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1、第七章 周围神经损伤的手术治疗概念：周围神经具有传导功能，任何损伤引起周围神经的传导功能发生障碍，均称为神经损伤。神经损伤后，造成运动、感觉、营养功能的改变，常常要比骨、关节、肌腱等其它组织损伤所造成的残废严重。故周围神经损伤后，及时正确的诊断和治疗是非常重要的。第一节周围神经损伤的分类根据周围神经损伤的程度和原因进行分类，对确立治疗方法有重要参考价值。（一）根据其损伤程度的不同，有三种分类方法：Seddon（1943）分为三度：神经振荡（neurapraxia）、轴突中断（axonotmesis）、神经断裂（neurotmesis）。Sunderland（1951）发展为五度：神经震荡、轴突
2、中断、神经纤维中断、神经束中断、神经完全断裂。Mackinnon（1988）提出周周围围神神经经损损伤伤的的三三维维损损伤伤模模式式，认为：对周围神经损伤的分析，不仅要从横切面去识别整个神经束的损伤程度，还要沿神经全长去识别其损伤程度，换句话说，神经损伤可出现跳跃式损伤。14度的损伤可同时存在于一个神经束内，这就成为第6度的混合损伤，例如神经牵拉伤，医源性神经损伤都是如此。6度损伤的分类虽然比较复杂，但对确立治疗方法有重要参考价值。度损伤：神经传导功能障碍病病理理神经连续性是完整的，不出现华氏变性（Wal1eriandegeneration），其组织病理学改变可无或仅有节段性脱髓鞘改变，轴突是
3、正常的，（故局部无Tinel征）。无需经过神经再生过程，便能恢复神经功能。功功能能恢恢复复 可完全恢复。恢复时间由数分钟、数天到数周不等，最长不超过3个月。度损伤：神经轴突中断病病理理神经轴突中断，但神经内膜和束膜完整，以后其远端出现华氏变性，近端出现轴突芽，以图再生。临床上出现Tinel征。功功能能恢恢复复再生轴突可沿未损伤的神经内膜长到靶器官去，功能恢复满意。度损伤：整根神经纤维中断病病理理整根神经纤维中断，波及神经内膜，但束膜与外膜保持完整，故出现远端变性和近端再生现象，也出现束膜内的瘢痕形成，因而妨碍神经顺利再生。功功能能恢恢复复不完全，若被损伤的神经束是混合型，即同时有运动与感觉神经
4、纤维存在，就会有错长的情况，更影响功能恢复。若束内瘢痕很多再生轴突无法穿过，不作手术切除再缝合，无法恢复功能。度损伤：神经束完全断裂病病理理 神经束完全断裂，只有神经外膜相连，将来会产生较多瘢痕，再生轴突难以通过，局部形成神经瘤。功功能能恢恢复复尽管其连续性尚存在，亦无法恢复功能，应立即进行手术。度损伤神经横向部分或全部断裂病理神经横向部分或全部断裂。功能恢复不作手术修复，无法恢复功能。度损伤：神经瘤型不完全性神经损伤病病理理 局部可同时存在14度的损伤，也可分散在多个部位。功功能能恢恢复复由于有广泛瘢痕存在，即使是有再生的轴突从近端长进来，也难于通过，临床上出现完全性损伤的表现。若瘢痕仍能让
5、再生轴突通过，临床上可表现不完全性损伤，部分运动或感觉功能可以恢复，但难于完全恢复。（二二）按按神神经经损损伤伤的的原原因因进进行行分分类类，可可分分为：为：（包括嵌压性伤、牵拉性伤、摩擦性伤、高速弹片伤、骨折脱位致伤、产伤和麻醉、昏迷、昏睡时致伤）；2.冷冻性神经伤；3.电烧性神经伤；4.缺血性神经伤；（包括注射性神经伤、放射性神经伤等）。第二节周围神经损伤后的变性与再生周围神经损伤后可以通过再生过程，恢复其功能。但与其他组织不同之处是在再生之前出现变性过程，也 就 是 所 谓 华 氏 变 性（Wallerian degeneration）。华氏变性的组织病理变化是1850年Wal1er最先
6、描述，他见到蛙舌咽神经和舌下神经切断后，远侧神经的有髓纤维出现轴突和髓鞘崩溃，认为是一种创伤性变性，列入退行性溃变的过程。新近研究证实：华氏变性是周围神经损伤后再生过程的一系列变化之一，也是生物反馈的连锁反应的一部分。应该说是周围神经再生的自我完善的过程，是积极的而不是消极的过程，组织藉此完成再生和恢复功能的过程。神经损伤后：一方面刺激中枢神经细胞元，停止分泌递质，改为生产修复神经的物质，运输到神经近端来，形成再生的轴突生长锥，向远端生长。另一方面损伤亦启动远端神经出现华氏变性，轴突髓鞘崩毁，启动雪旺氏细胞增生，形成细胞带，接纳近端长出来的轴突生长锥，沿着神经内膜管内生长，到达靶器官，恢复功能
