripheral Nerve Injury第一节第一节 概论概论应用解剖应用解剖1 1、分为、分为脑神经、脊神经和自主神经脑神经、脊神经和自主神经2 2、是神经元的细胞突起，由、是神经元的细胞突起，由轴索、髓轴索、髓 鞘和施万氏鞘鞘和施万氏鞘组成。组成。3 3、轴索：构成神经纤维的中轴，内含有微、轴索：构成神经纤维的中轴，内含有微 丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组丝、微管、线粒体和非颗粒性内质网组 成的成的轴浆轴浆，功能为神经元和神经终末结，功能为神经元和神经终末结 构之间神经冲动的传导构之间神经冲动的传导应用解剖应用解剖4 4、髓鞘：由、髓鞘：由髓磷脂和蛋白髓磷
2、脂和蛋白构成，包绕在轴构成，包绕在轴 索外，呈若干节段，中断部分称郎飞索外，呈若干节段，中断部分称郎飞 结，具有防止兴奋扩散作用。结，具有防止兴奋扩散作用。5 5、施万氏鞘：由、施万氏鞘：由SchwannSchwann细胞组成，是神经细胞组成，是神经 再生的通道再生的通道神经损伤分类神经损伤分类1 1、神经传导功能障碍（、神经传导功能障碍（neuropraxianeuropraxia）：）：神经暂时失去传导功能，神经纤维不发神经暂时失去传导功能，神经纤维不发 生退行性变。生退行性变。临床表现：临床表现：运动障碍而无肌肉萎缩，感觉运动障碍而无肌肉萎缩，感觉 迟钝而不消失。数日、周内功迟钝而不消失
3、。数日、周内功 能可自行恢复，不留后遗症。能可自行恢复，不留后遗症。神经损伤分类神经损伤分类2 2、神经轴索中断（、神经轴索中断（axonotmesisaxonotmesis）:轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神轴索断裂致远端的轴索和髓鞘发生变性，神 经内膜管完整，轴索可沿经内膜管完整，轴索可沿schwannschwann鞘管长入鞘管长入 末梢。末梢。临床表现：临床表现：神经分布区运动、感觉功能丧神经分布区运动、感觉功能丧 失，肌萎缩和神经营养性改失，肌萎缩和神经营养性改 变，多能自行恢复。神经内瘢痕，变，多能自行恢复。神经内瘢痕，需神经松解。需神经松解。神经损伤分类神经损伤分类3、神经断
4、裂（、神经断裂（neurotmesis）:神经完全断裂，神经功能完全丧失，神经完全断裂，神经功能完全丧失，须经手术修复神经。须经手术修复神经。神经损伤的变性和再生神经损伤的变性和再生1 1、Waller Waller 变性：变性：神经断断远近侧轴索和髓鞘伤后数小时神经断断远近侧轴索和髓鞘伤后数小时 即发生结构改变，即发生结构改变，2 23 3天逐渐分解成小天逐渐分解成小 段或碎片，段或碎片，5 56 6天后，吞噬细胞增生，天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的髓鞘和轴索。与此吞噬清除碎裂溶解的髓鞘和轴索。与此 同时，同时，schwannschwann细胞增生，伤后细胞增生，伤后3 3天达到天达
5、到 高峰，持续高峰，持续2 23 3周，周，schwannschwann鞘形成中空鞘形成中空 的管道。的管道。神经损伤的变性和再生神经损伤的变性和再生2 2、轴索反应：、轴索反应：神经断裂伤后，细胞体肿大，胞浆尼氏体融解或消神经断裂伤后，细胞体肿大，胞浆尼氏体融解或消 失。损伤部位越靠近胞体，反应越明显，甚至引起细失。损伤部位越靠近胞体，反应越明显，甚至引起细 胞坏死。胞坏死。3 3、神经生长速度：、神经生长速度：2 24mm/d4mm/d4 4、假性神经瘤：如果神经两断端不连接，、假性神经瘤：如果神经两断端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂曲呈近端再生的神经元纤维组织，迂曲呈 球形膨大。球
