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1、心脏与大血管影像诊断心脏与大血管影像诊断imaging diagnosis of heart and great vessels检查技术检查技术vX线 x-ray胸透 fluroscopy摄影 radiography心血管造影 angiocardiographyvCT computed tomographyvMR magnetic resonance imaging vUSG ultrasonographyv核医学 nuclear medicine摄影摄影 radiographyv摄影要求：球管焦点至胶片距离2m(心脏远达片)v体位后前位（posteroanterior projection,
2、PA）左前斜位（left anterior oblique projection,LAO）：向右旋转600右前斜位（right anterior oblique projection,RAO）：向左旋转 45 0 600+吞钡左侧位（left lateral projection,LL）：向右旋转900+吞钡v婴幼儿：平卧前后位 检查方法常规X线后前位右前斜位冠状动脉造影左前斜位左侧位左心造影心胸比率测量心胸比率测量心胸比率=心脏横径 T1+T2胸廓横径 T0.5正常上限0.510.55轻度增大0.560.60中度增大0.60重度增大 心心脏脏大大血血管管的的大大小小正常心脏大血管造影表现正常
3、心脏大血管造影表现右心造影右心造影冠脉解剖冠脉解剖右冠造影右冠造影左冠造影左冠造影左心房层面左心房左心室右心室升主动脉右心房左下肺静脉右下肺静脉正常影像学表现正常影像学表现-CT-CT正常影像学表现正常影像学表现-MRI-MRI正常影像学表现正常影像学表现-MRI-MRI基本病变基本病变X线表现线表现v心脏外形异常v大小异常v位置异常v搏动异常v钙化v边缘异常v肺循环异常v心脏大血管造影的异常所见垂位心：体格瘦长胸廓狭长膈位置低心纵轴与水平夹角大于45o 心胸比率小于0.5横位心：矮胖者胸廓短而宽膈位置高心纵轴与水平夹角小于45o心胸比率常大于0.5斜位心体格适中胸廓介于前两型之间心纵轴与水平
4、夹角约45o心胸比率约为0.5此型最多见 心血管位置异常心血管位置异常-心脏异位心脏异位为为先天性先天性胸内心脏异位胸内心脏异位(右位心右位心)心脏大小异常心脏大小异常-左心房增大正位：正位：心底部双重密度影心底部双重密度影(双双心房影心房影)右心缘双弓影右心缘双弓影左心缘出现病理性第左心缘出现病理性第3 3弓弓气管分叉角度开大气管分叉角度开大左侧位吞钡：左侧位吞钡：食管左房压迹加深食管左房压迹加深 心脏大小异常心脏大小异常-右心房增大正位：正位：心右缘下段向右心右缘下段向右扩展，最突点扩展，最突点位置较高，常位置较高，常伴上腔静脉影伴上腔静脉影增宽增宽左前斜位：左前斜位：心前缘向前突出心前缘
5、向前突出右房与右室间右房与右室间“成角现象成角现象”心脏大小异常心脏大小异常-右心室增大右心室增大左心缘圆隆、饱满，心尖位置高、上翘肺动脉段突出或饱满相反搏动点下移 心脏大小异常心脏大小异常-左心室增大左心室增大正位：左心室段延长心尖向左、向下延伸相反搏动点上移左前斜位：心后食管前间隙变窄或消失肺循环异常肺循环异常abnormal pulmonary circulationv肺门改变v肺血管改变肺血增多 increased pulmonary blood flow肺血减少 decreased pulmonary blood flow肺动脉高压 pulmonary arterial hypert
6、ension肺静脉高压 pulmonary venous hypertension肺动-静脉高压 pulmonary arterial-venous hypertension基本病变正常肺循环正常肺循环 normal pulmonary circulation基本病变肺循环异常n肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带肺野中外带肺纹理主要为肺动脉分支影，内带同时可见肺静脉和支气管分支同时可见肺静脉和支气管分支n同大小的动静脉支，动脉支密度较高同大小的动静脉支，动脉支密度较高n肺动脉分支由内向外呈肺动脉分支由内向外呈比例变细比例变细n肺野内带动脉分支纵行，肺野内带动脉分支纵行，静脉分支横行静脉分