7、。第三节影响神经缝合术后效果的因素周围神经损伤后，除了少数闭合伤可以保守治疗外，大多数都需手术治疗。影响手术效果的因素很多，不少是损伤因素决定，非人力所能左右，但很多是决定于手术质量，主观因素非常重要，通过主观努力，完全可以提高手术疗效，避免失误。影响神经缝合术后效果的因素主要有以下六点：1损伤性质严重，伤情复杂是影响手术效果的重要客观原因 致伤暴力强，伤情复杂，致使肢体受到严重的牵拉、挤压、扭转或撕裂。神经受伤严重，多数是第3度伤以上，更多为第5和6度伤，而且多伴有皮肤、骨骼和肌腱等组织损伤或缺损，也常同时有血管损伤无论在早期或晚期修复都比较困难，往往需要分期、分批手术。临床多见于开放性小腿
8、伤，前臂伤和臂丛撕脱伤等。神经往往是第5度完全断裂，晚期深埋在瘢痕之中，切除神经瘤后往往有较长缺损，要作神经移植。对于第6度神经瘤型不完全断裂伤，瘢痕广泛常不能毅然切断重建，有时内松解也难获良好的恢复。放射性和注射性神经伤也是严重的，瘢痕多，血运差和缺损长都是造成效果不良的重要原因。严重创伤并发感染，更加重损伤，均是难以恢复的重要原因。只有在单纯切割伤，神经缺损小，伤口清洁没有感染和皮肤缺损的条件下的神经损伤，可望有优良的效果。2神经损伤的水平 越是接近神经根部的神经损伤，神经功能恢复越差。尤其是远端运动与感觉的恢复更差。如臂丛神经损伤比指神经损伤的效果差。这是因为：越接近神经根部的神经损伤，
9、越容易引起神经细胞坏死，而且近端神经干内的神经束大都是运动与感觉神经混合成束，容易相互错长，无法恢复良好功能。接近神经根部的神经损伤，由于离远端的靶器官远，神经生长缓慢，需要较长时间方能长到肢体远端，此时肌肉和感觉末梢萎缩程度严重，故难于恢复满意功能。3年龄 从临床实践观察，年龄确实是影响神经生长质量的一个因素。少年儿童肢体短得多，神经生长的距离也短些，到达靶器官的路程短，时间快；老人反应性、灵活性较低，代偿适应能力较弱，局部血管硬化，肢体固定后萎缩程度严重。以上因素都可能是年龄不同对神经损伤修复有不同效果的原因。4损伤与修复相隔时间的长短 神经损伤后理应力争早期修复，既争取时间，又可减少靶器
10、官的萎缩程度，可以获得优良效果。但临床上因受种种原因限制，需延期观察6周3个月才作修复手术，同样可能取得良好的效果。在急诊处理肢体开放性损伤时，应一期修复神经，但如伤口太脏，清创不彻底或软组织缺损大，需要进一步处理时，可作二期处理。又如在闭合性神经损伤早期，未能确定为完全性神经断裂，可作短期观察，3个月仍未恢复才手术也是允许的。值得注意的是二期手术时间不能过久，半年是最高界限。有作者作过回顾性分析，发现损伤后6个月内修复的神经损伤，恢复优级者占76，而6个月以后才手术者，优级下降到33。故早期手术可提高疗效。5神经缺损的长度和缝合时的张力 （1）神经损伤后，常常需要清创切去损坏的部分而造成缺损
11、。（2）二期修复时因切去神经瘤和瘢痕组织而造成缺损。（3）在正常情况下，为了适应关节活动的需要，周围神经在肢体有一定松弛度。一般来说，缺损在23cm内，在适当游离其神经两断端后，可以缝合起来，不出现明显张力。但超过此长度，虽能勉强缝合，就显得有张力，伸屈邻近关节时尤为明显，就会影响局部血运，影响日后功能恢复。若超过直径4倍的缺损，勉强缝合，其张力急剧上升，血流减慢；如延长达神经直径的6倍，神经愈合很差。因此，当缺损超过神经直径4倍时，应作神经移植。当然，神经再生通过两个缝合口要比通过一个缝合口难得多，时间花得多，但比通过一个有张力的缝合口却相对地容易得多，因为有张力的缝合口不仅易撕脱开来，更易
12、产生更多瘢痕组织，妨碍再生轴突的通过。移植物的长短，会直接影响疗效：有作者曾作回顾分析，发现移植物小于5cm者，术后恢复优、良级者分别为554和357。而大于5cm者，只有25和37，二者差别非常显著。因此，缺损较长时，宜采用带血管的神经移植为妥。6手术中常见的失误 由于手术者主观的原因，忽视了手术操作应遵循的原则，常犯一些本应可以避免的失误：神经损伤被遗漏而错过手术时机；错将神经断端与肌腱或纤维索条对接或将不同的功能束错接；未彻底切除神经瘤及瘢痕组织；缺损大亦勉强缝合；缺乏显微操作技术，使用粗针粗线缝合；误伤正常的神经；没有提供良好的神经再生条件，包括张力下缝合，缺乏良好的软组织床包绕神经，
