克罗恩病护理查房 PPT课件.ppt

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1、护理查房目的：在带教老师引导下使学员掌握病例分析的思路，对高风险护理问题具有一定的预见性评判能力、从而提高观察能力主旨：1、ICU护士应避免只孤立的接受现状，忽略对病史的追溯，应学会从病史中找出现状的根源 2、培养ICU护士从分析问题到预见性评判思维的能力 3、ICU护士要随时关注并掌握专业前沿的相关指南及护理标规的更新 3病例介绍病例介绍1如何追踪病史如何追踪病史2克罗恩病克罗恩病3如何预判如何预判4病例介绍病例介绍1 一般情况一般情况 姓名：李淑珍姓名：李淑珍 性别：女性性别：女性 年龄：年龄：7272岁岁 婚姻：已婚婚姻：已婚 职业：无职业：无 心理状态：焦虑心理状态：焦虑 恐惧恐惧 能

2、配合治疗能配合治疗 经济状况：医保经济状况：医保 入科时间：入科时间：2015-1-242015-1-24 既往史既往史:腰椎间盘突出腰椎间盘突出1010年年 高血压高血压2 2年年 心律失常心律失常1 1年年 贫血贫血1 1年年 胃溃疡胃溃疡1 1年年 病例介绍病例介绍脐周阵发性疼痛伴稀水便结肠镜确诊克罗恩氏病弥漫性腹膜炎消化道穿孔MICU1月7日感染免疫科肛肠科克罗恩氏病？胃溃疡1月4日肛肠科1月24日小肠切除、小肠盲肠双腔造瘘术麻醉复苏病例介绍病例介绍-入科入科1 1MICU查体意识：模糊 瞳孔：2:2mm 对光反射：（+）生命体征：T:36.6度、HR:93次/分、RR:30次/分 B

3、P:177/67mmHg、呼吸机辅助通气：SIMV模式 胃肠减压 黄色胃液 50ml 引流情况 右结肠旁沟 淡红色血性 110ml 左下腹盆引 淡红色血性 10ml造瘘口：造口血运良好腹部伤口干燥 血气分析PCO2(mmHg)30.7PO2(mmHg)5050HCO3-(mmol/L)19.4BE-6.2血常规WBC(*109/L)16.54中性粒细胞%94.1HGB（g/l)100PCTPCT（ng/ml）5.90生化K+(mmol/L)1.76Ca2+(mmol/L)0.8白蛋白(g/L)12.1血糖(mmol/L)12.00入院阳性化验病例介绍病例介绍-入科入科2 2病例介绍病例介绍-诊

4、断诊断MICU诊断：1.脓毒症 2.消化道穿孔 3.弥漫性腹膜炎 4.克罗恩氏病 5.低蛋白血症 6.贫血 7.高血压 8.胃溃疡 9.甲状腺功能减低 10.电解质紊乱治疗方案治疗方案治疗途径：治疗途径：持续生命体征监测持续生命体征监测机械通气机械通气术后引流管观察术后引流管观察药物治疗药物治疗抗感染抗感染抑制胃酸抑制胃酸去除炎性介质去除炎性介质治疗低蛋白血症治疗低蛋白血症补充电解质补充电解质 营养心肌营养心肌抗炎抗炎治疗贫血治疗贫血降血压降血压镇静镇静泰能泰能+替考拉宁替考拉宁泮托拉唑泮托拉唑血必净血必净20%20%白蛋白白蛋白 潘南金潘南金+10%KCL+10%KCL+乐加乐加 左卡尼丁左

5、卡尼丁氢化可的松氢化可的松腺苷钴胺腺苷钴胺乌拉地尔乌拉地尔右美托咪定右美托咪定+芬太尼芬太尼 如何追踪病史如何追踪病史2病例分析病例分析1 1入科时护理问题入科时护理问题呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气 腹部伤口引流及造口腹部伤口引流及造口 感染感染电解质紊乱电解质紊乱 病病 史史追溯根源追溯根源病例分析病例分析1 1入科时护理问题入科时护理问题病病 史史呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气 肺炎肺炎(胸片左下肺少许炎症胸片左下肺少许炎症)手术创伤手术创伤1 1月月2424日日血气分析血气分析：PH:7.42 PCOPH:7.42 PCO2 2:30.7mmHg PO:30.7mmHg PO2 2:505

6、0mmHg HCOmmHg HCO3 3:19.4:19.4mmolmmol/l l BE:-6.2 FiO BE:-6.2 FiO2 2:40%:40%穿孔、腹膜炎穿孔、腹膜炎 ARDSARDS知识点链接一：知识点链接一：20122012年柏林定义年柏林定义病例分析病例分析1 1入科时护理问题入科时护理问题感染感染病病 史史追溯根源追溯根源入科时护理问题入科时护理问题感染感染病病 史史内镜：肠道炎症内镜：肠道炎症WBCWBC(*10(*109 9/L)/L)中性粒中性粒细胞细胞%PCTPCT（ng/mlng/ml）16.54 16.5494.194.1 5.90 5.90胸片：左下肺少许炎症