7、支横行n立位肺纹理上少下多立位肺纹理上少下多肺动脉高压肺动脉高压v常见原因：肺心病、先心肺血流量增多及肺常见原因：肺心病、先心肺血流量增多及肺动脉血栓栓塞等动脉血栓栓塞等vx x线表现：肺动脉段突出；肺门截断现象；线表现：肺动脉段突出；肺门截断现象；中心肺动脉（包括主肺动脉和肺门动脉）搏中心肺动脉（包括主肺动脉和肺门动脉）搏动增强；右心室增大动增强；右心室增大肺动脉高压肺动脉高压 pulmonary arterial hypertensionv收缩压30mmHg，平均压20mmHgv常见疾病左向右或双向分流畸形心排血量增加疾病肺小动脉阻力升高肺胸疾病：慢支、肺气肿、肺纤维化基本病变肺循环异常肺
8、循环异常肺循环异常-肺动脉高压肺动脉高压右室大，肺门影增大肺动脉段突出，肺门舞蹈阻塞性：肺门截断征高流量性:肺血管按比例增粗肺门截断征(大小分支间突然分界)右下肺A干横径超过15mm肺静脉高压肺静脉高压 pulmonary venous hypertensionv肺静脉压 10mmHgv常见疾病左房阻力增加：二狭，左房肿瘤左室阻力增加：主狭，高血压，左心衰肺静脉狭窄或阻塞基本病变肺循环异常肺静脉高压肺静脉高压vX X线表现线表现肺淤血：肺野透明度降低，肺门及血管纹理模糊，血管纹理特别是上肺野增多且上、下肺静脉管径比例失调间质性肺水肿：表现为各种间隔线即Kerley A、B、C线，可伴有胸膜下和
9、胸腔积液实质性肺水肿：表现为肺内边缘模糊的斑片状阴影，严重者形成“蝶翼状”阴影肺瘀血肺瘀血pulmonary congestionv上肺静脉扩张、下肺静脉正常或变窄，肺血重新分布v肺纹理增多，轻度增多，边缘模糊v肺门大，模糊v肺野透亮度下降基本病变肺静脉高压肺充血肺充血v常见原因：左向右分流的先心如房缺、室缺、常见原因：左向右分流的先心如房缺、室缺、动脉导管未闭、甲亢、贫血等动脉导管未闭、甲亢、贫血等vX X线表现线表现 ：肺野透亮度正常，肺动脉分支成比：肺野透亮度正常，肺动脉分支成比例增粗，边缘清晰，肺门影增大。透视下可见例增粗，边缘清晰，肺门影增大。透视下可见“肺门舞蹈肺门舞蹈”。肺少血肺
10、少血v常见原因：三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄和其他常见原因：三尖瓣狭窄、肺动脉狭窄和其他右心排血受阻的先心右心排血受阻的先心vX X线表现：肺野透明度增加；肺门动脉变细，线表现：肺野透明度增加；肺门动脉变细，严重时出现粗乱的网状纹理；肺动脉血管纹严重时出现粗乱的网状纹理；肺动脉血管纹理变细、稀疏理变细、稀疏间质性肺水肿间质性肺水肿interstitial edemav压力25mmHg左右时出现间隔线 K氏线（不同部位小叶间隔增宽）vB线：长2-3cm，宽1-3mm横线，多位于肋膈角区vC线：网格状影，多位于下肺野vA线：长5-6cm，宽0.5-1mm，自肺叶外围斜行至肺门的线，多位于上叶v胸膜下和胸
11、腔少量积液基本病变肺静脉高压基本病变间质性肺水肿BBAC二、异常二、异常CTCT表现表现v直接观察到心肌厚薄、密度、心肌运动异常（全直接观察到心肌厚薄、密度、心肌运动异常（全时相扫描）、心腔大小的改变等。时相扫描）、心腔大小的改变等。心肌的异常表现心肌的异常表现心肌厚薄的改变：肥厚性心肌病，可显示非对称性心肌肥厚和肌小梁肥大的特点；心肌梗死可见心肌局部变薄及室壁瘤形成；房室间隔缺损；心肌密度的改变：由结缔组织取代的坏死心肌，CT增强扫描表现为局部心肌密度减低或无强化区；心肌原发或继发性肿瘤表现为与正常心肌不同的增强表现心肌运动的异常：心肌梗死时局部心室壁的反常运动。LOGO心肌厚度改变(薄)L
12、OGO心肌厚度改变(厚)LOGO心肌运动异常（室壁瘤）心腔的异常表现心腔的异常表现心腔大小的改变：心腔扩大(扩张型心肌病)；心腔狭小(肥厚型心肌病)；局部向外扩张(室壁瘤)心腔内密度的改变：心腔内低密度的充盈缺损(心腔内肿块或血栓)LOGO心腔内密度改变(粘液瘤)(二二)心包心包心包渗出：渗液的性质可不同。CT扫描可检出少于50ml的液体。心包增厚和钙化：缩窄性心包炎心包新生物：可出现心包局限性或弥漫性的增厚，增强CT扫描更有利于观察心包肿瘤的大小和范围。LOGO心包渗出LOGO心包增厚钙化LOGO心包新生物三、异常三、异常MRIMRI表现表现(一一)心脏心脏心肌的异常表现信号的改变信号强度的