13、明知皮肤有缺损或瘢痕覆盖而没有先作皮瓣移植；术后没有妥善和足够时间的固定，或与肌腱修补或松解同时手术而过早活动；伤口出现并发症如伤口裂开、感染、坏死等；术后不注意神经康复治疗以上因素均可造成神经缺损修复后效果不良的结局。第四节保守疗法与手术疗法的适应症周围神经损伤后大都需要手术处理，除了是第1及2度损伤可以自行恢复外，其他程度的损伤，不经手术处理难以恢复。有时第1及2度损伤的神经受异物、骨折片或瘢痕绞窄压迫，亦需手术松解后才能恢复。手术与非手术并无绝对的界限，应按病人实际情况去决定。【保守疗法的适应证】1闭合性损伤缺血、冷冻、牵引、止血带和石膏短暂压迫等，按其机制推测神经仍能保持其连续性，属于
14、第1及2度损伤，估计可以自行恢复功能者。一般骨折脱位合并神经损伤，很少发生完全断裂伤，大都可以经保守治疗而痊愈。2临床表现为部分功能丧失者。3观察 一般可观察3个月，要定期进行动态观察，并做好记录。经过26周时间，损伤的神经有逐步恢复表现者，尤需注意最接近神经损伤部位的肌肉恢复情况，该肌肉的肌腱从无张力状态转为有张力，进而可见肌肉收缩，以至肌力逐级上升者。利用Tinel征是否逐步往远侧方推移，来估计神经是否继续生长。【手术探查、修复的适应证】1开放性损伤，如切割伤、弹道伤、手术损伤、骨折端挫压和刺伤或严重牵拉伤，估计神经已断裂，不可能自行恢复者，应及早行神经探查术。严重污染的开放性损伤或火器伤
15、，应待伤口愈合后12个月方进行神经修复。2闭合性损伤经23个月的观察仍未见最近距离的肌肉恢复功能。一般用每天生长1mm的尺度来计算。神经在观察期间，肢体功能障碍越来越严重或神经疼痛不断加剧者，亦可停止继续观察，及早手术探查。3经保守治疗观察神经在恢复中，部分功能已恢复但停留在一定水平，不再好转，若持续23个月，其主要功能尚未恢复，亦可及早作探查手术。4神经损伤的平面较高，伤情亦严重 如臂丛损伤、坐骨神经高位损伤，可以考虑提早探查时间，以免因观察时间过长而延误手术时机。因高位神经损伤后，神经细胞容易坏死，且再生到达靶器官亦需较长时间，修复太晚，势必影响其效果。5 5神神经经损损伤伤虽虽属属第第3
16、 3、4 4度度损损伤伤，其其连连续续性性虽虽存存在在但但局局部部形形成成神神经经瘤瘤，疼疼痛痛明明显显；神神经经功功能能虽虽有有恢恢复复，但但恢恢复复不不满满意意，即即主主要要功功能能未未恢恢复复者者，亦亦可可探探查查并并处处理理其其神神经经瘤瘤，切切除除部部分分增生的外膜及瘢痕组织。增生的外膜及瘢痕组织。6经神经修复的病例，到预定生长的时间还未恢复，或对神经移植的病例，神经生长停留在第2个缝合口的时间超过1个月，仍不长入远端，临床上可用Tinel征来观察，均可考虑及早作神经探查手术。第五节手术时间的选择根据手术时间的不同，神经探查手术可分三种：1一期修复手术一期修复是指在受伤后几小时内立即
17、进行或在清创时同时进行神经修复手术。一般是将神经两断端进行缝合。若适应症选择恰当，手术正确，其效果是很好的。因外伤后几小时内，还未有明显的损伤性炎症和水肿发生，组织界限清楚，手术比较容易进行。2延迟一期修复手术此此手手术术可可取取得得与与一一期期手手术术相相同同的的良良好好效效果果，但但不不在在受受伤伤后后几几小小时时内内进进行行，而而在在受受伤伤后后1 13 3周周内内，伤伤口口已已愈愈合合的的条条件件下下，及及早早进进行行神经修复手术。神经修复手术。延迟一期修复手术，既可避免伤口感染的危险，又可以在炎症水肿基本消退，粘连又不重，健康和损坏的神经束分界较明显，清创及切除瘢痕组织都比较清楚，还
18、可避免在急诊时匆忙地进行手术，手术的安全性明显地比一期手术为高，但同样可取得良好效果。延期一期手术的缺点是：有时因为伤口愈合不佳，并有感染时，被迫延误手术时机，到12月后方能手术。3二期修复手术 神经损伤后12个月方才进行修复手术称之为二期手术。多因伤口污染严重，愈合较慢；或保守观察一段时间后决定手术均属此类。此时伤口炎症水肿已消退，感染机会较少，只是瘢痕较多。若有软组织缺损，瘢痕广泛，估计修复神经后，缺乏良好的软组织床保护神经者，宜先作皮瓣手术，或与神经修复同时进行。若同时有肌腱断裂、骨折、脱位还未处理者，宜优先考虑做好骨关节的支架手术后，才作神经修复手术。4晚期修复手术 是受伤半年后修复，
19、通常是因患者自身的延误，或因判断失误，此期神经靶器官萎缩明显，术后疗效往往不佳。高位神经损伤有时应考虑进行功能重建术。第六节手术修复基本原则处理周围神经损伤时，需遵循一些基本操作原则，减少人为的失误，以图达到理应获得的效果。以下是进行神经修复所必须遵守的基本原则，也是目前治疗周围神经损伤的基础：1作好动态临床检查，并记录其结果对神经损伤的病人必须认真地详细地进行检查，包括运动、感觉和植物神经系统的检查：运动评价标准有肌力和肌肉萎缩的测定；感觉系统评价标准有触、痛、温和两点辨别觉的测定；植物神经系统评价标准有汗腺功能检查和肢体末梢营养改变等。术前术后都要定期进行，并作好记录，以便从动态观察其变化