7、胸片：左下肺少许炎症腹腹CT：肠穿孔：肠穿孔病例分析病例分析1 1克罗恩病克罗恩病入科时护理问题入科时护理问题电解质紊乱电解质紊乱 病病 史史甲状腺功能减低甲状腺功能减低低钾、低钙低钾、低钙K K+：1.761.76mmol/lmmol/l 病例分析病例分析1 1克罗恩病克罗恩病病例分析病例分析1 1入科时护理问题入科时护理问题腹部伤口引流及造口腹部伤口引流及造口 病病 史史小肠回盲双腔造口小肠回盲双腔造口克罗恩克罗恩 主主 旨旨 ICU护士应避免只孤立的接受现状，忽略对病史的追溯，应学会从病史中找出现状的根源病病 史史穿孔、腹膜炎穿孔、腹膜炎小肠回盲双腔造口小肠回盲双腔造口低钾、低钙低钾、低

8、钙克罗恩病克罗恩病21克罗恩病克罗恩病3 克罗恩病的概述克罗恩病的概述定义：克罗恩病定义：克罗恩病(Crohnsdisease,CD)是一种原因不明是一种原因不明的肉芽肿样的的肉芽肿样的肠道炎性病变。肠道炎性病变。其特点为：其特点为：病变病变呈节段性呈节段性或或跳跃性跳跃性；黏膜溃疡的特点黏膜溃疡的特点:呈呈鹅卵石样鹅卵石样外观；外观；病变累及肠壁全层病变累及肠壁全层.临床表现临床表现(一一)消化系统表现消化系统表现 1.1.腹痛腹痛 2.2.腹泻腹泻 3.3.腹部包块腹部包块 4.4.瘘管形成瘘管形成 5.5.肛门周围病变肛门周围病变患者入院前1个月出现脐周阵发性疼痛，于1.23腹痛突然加重

9、，全腹压痛，反跳痛，肌紧张。立位腹平片可见膈下游离气体。提示消化道穿孔。临床表现临床表现（二）全身表现（二）全身表现 1.发热：常见的全身表现。发热：常见的全身表现。2.营养障碍：表现为消瘦、营养障碍：表现为消瘦、贫血、低蛋白血症和维生贫血、低蛋白血症和维生 素缺乏。素缺乏。3.肠外表现：本病可有全身肠外表现：本病可有全身 多个系统损伤。多个系统损伤。1.4-1.24：体温波动于365-382之间1.4:HGB:79g/L 白蛋白：22g/L 结肠镜检查结肠镜检查结肠镜作全结肠及回肠末段检结肠镜作全结肠及回肠末段检查。可见查。可见黏膜充血水肿，伴有黏膜充血水肿，伴有圆形、线形溃疡，呈鹅卵石样圆

10、形、线形溃疡，呈鹅卵石样改变，改变，肠腔狭窄僵硬或炎性息肠腔狭窄僵硬或炎性息肉样肉样表现，病变呈节段性、非表现，病变呈节段性、非对称性分布，病变与病变之间对称性分布，病变与病变之间黏膜正常。黏膜正常。正常正常克罗恩克罗恩患者肠镜检查患者肠镜检查克雷恩病的并发症克雷恩病的并发症肠梗阻肠梗阻 最常见最常见腹腔脓肿腹腔脓肿急性肠穿孔急性肠穿孔癌变癌变病情进展病情进展1 1月月2626日试脱机未成功日试脱机未成功SPO:90%R:30SPO:90%R:30次次/分分行气管切开呼行气管切开呼吸机辅助呼吸吸机辅助呼吸1 1月月3030日日2 2月月1 1日日患者脱机患者脱机吸氧吸氧3L/min3L/min

11、气道管理气道管理1 1月月2626日双侧腹腔引流日双侧腹腔引流液引出脓性液体液引出脓性液体200ml200ml大肠埃希菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯肺炎克雷伯培养培养双侧腹引处双侧腹引处NSNS持续冲洗持续冲洗措施措施腹腔引流腹腔引流 1 1月月2525日日 39.239.2 冰毯冰毯 1 1月月2727日日 37.537.5给予给予 停止停止体温体温感染控制感染控制生化指标生化指标如何预判如何预判4入入 科科 时时 护护 理理 问问 题题电解质紊乱电解质紊乱呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气腹部伤口引流及造口腹部伤口引流及造口感染感染疾疾 病病 进进 展展病例分析病例分析2 2预预 判判入入 科科 时

12、时 护理问题护理问题感染感染疾疾 病病 进进 展展感染性休克感染性休克病例分析病例分析2 2WBCWBC(*10(*109 9/L)/L)中性粒中性粒细胞细胞%PCTPCT（ng/mlng/ml）T T（O OC)C)16.54 16.5494.194.1 5.90 5.90 39.0腹部感染肺部感染预预 判判在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特异性增长 在脓毒症情况下3-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-