13、改变：心肌局部的含水量和供血动脉的完整性有关。信号连续性的中断：房、室间隔的缺损厚薄的改变：变薄或增厚运动的异常：Cine MR占位性改变：心肌肿瘤在T1WI、T2WI上为异常信号心腔的异常表现：大小的改变：心脏的长、短轴位像上可准确测量心腔径线的改变信号的改变：心腔内异常信号主要见于左房粘液瘤；腔内的异常信号还可见于心腔内血栓；心腔内异常的血流信号LOGO心肌变薄心肌变厚LOGO占位改变(二二)心包心包渗出：心包脏、壁层间距增大增厚及钙化：缩窄性心包炎时钙化表现为低信号，不如CT敏感新生物：异常信号LOGO心包渗出LOGO心包新生物（心包脂肪瘤）LOGO疾病诊断疾病诊断疾病诊断疾病诊断风湿性
14、心脏病风湿性心脏病v风湿性心脏病分为急性风湿性心脏炎风湿性心脏病分为急性风湿性心脏炎与慢风湿性心脏病二个阶段，后者为与慢风湿性心脏病二个阶段，后者为急性期后遗留下来的心脏病变，在心急性期后遗留下来的心脏病变，在心脏瓣叶交界处发生粘连，瓣口缩小，脏瓣叶交界处发生粘连，瓣口缩小，加之腱索纤维化、短缩与腱索间的粘加之腱索纤维化、短缩与腱索间的粘连，加重了瓣膜的狭窄。以二尖瓣狭连，加重了瓣膜的狭窄。以二尖瓣狭窄最为常见，并常伴有关闭不全窄最为常见，并常伴有关闭不全风湿性心脏病风湿性心脏病-二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全常与二尖瓣狭窄并存常与二尖瓣狭窄并存X X线表现（典型者）线表现（典型者）:肺淤血肺淤
15、血 二尖瓣型心二尖瓣型心 心脏增大，左房、左室增大心脏增大，左房、左室增大明显明显 主动脉结正常或略小主动脉结正常或略小二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 mitral insufficiencyv轻度关闭不全左房增大较轻左室增大较轻v重度关闭不全左房增大显著左室增大显著透视可见左室收缩时左房明显扩张性搏动v多数无或有轻度肺静脉高压，晚期或重症者出现明显肺循环高压X线表现疾病诊断MIMI,女，40岁二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄+关闭不全关闭不全 mitral stenosis&insufficiencyv轻度关闭不全，狭窄为主：类似二尖瓣狭窄v狭窄及关闭不全并重：左房、左室、右室均显著增大v关闭不全为主，狭
16、窄较轻：巨大左房，轻度左室大v肺淤血及间质性肺水肿并肺动脉高压X线表现肺淤血。肺淤血。左房增大，右室、左室明显增大。左房增大，右室、左室明显增大。疾病诊断MS+MI疾病诊断MS+MIMS+MI,女，DR 16737风心风心CTCT表现表现风心风心CTCT表现表现风心风心MRIMRI表现表现房间隔缺损房间隔缺损临床与病理临床与病理v房间隔缺损可分为第一孔型（原发孔型）和第房间隔缺损可分为第一孔型（原发孔型）和第二孔型（继发孔型）。后者多见二孔型（继发孔型）。后者多见v缺损小时患者可无症状。或常出现劳累后心悸缺损小时患者可无症状。或常出现劳累后心悸气促，胸骨左缘气促，胸骨左缘第第23肋间可闻及收缩
17、期杂音肋间可闻及收缩期杂音房间隔缺损房间隔缺损X X线表现线表现后前位：二尖瓣型心脏。主动脉结正常或缩小，肺动脉段突出，肺充血，右房、室增大CTCT表现表现MRI表表现现法洛四联症法洛四联症 法洛四联症包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、法洛四联症包括肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚。主要畸形为肺动脉主动脉骑跨和右心室肥厚。主要畸形为肺动脉狭窄及室间隔缺损。为紫绀型先心中最常见者狭窄及室间隔缺损。为紫绀型先心中最常见者临床与病理临床与病理肺动脉狭窄使右心室漏斗部肌肉肥厚呈管状或环状狭窄，主动脉向前、右方移位，又因肺动脉狭窄，心脏收缩期大部分血射向主动脉，使主动脉管径增粗，为肺动脉的3-4