20、，准确地评价其神经功能恢复情况，作出相应的处理。2争取一切时间，尽早手术治疗 只要有手术适应证就应该积极地争取一期手术。直接缝合两神经断端是最基本的方法。若有神经缺损不能作直接缝合时应作神经移植术。若神经近端毁损无法缝合可作神经移位术。3采用无创技术无损伤技术对周围神经手术非常重要。（1）在无血的手术野中清楚地进行手术。（2）手术野要保持湿润，经常用生理盐水浸湿，特别是在手术时间长，天气炎热时，尤应注意。（3）若神经远端毁损无法缝合可作神经植入术。（4）若为神经瘤型不完全损伤，有神经内、外纤维化，有瘢痕压迫者，可作神经松解术包括神经内、外松解术。（5）非手术操作的部位要用湿盐水纱布盖好。（6）
21、在夹持神经进行操作时，只许夹神经外膜或神经束膜，不允许夹持整根神经或神经束。不宜用夹持过的神经束进行缝合或移植。（7）缝合针线应尽量选细号显微缝合针线如9-O或10-0单股尼龙线。作束膜缝合最好用11-O显微缝合针线。（8）针线要保持光滑，勿让附在缝线上的血块和异物带到神经束的缝合口上。（9）采用显微外科技术，包括使用手术显微镜，显微外科器械和显微外科缝合针线，以提高手术准确度，减少手术中的损伤和术后的瘢痕形成。4清除瘢痕组织 要从较正常的部位开始游离有瘢痕的神经。从瘢痕中分离神经，不仅操作困难，还易伤及正常的或新生的神经轴突。因此，必须从病灶两侧的健康组织中开始显露神经，再沿神经纵轴逐步向病
22、灶分离，如此较容易识别正常和相对正常的神经与瘢痕。若瘢痕较多，而神经外膜与周围瘢痕粘连很紧时，可以切开神经外膜，进行神经内松解，切除其中的瘢痕，松解神经束。在识别瘢痕与正常神经束时，可采用三种方法：电刺激法，即用电刺激神经时，近端感觉神经会引起病人疼痛反应，局部麻醉不全时尤为明显，远端肌支可引起肌肉收缩，说明是神经组织无疑，而且是正常的神经。从形态学上识别，正常神经束内的神经纤维呈波浪形排列，有折光现象，可见到横纹，与瘢痕截然不同。采用0.05浓度的美蓝进行活体染色，可以将瘢痕染成深蓝色，而正常的神经束则染成浅蓝色，容易加以区别。【提示】神经束膜是保护神经纤维处在稳定的内环境的重要屏障，不应随
23、便切开或切除，因此：可以切除位于神经束外，神经外膜内的瘢痕，但不可切除神经束内的瘢痕。有瘢痕的神经束应切除，并行缝合或神经移植术，不宜切开神经束清除束内的瘢痕，否则会损伤神经纤维，破坏其内环境，反而弄巧成拙，使神经束进一步纤维化，无法恢复功能。5彻底切除神经瘤损伤的神经断端均会形成神经瘤。瘤内神经纤维排列杂乱，且被纤维组织团团包裹，无法接驳神经，即使接驳神经，亦无法让再生轴突通过缝合口；只有将神经瘤彻底切除，达到正常神经组织处，即断面可见神经束呈颗粒状突起，束间组织松软，有血管分布和渗血，束与束之间有一定松动余地，这样作神经缝合，神经再生和功能恢复才有保证。6两神经断端应在无张力下缝合为很重要
24、的原则，但易被忽略，致使神经恢复的可能性大大下降。神经瘤切除后，两断端间存在一定缺损，若缺损在23cm，游离两断端或稍屈曲邻近关节，截断次要分支，神经改道，甚至缩短骨端等方法，以保证在无张力下缝合。若缺损较大，勉强缝合，缝合口有较大张力，会引起局部缺血，妨碍愈合，应作神经移植，填补缺损。7神经组织须安置在血运丰富的组织床上神经组织尤其是移植的神经要靠从接触神经的四周的组织床长入的新生血管来提供营养（一般在移植后35天完成），植入的神经才不致坏死、纤维化。若周围组织是缺血的瘢痕、骨胳等组织，无法向移植物提供营养，移植物就会变为瘢痕组织，无法恢复。凡是皮肤瘢痕严重，要先行皮瓣移植，紧贴骨面者应设法
25、改道或转移一些肌瓣，围绕神经，至少要用良好血运的组织隔开神经与瘢痕或骨面，方能保证移植物的血运恢复。术中必须彻底止血，必要时放引流物，以防血肿形成，以有利于神经生长和功能恢复。8术后积极进行康复治疗只只顾顾手手术术，不不顾顾病病人人术术后后康康复复治治疗疗，亦是神经恢复不良的一个重要原因。亦是神经恢复不良的一个重要原因。对对术术后后病病人人的的肢肢体体要要固固定定，约约3 34 4周。周。固固定定期期间间便便应应开开始始功功能能练练习习，拆拆除除固固定定后后，要要积积极极进进行行运运动动、感感觉觉的康复锻炼，可使神经恢复加快；的康复锻炼，可使神经恢复加快；术后积极被动活动失神经支配的肌肉和关节