13、24 小时，可以快速反映治疗效果 在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!知识点链接二：如何预见性观察感染性休克？知识点链接二：如何预见性观察感染性休克？病例分析病例分析2 2入入 科科 时时 护护 理理 问问 题题腹部伤口引流及造口腹部伤口引流及造口 疾疾 病病 进进 展展肠穿孔肠穿孔 1 1月月26 26 右侧腹腔：脓性液体右侧腹腔：脓性液体2-200ml2-200ml预预 判判大肠埃希菌、肺炎克雷伯大肠埃希菌、肺炎克雷伯(27(27日回报日回报)知识点链接三：如何预判腹腔冲洗通畅？知识点链接三：如何预判腹腔冲洗通畅？1)可通过灌洗和吸引的声音判断引流效果,若吸引过程中听 到明显气过水声,表

14、明引流效果好。2)若出现管腔堵塞,可顺时针方向缓慢旋转松动外套管；若 无效,应通知医生,另行更换引流管。参考文献：肠瘘患者的临床观察与护理J.修立娟,焦杨,孙佰珍.中国现代药物应用2010年12月第四卷第23期入入 科科 时时 护护 理理 问问 题题呼吸及辅助通气呼吸及辅助通气 疾疾 病病 进进 展展病例分析病例分析2 21月24日血气分析：PH:7.42 PCO2:30.7mmHg PO2:50mmHg HCO3:19.4mmol/l BE:-6.2 FiO2:40%预预 判判 化验化验WBCWBC(*10(*109 9/L)/L)中性粒中性粒细胞细胞%PCTPCT（ng/mlng/ml）1

15、6.54 16.5494.194.1 5.90 5.901 1月月2424日日T T 痰培养痰培养+药敏药敏 治疗治疗1.241.243939-泰能泰能1.251.2539.239.2-泰能泰能+替考拉宁替考拉宁1.281.283737铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 泰能泰能+替考拉宁替考拉宁入入 科科 时时 护护 理理 问问 题题呼吸及辅助通气呼吸及辅助通气 疾疾 病病 进进 展展机械通气时间延长：脱机困难机械通气时间延长：脱机困难病例分析病例分析2 2预预 判判知识点链接四：如何预判患者机械通气期间能够脱机？知识点链接四：如何预判患者机械通气期间能够脱机？病例分析病例分析2 2入入 科科 时时

16、护护 理理 问问 题题电解质紊乱电解质紊乱 疾疾 病病 进进 展展K K+：1.761.76mmol/lmmol/l 心律失常心律失常预预 判判肠麻痹肠麻痹知识点链接五：导致低钾血症的原因？知识点链接五：导致低钾血症的原因？1)疾病因素：克罗恩病以及甲状腺功能低下2)药物因素：利尿剂、胰岛素、糖皮质激素的使用 3)腹泻4)腹腔及造口的引流知识点链接六：如何预见性观察低钾血症？知识点链接六：如何预见性观察低钾血症？1)骨骼肌表现血钾3.0mmol/l疲乏软弱乏力,2.5mmol/l,全身肌无力,肢体软瘫,腱反射减弱消失,甚至膈肌呼吸肌麻痹,呼吸困难吞咽困难,严重者窒息。可伴麻木,疼痛感觉障碍。2

17、)消化系统:恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠鸣音减弱消失,肠麻痹。3)中枢神经系统:萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡昏迷。4)心电图:T波宽而低,Q-T间期延长,出现U波,重者T波倒置ST段下移,出现多源性期间收缩、房室心动过速,室颤,心脏骤停。病例分析病例分析入入 科科 时时 护护 理理 问问 题题呼吸及辅助通气呼吸及辅助通气 感染感染电解质紊乱电解质紊乱 腹部伤口引流及造口腹部伤口引流及造口 疾疾 病病 进进 展展机械通气时间延长：脱机困难机械通气时间延长：脱机困难感染性休克感染性休克肠穿孔肠穿孔病病 史史甲状腺功能减低甲状腺功能减低电解质紊乱（低钾）电解质紊乱（低钾）贫血贫血低蛋白血

18、症低蛋白血症剖腹探查术剖腹探查术肺炎（胸片左下肺少许炎症）肺炎（胸片左下肺少许炎症）难治性低钾血症难治性低钾血症克罗恩克罗恩知识点七：如何判断肠穿孔的发生知识点七：如何判断肠穿孔的发生 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 腹部体征 主 诉 疼痛 或有烦躁表现 查 体 腹膜刺激征 肠鸣音 引流（性质、量）敷料 伤口 肌紧张病例分析病例分析入入 科科 时时 护护 理理 问问 题题呼吸及辅助通气呼吸及辅助通气 感染感染电解质紊乱电解质紊乱 腹部伤口引流及造口腹部伤口引流及造口 疾疾 病病 进进 展展感染性休克感染性休克难治性低钾血症难治性低钾血症肠穿孔肠穿孔病病 史史甲状腺功能减低甲状腺功能减低克罗恩克罗恩电解质紊乱（低钾）电解质紊乱（低钾）贫血贫血低蛋白血症低蛋白血症剖腹探查术剖腹探查术肺炎（胸片左下肺少许炎症）肺炎（胸片左下肺少许炎症）机械通气时间延长：脱机困难机械通气时间延长：脱机困难现状病史进展欢迎专家提出宝贵意见