6、形膨大。5 5、神经胶质瘤：远端、神经胶质瘤：远端schwannschwann细胞和成纤维细胞细胞和成纤维细胞 增生增生 神经损伤的变性和再生神经损伤的变性和再生1 1、神经再生需要运动纤维和感觉纤维准确、神经再生需要运动纤维和感觉纤维准确 对位对位2 2、神经活性物质可以吸引、引导神经纤维、神经活性物质可以吸引、引导神经纤维 定向生长定向生长3 3、运动终板在长时间废用后可以发生萎、运动终板在长时间废用后可以发生萎 缩，也可以再生缩，也可以再生4 4、神经再生速度、神经再生速度1 12mm/d2mm/d临床表现和诊断临床表现和诊断1、运动功能障碍：、运动功能障碍：肌肉迟缓性瘫痪（主被动运动、
7、肌张肌肉迟缓性瘫痪（主被动运动、肌张 力和反射均消失）力和反射均消失）关节周围肌肉力量失衡，特殊畸形关节周围肌肉力量失衡，特殊畸形 时间较长可有肌肉萎缩时间较长可有肌肉萎缩临床表现和诊断临床表现和诊断2、感觉功能障碍：、感觉功能障碍：皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉和实体觉皮肤感觉包括触觉、痛觉、温度觉和实体觉 神经绝对支配区感觉消失神经绝对支配区感觉消失 感觉功能恢复对神经功能恢复的判断具有重感觉功能恢复对神经功能恢复的判断具有重 要意义，尤其两点辨别觉要意义，尤其两点辨别觉临床表现和诊断临床表现和诊断3、神经营养性改变：、神经营养性改变：早期失神经支配后血管扩张、汗腺停止分早期失神经支配后血
8、管扩张、汗腺停止分 泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗泌，表现为皮肤潮红、皮温增高、干燥无汗 晚期因血管收缩表现为皮肤苍白、皮温降晚期因血管收缩表现为皮肤苍白、皮温降 低低、皮纹变浅，指甲增厚，出现纵嵴，生长、皮纹变浅，指甲增厚，出现纵嵴，生长 缓慢、弯曲等缓慢、弯曲等 汗腺功能键查：碘淀粉实验，茚三酮实验汗腺功能键查：碘淀粉实验，茚三酮实验临床表现和诊断临床表现和诊断4、叩击实验（、叩击实验（Tinel征）：征）：帮助判断神经损伤的部位，判断神经帮助判断神经损伤的部位，判断神经 损伤后神经纤维恢复的情况损伤后神经纤维恢复的情况 叩击神经干，局部出现针刺样疼痛，叩击神经干，局部出现针刺样疼
9、痛，并有麻痛感向改神经支配区放射为阳性并有麻痛感向改神经支配区放射为阳性临床表现和诊断临床表现和诊断5、神经电生理检查：、神经电生理检查：肌电图：电静息，单纯相，混合相，肌电图：电静息，单纯相，混合相，干扰相干扰相，神经传导速度，神经传导速度 体感诱发电位：测量靠近中枢部位的体感诱发电位：测量靠近中枢部位的 损伤损伤治疗治疗1、治疗原则：尽早恢复神经的连续性、治疗原则：尽早恢复神经的连续性 1）、闭合性损伤：）、闭合性损伤：先观察先观察3个月，若无功能恢复或功能恢复个月，若无功能恢复或功能恢复 到一定程度后停滞不前再手术探查，观到一定程度后停滞不前再手术探查，观 察期间进行功能锻炼和药物治疗察
10、期间进行功能锻炼和药物治疗治疗治疗2）、开放性损伤：）、开放性损伤：一期进行神经缝合：切割伤一期进行神经缝合：切割伤 二期神经修复：碾压伤，撕脱伤，火器伤二期神经修复：碾压伤，撕脱伤，火器伤 创口愈合后创口愈合后34周进行手术，感染伤口须周进行手术，感染伤口须 在伤口愈合后在伤口愈合后23个月进行手术个月进行手术治疗治疗2 2、手术方法：、手术方法：1 1）、神经缝合法：无张力，端端吻合。外）、神经缝合法：无张力，端端吻合。外 膜缝合或束膜缝合膜缝合或束膜缝合2 2）、神经移植术：自体腓肠神经，电缆式）、神经移植术：自体腓肠神经，电缆式 带血管神经移植带血管神经移植3 3）、神经松解术：）、神