26、，是防止肌肉萎缩、关节僵硬的重要措施。第七节神经修复方法（一）神经外膜缝合与束膜缝合法（一）神经外膜缝合与束膜缝合法周 围 神 经 损 伤 后 采 用 外 膜 缝 合 术（epineuria1 suturing）已经历七个世纪，比较有效的外膜缝合术至今亦有百多年历史（Lengier，1863），其疗效仍不能令人满意。直至1964年，Smith引入显微外科技术，正 式 使 用 束 膜 缝 合 术（perineuria1 suturing）。1972年Mil1esi报告束间移植手术（interfascicular grafting）的效果，比外膜缝合术进了一步，疗效从5060提高到7080。多年来
27、用实验研究和临床实践来比较这两种技术，各有其优缺点，不能用束间移植去代替外膜缝合术：1.神经近侧方以混合束为主，即使分束缝合也难逃脱运动与感觉神经错长的危险；2.近年来对区别运动与感觉束的方法虽不少，但因损伤后远端都发生华氏变性，使许多方法都失效，包括电刺激、组织化学和免疫组织化学方法都因为轴突和髓鞘全部消失而失效。导致手术中对合远近端的运动与感觉束仍带一定的盲目性，不能充分发挥束膜缝合术的优点，反而成为缺点，因一旦接错不同性质的神经束，完全不能恢复功能。因此，对外膜缝合与束膜缝合术应综合使用，不宜偏废。扬长避短，充分发挥各自的优越性，避开其缺点。神经外膜缝合术【手术适应证】（1）以混合束为主
28、的神经，主要包括靠近神经根近端的神经：如臂丛神经，上臂段桡、正中、尺神经，坐骨神经大腿段。（2）单纯的运动或感觉神经：如手腕远侧的神经，各大肌群的肌支和皮下主要感觉皮神经。（3）伤员伤势复杂，急诊手术、小儿和老人手术，估计伤员不能忍受较长时间手术者。【手术步骤】（1）两神经断端要用无损伤技术和显微外科技术，彻底切除神经瘤，直至正常神经组织为止。即断面可见呈颗粒状神经束断端突起，束间组织松软，有血管分布和渗血。（2）按神经外膜上血管分布、神经血管系膜的部位及神经束的大小形态与分布进行对位。（3）若束间血管出血，要用双极电凝器止血，不宜用线结扎血管。（4）缝合采用9-0显微缝合针线，较小的神经可用
29、10-0或11-0显微缝合针线。（5）缝合只限于神经外膜，不应将缝针穿入神经束内，以免损伤神经纤维。（6）缝合针数按神经大小而定，一般48针，可用二分法或三分法缝合。（7）线结以3个为宜，也可用外科结。具体方法归纳如下：具体方法归纳如下：新鲜的神经断裂用锋利的剃须刀片修齐断端；如两端缺损的距离较多，对合有困难时，可将神经两端各游离一段，屈曲关节或改变神经途径，使之减少张力，争取缝合；缝合时应将两断端在无扭转的情况下对合，用细小的圆针穿000号丝线或78“”尼龙线缝合。一般先在断面相对两侧的神经外膜上各缝合一针，用作牵引线；在两牵引线之间，间断缝合两端神 经 外 膜(不 可 缝 合神经束组织)，
30、针距为12毫米；缝合采用9-0显微缝合针线，较小的神经可用10-0或 11-0显微缝合针线；将前面缝合完毕后，翻转神经干，再以同样的方法缝合后面。缝线要松紧适度，使神经束断面恰好对合。剪除牵引线，摆正神经并将其置于健康软组织床上。为缓解神经缝合后的张力，应将肢体关节置于适当的屈曲位置，用石膏托外固定。陈旧性神经断裂切除断端膨大的神经瘤，可先在神经瘤的一端缝一牵引线，沿轴线方向轻轻牵拉使神经保持一定的张力；用垫有湿纱布或硬橡皮板的手指托起神经，以锐利的剃须刀片，从神经瘤的根部开始，向神经干方向，每隔1毫米线切割一次，直至切面显示出颗粒状、半透明的神经乳头为止，再将神经干全层横行切断。同法处理另一
31、端神经瘤后，行神经外膜缝合。为了观察术后神经缝合处有无崩断，可在断端两侧相距1cm的神经膜上各缝一条细软不锈钢丝，打结作标记，通过X线片观察两个金属结位置有无改变。神经束膜缝合法【手术适应证】（1）运动或感觉神经已分别集中成单纯的运动或感觉神经，主要位于靠近神经远侧；如前臂及小腿远侧的神经段。（2）病人身体条件好，能耐受较长时间手术者。【手术步骤】1.两神经断端要用无损伤技术及显微外科技术去处理，先在两断端的神经瘤接近正常神经的地方，切开神经外膜，分离出神经束或神经束组，并伸延入神经瘤内正常的神经束，直到瘢痕部分才切断，然后将两端相应的神经束缝合。2.缝合时只缝束膜，不穿入神经束内，以免伤及神
32、经纤维。缝合针线均宜采用10-0和11-0单股尼龙显微缝合针线。缝线打3个结。3.各神经束或束组的对合不仅要准确对合，更重要的是相同功能的神经束才能对合。4.一般在靠近神经根部多为混合束，不宜过多分离，只有在快分出肌支或感觉皮支前10cm左右便集合成运动或感觉束，且有一个自然分束的界限，完全可以顺利分开，进行束膜缝合术。区别功能束的方法有四种区别功能束的方法有四种1.形态学方法：即按神经束的大小、形状、数目，预先绘制成神经束的分布图，将全身的大神经依次横切面标记好其各束的性质。术中可按图去识别，国内外都有报告，我国钟世镇等已绘好出版，从理论上这是很合理的方法。但实际应用过程，神经外伤后会退缩、
33、扭转、萎缩和变形，再加上华氏变性，往往失去准确定位价值。有作者在实践中，用电刺激法证明正中神经的大鱼际肌支常常偏离了正常的位置，故形态学方法只能供参考之用。形态学还可按外膜表面血管分布形态对位，准确性比较高。但对陈旧性病例，外膜增厚会导致识别困难。2.电刺激方法：采用直流电的低压和低电流量的电刺激器，刺激神经远、近端的神经束，观察近端的疼痛反应和远端的肌肉收缩反应，能区分近端的感觉束和远端的感觉束。如果检测有结果，本该是比较准确的。可在陈旧性病例，因远端发生华氏反应而往往失效。3.组织化学方法：系利用运动神经含乙酰胆碱酯酶较高，而感觉神经却含碳酸酐酶较高的差异来区别两种神经束，过去要用2026
34、小时方能检出结果，近年可用快速方法检测，可在1小时内完成，本来很适合于手术台上鉴定功能束的方法。但实践证明只能应用于新鲜病例或伤后1个月内的病例。超过1个月者因远端华氏变性而失效。4.免疫组织化学方法：此法利用感觉神经轴突含有特别的神经微丝的特征，用抗神经微丝蛋白的血清抗体标记出来。但实践也因为陈旧性病例的远端已经发生华氏变性而失效。总之，上述四种方法对新鲜病例适用，对常见的陈旧性病例都无法发挥很准确的作用，以致束膜缝合术时，对合神经束都带有一定的盲目性。（二）神经移植术在 研 究 神 经 移 植 术（nerve grafting）之前，必须明确两个概念：即神经缺损（defect）与两断端的间
35、隙（gap）。神经缺损是指神经组织实际损失量；两断端的间隙是指手术台上两断端的实际间距。两个概念是完全不同的：神经缺损跟外伤和手术者清创切除多少有关，如锐器切割伤的神经，并无缺损，而神经断裂后，由于神经本身弹性回缩；外伤变位；邻近关节活动的影响；以及手术游离松解神经后，两断端的实际距离称为间隙。显而易见：计算实际“间隙”的数量比估计缺损的数量更为重要。但是习惯使用“缺损”这个名词来说明“间隙”的内涵。如果更改这个名词，反而使人们发生误会，故仍用缺损这个通用的名词去代表间隙的内涵。临床上，神经缺损多少长度应行神经移植，这个问题一直在争论。有主张23cm缺损便应移植，但亦有人主张缺损2cm亦能缝合
36、。事实上，身体各个部位不同的缺损，可以通过一定的技术处理，达到无张力下缝合的目的。肘部将尺神经前移常可克服长达5cm的缺损；前臂、大腿等部位经充分游离两端，亦可克服56cm长的缺损；但在手指部位，尽管屈曲指间关节和掌指关节，也难克服1cm长的缺损；同一个部位如膝部胫后神经与腓总神经的可游离长度亦不一样。因此，很难定出一个具体标准数字规定神经缺损多少长度应行神经移植。临床只能根据实际情况，经彻底切除两断端的神经瘤和瘢痕后，充分向远、近侧游离两断端，必要时可采取“走短路”的措施：如肘部尺神经前移，屈曲远、近两个关节；修复臂丛神经损伤时可考虑将头偏向患侧；断肢（指）再植时，缩短骨骼；使两神经断端的间
37、隙缩小到最低限度，争取可以在无张力下缝合。否则就要进行移植。【手术适应证】神经缺损较长，不能通过充分游离，改道，改变体位，伸屈邻近关节和缩短骨骼后，达到无张力缝合的目的者，应行神经移植术。【神经移植的类别】神经全干移植术，电缆式移植术，束间神经移植术带血管的神经移植术：1.1.吻合血管的神经移植术；吻合血管的神经移植术；2.2.带血管的神经移植术；带血管的神经移植术；3.3.吻合血管的静脉动脉化的神经移植。吻合血管的静脉动脉化的神经移植。1神经全干移植术（nervetrunkgrafting）切取一段神经干移植于缺损部位，牺牲一根次要的神经干来修复主要的神经干，多用于肢体两根神经干同时受损，且