11、经松解术：4 4）、神经移位术：）、神经移位术：5 5）、神经植入术：）、神经植入术：第二节第二节 上肢神经损伤上肢神经损伤臂丛神经损伤臂丛神经损伤解剖：解剖：C5 6 7 8T1前斜角肌前斜角肌上干上干中干中干下干下干锁骨中段锁骨中段前股前股后股后股前股前股前股前股后股后股后股后股外侧束外侧束内侧束内侧束后束后束喙突喙突肌皮神经肌皮神经正中神经正中神经外侧头外侧头正中神经正中神经内侧头内侧头尺神经尺神经腋神经腋神经桡神经桡神经二、臂丛二、臂丛组成和位置组成和位置C5-8 T1C5-8 T1前支前支 斜角肌间隙斜角肌间隙1 1 胸长神经胸长神经 ：前锯肌前锯肌 翼状肩翼状肩2 2 肩胛背神经：
12、肩胛背神经：菱形肌，肩胛提肌菱形肌，肩胛提肌3 3 肩胛上、下神经：冈上下肌；肩肩胛上、下神经：冈上下肌；肩 胛下肌，大圆肌胛下肌，大圆肌4 4 胸内、外侧神经：胸大小肌胸内、外侧神经：胸大小肌5 5 胸背神经胸背神经 ：背阔肌：背阔肌分支分支损伤机制损伤机制 牵拉伤，暴力使头肩分离，造成臂丛上牵拉伤，暴力使头肩分离，造成臂丛上 干或更累及到中干损伤干或更累及到中干损伤 肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤肢体向上被牵拉，造成臂丛下干损伤 水平暴力造成全臂丛损伤水平暴力造成全臂丛损伤上臂丛损伤临床表现上臂丛损伤临床表现1、包括、包括C5、6、7，和上干损伤相似，和上干损伤相似2、腋神经腋神经支配的
13、三角肌麻痹导致支配的三角肌麻痹导致肩外展障碍肩外展障碍 肌皮神经肌皮神经支配的肱二头肌麻痹所致支配的肱二头肌麻痹所致屈肘功屈肘功 能障碍能障碍下臂丛损伤临床表现下臂丛损伤临床表现1、下臂丛由、下臂丛由C8、T1组成，和下干损伤相似组成，和下干损伤相似2、尺神经和部分正中神经和桡神经麻痹尺神经和部分正中神经和桡神经麻痹，表现为：手指不能伸屈，并有手内在肌表现为：手指不能伸屈，并有手内在肌 麻痹；肩、肘、腕关节功能基本正常麻痹；肩、肘、腕关节功能基本正常全臂丛损伤临床表现全臂丛损伤临床表现1、整个上肢肌肉呈弛缓性瘫痪，全部关节、整个上肢肌肉呈弛缓性瘫痪，全部关节 主动活动消失主动活动消失2、根性撕
14、脱伤：、根性撕脱伤：C57：肩胛提肌、菱形肌和前锯肌麻痹肩胛提肌、菱形肌和前锯肌麻痹 C8、T1：出现出现Horner征，出现患侧眼裂变征，出现患侧眼裂变 窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小，窄，眼球轻度下陷，瞳孔缩小，面颈部不出汗面颈部不出汗臂丛神经损伤的治疗原则臂丛神经损伤的治疗原则1、开放性损伤，手术损伤和药物损伤、开放性损伤，手术损伤和药物损伤 尽早探查尽早探查2、闭合性损伤、闭合性损伤 3个月无明显功能恢复者手术探查个月无明显功能恢复者手术探查 根性撕脱伤，尽早行神经转位术根性撕脱伤，尽早行神经转位术 部分损伤，肌肉转位术，或关节融合部分损伤，肌肉转位术，或关节融合正中神经损伤正中神经损伤1