38、不能同时用其他方法全部修复。移植的神经段的存活，要靠两端和四周的毛细血管长入移植的神经内方能存活和发挥引导再生轴突通过的作用，一般需要经35天的时间。对于较粗的全神经干移植，只有两端和四周部分存活，而中央部分常发生坏死、纤维化，效果较差。常需将其神经纤维外膜切除，将其内的神经束分离开，以便从四周长进的毛细血管可以顺利长入其中央部分。临床上可在坐骨神经长段缺损时，将次要的腓总神经移植到重要的胫后神经缺损部位来。前臂正中和尺神经长段缺损时，将次要的尺神经移植到重要的正中神经缺损部位来。2 2电电缆缆式式移移植植（cab1e cab1e graftinggrafting）是是将将数数条条细细小小的的
39、待待移移植植的的神神经经段段并并排排成成电电缆缆一一样样，达达到到与与需需要要修修复复的的神神经经一一样样粗粗，然然后后与与受受区区神神经经的的远远、近近端端进进行行外外膜膜或或束束膜膜缝缝合合，后后者者亦亦称称束束间间神神经经移移植植术术。由由于于移移植植的的神神经经段段口口径径较较细细，易易于于成成活。活。3 带带 血血 管管 的的 神神 经经 移移 植植 术术（vascu1arized nerve grafting）是是指指神神经经移移植植时时同同时时将将伴伴随随的的血血管管一并移植。一并移植。其其方方式式包包括括吻吻合合血血管管的的和和带带血血管管蒂蒂的的神神经经移移植植，术术后后血血
40、管管保保持持通通畅畅，整整条条神神经经可可立立即即获获得得血血液液供供应应，无无需重建血运过程，没有坏死的危险需重建血运过程，没有坏死的危险。带血管神经移植的措施，可保证移植神经干的血运。如带尺侧副动脉的尺神经移植术接驳臂丛神经损伤的神经移位术，可取得较好效果。移植的神经段仍需经历华氏变性的过程，其变性的轴突和髓鞘碎片得到迅速清除，雪旺氏细胞增殖亦迅速，有利于再生轴突通过。此术式的优点在于即时恢复血运，使较长的缺损得到较长的移植物而恢复功能，还可使移植物通过瘢痕化的组织床而能成活，甚至还利用供应神经的血供，补充缺血肢体的血液供养。【适应证】瘢痕严重的部位，神经缺损在10cm以上，神经缺损的同时
41、，伴有肢体主要动脉缺损者，最为适用。全身可供带血管的神经（有伴行血管可取用）移植的供区计有九处：桡神经浅支、前臂外侧皮神经、肋间神经、股后皮神经、腓肠内侧神经、胫前神经、腓浅神经、尺神经和隐神经等。带静脉动脉化的神经移植选用神经移植段与伴行静脉一并移植，将静脉远端与供区动脉吻合：如带大隐静脉动脉化的隐神经移植、带小隐静脉动脉化的腓肠神经移植、带头静脉动脉化的前臂外侧皮神经移植、带头静脉动脉化的桡神经浅支移植等。【手术步骤】1.选择供移植神经的供区原则上是选择次要的神经作供区修复重要的神经。一般选择皮神经为主。常用的供区有腓肠神经，可利用长度为2540cm；其次是隐神经，可利用长度为40cm左右
42、；股外侧皮神经和肋间神经亦可选用。一般取上肢的皮神经应慎重决定，桡神经浅支、前臂内侧皮神经和前臂外侧皮神经可考虑。应该特别指出，腓肠神经是首选，因其直径有23mm，位于小隐静脉旁的皮下组织中，容易在外踝后方暴露，可利用的长度较长，术后多在外踝后下方有一三角形区域皮肤感觉失，丧失感觉的区域小且不重要，容易保护，妨碍不大。2.切取腓肠神经可在外踝后小隐静脉行程作一纵切口。切开皮下组织后，暴露小隐静脉，于其后方找出腓肠神经，将神经分离出来，以胶片吊起，然后沿神经向上游离。3.电缆式神经移植选定神经供区后，要切取足够长度的神经，比神经两端的间隙长15，此长度标准应按截成多少段神经后亦要预长15，否则易
43、造成吻合口有张力。一般取腓肠神经最合适。各段神经并成束后，要求其总的粗细不要小于远端神经的口径。缝合时可将每段神经的外膜与受区两神经断端的外膜缝合，缝针要采用10-O或11-O显微缝合针线，打3个结。一般每段神经缝12针即可。段面要准确对合，勿使神经束突出断端外。处理好两神经断端，包括切去lcm长的神经外膜，神经束断端不要在一个水平上。将供移植的神经，分别搭配在两断端相应的神经束之间，准确地计算每段需要多长的神经束移植于其间。要求移植的神经段比两神经束相距的间隙长15。最好将神经段完全安排好后，再分别进行束间缝合。宜用11-0缝合针线，缝合12针，务求对合准确，应在手术显微镜下操作。两断端的神
44、经束要按前述方法去鉴别其性质，分别对合好缝合。【术后处理】一般神经移植术后都要用管型石膏固定，保证缝合口不受张力干扰。石膏固定要包括相邻两个关节，固定时间34周，以后逐步伸直肢体和活动肢体。如果关节屈曲角度过大，要逐步伸直，不可操之过急，最好每45天改变固定角度，晚上仍需作适当固定，要在34周后才能完全伸直肢体。固定期间，未被固定的部位应尽早进行主动和被动活动或作等长的肌肉收缩活动。拆除固定后，还需及早作物理治疗和康复治疗，以防肌肉萎缩。（三）神经松解术（三）神经松解术多年来，对神经松解术，尤其是神经内松解术的价值一直存在争论，其原因是其概念不明确，与神经探查术、神经减压术以及神经外和神经内松