15、、支配肌肉：、支配肌肉：前臂掌侧除前臂掌侧除指深屈肌尺侧半，尺侧屈指深屈肌尺侧半，尺侧屈 腕肌，肱桡肌腕肌，肱桡肌外所有屈肌和旋前肌外所有屈肌和旋前肌 手部除拇收肌外的所有大鱼际肌，手部除拇收肌外的所有大鱼际肌，1、2蚓状肌蚓状肌2、皮肤感觉：手部桡侧、皮肤感觉：手部桡侧3个半手指掌面和个半手指掌面和 PIP以远背侧皮肤以远背侧皮肤 正中神经正中神经 C6-T1 C6-T1 臂丛内外侧束臂丛内外侧束旋前圆肌综合征旋前圆肌综合征腕管综合征腕管综合征 猿掌猿掌肌支肌支除肱桡肌（桡神经）、尺除肱桡肌（桡神经）、尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半（尺神经）半（尺神经）以外所有前以外所有前
16、臂前群肌臂前群肌 鱼际肌（拇收肌尺神经）鱼际肌（拇收肌尺神经）1 1、2 2蚓状肌蚓状肌尺神经损伤尺神经损伤1、支配肌肉、支配肌肉 前臂指深屈肌尺侧半和尺侧腕屈肌前臂指深屈肌尺侧半和尺侧腕屈肌 手部拇收肌，所有小鱼际肌，所有骨手部拇收肌，所有小鱼际肌，所有骨 间肌，间肌，3、4蚓状肌蚓状肌2、皮肤感觉：、皮肤感觉：手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤手掌尺侧及尺侧一个半手指的皮肤尺神经尺神经 C8 T1 臂丛内侧束臂丛内侧束皮支皮支肌支肌支尺侧腕屈肌尺侧腕屈肌 指深屈肌尺侧半指深屈肌尺侧半拇收肌拇收肌 小鱼际肌小鱼际肌 骨间肌骨间肌 3.43.4蚓状肌蚓状肌 爪形手爪形手爪形手产生机理爪形手产生机理
17、肌肉力量失衡肌肉力量失衡神经损伤愈靠近远端，畸形愈明显神经损伤愈靠近远端，畸形愈明显手内在肌麻痹，手内在肌麻痹，MP过伸，过伸，IP屈曲；手外在屈曲；手外在肌仍发生屈曲作用肌仍发生屈曲作用桡神经损伤桡神经损伤1、支配肌肉：、支配肌肉：前臂所有伸肌和旋后肌；前臂所有伸肌和旋后肌；肱三头肌，肱桡肌肱三头肌，肱桡肌2、皮肤感觉：虎口、皮肤感觉：虎口3、垂腕垂指畸形、垂腕垂指畸形10 桡神经桡神经 C5-T1 后束后束肌支肌支肱三头肌肱三头肌 肱桡肌肱桡肌 前臂后群肌前臂后群肌垂腕垂指畸形垂腕垂指畸形股神经损伤股神经损伤1、来自腰丛，沿髂肌表面下行、来自腰丛，沿髂肌表面下行2、在股动脉外侧分成前后两股
18、，支配缝匠、在股动脉外侧分成前后两股，支配缝匠 肌、股四头肌，终末支延续为隐神经肌、股四头肌，终末支延续为隐神经3、多为手术损伤、多为手术损伤坐骨神经损伤坐骨神经损伤1、发自骶丛（、发自骶丛（L4、5，S13的前后股）的前后股）2、穿梨状肌下孔至臀部、穿梨状肌下孔至臀部3、在腘窝尖端分成胫神经和腓总神经、在腘窝尖端分成胫神经和腓总神经4、支配肌肉：股二头肌，半腱半膜肌、支配肌肉：股二头肌，半腱半膜肌1 1 臀上、下神经臀上、下神经 2 2 股后皮神经股后皮神经 3 3 阴部神经阴部神经 4 4 坐骨神经坐骨神经 五、五、骶丛骶丛组成和位置组成和位置L4.5 S CoL4.5 S Co分支分支
19、胫神经损伤胫神经损伤1、支配：、支配：小腿后侧屈肌群；足底感觉小腿后侧屈肌群；足底感觉2、临床表现、临床表现:足跖屈、内收、内翻、足趾跖屈、外足跖屈、内收、内翻、足趾跖屈、外 展和内收障碍；展和内收障碍；小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底小腿后侧、足背外侧、跟外侧和足底 感觉障碍感觉障碍胫神经胫神经 钩状足钩状足腓总神经损伤腓总神经损伤1、支配：小腿前外侧肌群及小腿前外侧和、支配：小腿前外侧肌群及小腿前外侧和 足背皮肤足背皮肤2、临床表现：、临床表现：足背屈、外翻功能障碍；伸拇伸趾功足背屈、外翻功能障碍；伸拇伸趾功 能丧失；小腿前外侧和足背前内侧感能丧失；小腿前外侧和足背前内侧感 觉障碍觉障碍腓总神经腓总神经 马蹄内翻足马蹄内翻足