45、解术的概念混淆不清，该作内松解术者，只作外松解术，结果不满意却归咎松解术效果不良。80年代以来Mackinnon等以大鼠和灵长类动物进行实验，制出神经内纤维化的模型。发现病变主要是神经束间神经外膜和神经束外神经外膜的纤维化，神经束膜亦明显增厚。只要沿神经束间神经外膜纤维化的部分用显微外科技术进行神经内解剖分离，不切开神经束膜，术后6个月亦不会形成更多瘢痕。【手术适应证】（1）慢性神经嵌压综合征：最常见的有腕管综合征、肘管综合征、跗管综合征、桡管综合征等。（2）周围神经神经瘤型不完全性损伤：神经不完全性损伤，在早期往往表现神经功能完全性丧失，但很快即会恢复，可以完全恢复，亦可能恢复到一定程度便停
46、滞不前，而损伤局部却出现异常压痛、放射痛、肿大成索状或菱形的神经瘤，适宜作松解术。（3）神经牵拉伤：臂丛神经损伤，神经连续性存在而明显纤维化。可向远、近侧方向分离，直至暴露出良好的神经束后，用电刺激方法鉴定是否有连续性。连续性存在者，宜作神经松解，否则用其它方法修复。注射性神经损伤和放射性神经损伤的治疗，亦适用这种原则。（4）周围神经的良性肿瘤如雪旺细胞瘤等，可切除肿瘤和行松解术。【手术步骤】暴露神经损伤部位。先解除神经外的压迫因素，如嵌压综合征外部的坚强筋膜和韧带必须完全切开或切除，包括围绕神经四周的瘢痕组织亦一并切除，暴露出神经外膜。若神经外膜未增厚，神经干内瘢痕不多，血管充盈良好，质地柔
47、软，即可终止手术。若外膜增厚，束间有纤维组织，则应进一步切开及切除神经外膜，松解神经束。步骤：纵行切开增厚的神经外膜，直至神经束膜表面；沿神经束膜表面剪开束外神经外膜，直至邻近神经束膜的表面；依次切开各束膜表面，直至将整个神经干外面增厚的神经外膜和束外神经外膜切除。注意事项术中不宜切开束膜，避免损害其内环境。如神经束内存在瘢痕，宜切除该段神经束，再以其它方法修复。术后处理：神经内松解术后，一般不常规注入类固醇类激素。术后观察至36月，靠神经最近一块肌肉的功能理应恢复，否则说明神经松解不彻底或保留的神经束有瘢痕化，宜再手术处理，不应盲目等候，坐失良机。（四）神经植入术神经损伤后，其断端远侧的神经
48、被毁损，仅保留有神经近端，无法接驳神经，难于恢复失神经的终末器官的功能。通过直接将神经近端或用游离神经移植缝接延长，植入终末器官中，有可能恢复其功能。此种术式称为神经植入术。将运动神经的近端，直接植入失神经的肌肉中，重建或接通新运动终板，恢复肌肉功能；将感觉神经的近端，直接植入失神经的皮瓣、皮肤或断指的皮下，形成新的感觉性受体，恢复感觉功能。【指征】神经远侧段毁损，只保留神经近侧段的运动神经损伤，其所支配的肌肉尚完整者。【手术步骤】手术先找出神经的近侧断端，用显微外科技术，将近端分成若干束，植入失神经的肌肉的肌门附近，按肌肉终板排列方向，平行植入肌腹内。然后在肌膜上，用10-O显微缝线将神经束
49、固定于肌膜上和闭合植入的切口。若神经缺损，可用神经移植术驳长神经近端，然后植入肌腹内。【指征】适用于神经远侧段毁损的断指再植和没有带神经的游离或带蒂皮瓣移植术，而要求恢复断指和皮瓣的感觉功能者。【手术步骤】将准备移植的感觉神经分成若干小束，分别植入或埋入移植物的皮下，直达真皮层处，另用10-O显微缝线固定于皮下组织。若神经有缺损，可植入一段游离神经后再行植入，方法同上。（五）神经移位术重要神经损伤后，其近段神经被毁损，仅有神经远段保留，无法接驳神经，难以恢复失神经的终末器官的功能。可通过牺牲另一根功能相似而又次要的神经，切断该次要神经后将其近段游离，移位至近段已毁损而与残存的神经远段相缝接，以
50、图恢复较重要的神经的功能，称为神经移位术。【指征】（1）臂丛神经根性撕脱，无法接驳时，可采用肋间神经，副神经，颈丛神经运动支等移位连接至臂丛神经远端的肩胛上神经，腋神经，肌皮神经，桡神经和正中神经。由于神经缺损，往往需要作腓肠神经游离移植术或带血管蒂的尺神经移植术）接驳至远端神经。（2）高位坐骨神经损伤，伤后3年以上，无法再缝合神经来恢复功能时，可采用隐神经移位与跟内侧神经缝合，恢复足跟的感觉功能，对足底神经性溃疡亦有加速愈合之效。（3）高位尺神经损伤和前臂低位正中神经损伤，时间超过3年以上，难以用缝合神经来恢复手大鱼际肌和手小鱼际肌功能时，可用正中神经的旋前方肌肌支移位到大鱼际，小鱼际肌支来