18、倍7777典型法四：典型法四：肺血明显减少，主动脉增宽，肺血明显减少，主动脉增宽，心腰凹陷，右室增大。心腰凹陷，右室增大。7878法四：法四：平片侧枝循环形成，肺门和肺野的血管紊乱增多。平片侧枝循环形成，肺门和肺野的血管紊乱增多。肺动脉栓塞肺动脉栓塞v是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或及其分支是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或及其分支引起肺循环障碍的综合征，并发肺出血或坏死引起肺循环障碍的综合征，并发肺出血或坏死者称为肺梗死者称为肺梗死v临床与病理：深静脉血栓形成是首位原因。主临床与病理：深静脉血栓形成是首位原因。主要症状是呼吸困难、胸痛、咯血等。常见体征要症状是呼吸困难、胸痛、咯血等。常见体征有
19、发热、呼吸急促、心率增快等有发热、呼吸急促、心率增快等肺动脉栓塞肺动脉栓塞CTCT表现表现主动脉夹层主动脉夹层v为主动脉壁中膜血肿或出血为主动脉壁中膜血肿或出血,病因尚不清楚病因尚不清楚,重要重要因素为高血压因素为高血压,主动脉腔内的高压血流灌人中膜主动脉腔内的高压血流灌人中膜形成血肿，并使血肿在动脉壁内扩展延伸形成血肿，并使血肿在动脉壁内扩展延伸,形成形成所谓所谓“双腔双腔”主动脉。多数在主动脉壁内可见二主动脉。多数在主动脉壁内可见二个破口个破口,一为入口一为入口,一为出口一为出口;少数没有破口少数没有破口,为主为主动脉壁内出血动脉壁内出血主动脉夹层主动脉夹层CTCT线表现线表现主动脉夹层主
20、动脉夹层CTCT线表现线表现MRIMRI表现表现心包病变心包病变心包病变心包病变心包病变心包病变冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronary atherosclerotic heart disease冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏病。其与冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease）,简称冠心病。病理要点病理要点v基本病变是动脉粥样硬化斑块引起的冠状动脉狭窄v内膜改变：粥样硬化斑块钙化溃疡形成血栓形成冠状动脉粥样硬化性心冠状动脉粥样硬化性心脏病脏病v冠状动脉粥样硬化主要侵犯主干及大分支，如前
21、冠状动脉粥样硬化主要侵犯主干及大分支，如前降支的近心段、右冠状动脉和左旋支。病变主要降支的近心段、右冠状动脉和左旋支。病变主要发生在冠状动脉的内膜，导致冠状动脉狭窄。由发生在冠状动脉的内膜，导致冠状动脉狭窄。由于血流受阻，心肌出现缺血、梗死，严重者出现于血流受阻，心肌出现缺血、梗死，严重者出现心室壁瘤心室壁瘤v冠状动脉粥样硬化性心脏病又称冠心病或缺血性冠状动脉粥样硬化性心脏病又称冠心病或缺血性心脏病是由冠状动脉狭窄与心肌缺血两部分组成心脏病是由冠状动脉狭窄与心肌缺血两部分组成冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄CTCT表现表现冠状动脉狭窄程度和血流量冠状动脉狭窄程度和血流量分级分级%管径狭窄管径狭窄%血流
22、减少血流减少临床变化临床变化0 无无00临床无症状临床无症状1 轻微轻微0250 442 轻度轻度26504575运动时狭窄区心肌缺血运动时狭窄区心肌缺血3 中度中度5175%7694狭窄面积狭窄面积85%静息心肌缺血静息心肌缺血4 重度重度7690%9499各种检查指标都会出现异常各种检查指标都会出现异常5 极重度极重度9199%991006 完全完全100100心肌梗死心肌梗死心肌缺血坏死改变心肌缺血坏死改变v轻度：灶状坏死、纤维化v内膜下心梗v贯通性心梗：厚度心壁一半室壁瘤：反常搏动、室壁突出乳头肌断裂：瓣膜关闭不全心室破裂：心包填塞室间隔穿孔：左右分流临床表现临床表现v隐性冠心病、心绞
23、痛、心肌梗死、梗死后并发症、心律紊乱、心力衰竭及原发性猝死v临床诊断主要依靠症状、体征、和生化酶学的检查。v心绞痛和隐性冠心病，心外形一般正常v心肌梗塞，可无阳性征象，可有某些异常心影呈主动脉型或普大型心影不同程度增大，左室大为主；心衰时左房、右室大左心衰竭：肺淤血，间质性肺水肿，少量胸腔积液，左房、右室大X线表现线表现急性心梗：肺水肿，半数左室轻度大心肌梗塞后综合征：心梗后数日至数月无心衰情况下出现心包炎、胸膜炎、肺炎征象。室壁瘤：左室缘局限性膨凸；左室心尖异常增大；搏动减弱、消失或相反；钙化或与纵隔心包粘连室间隔穿孔：左右心室短时间内增大，左室增大为主，同时出现肺充血和肺静脉高压乳头肌断裂
24、或功能不全：肺静脉压进行性增高，左房增大冠心病的冠心病的MRI表现表现v急性心肌梗死和室壁瘤十分适合MRI检查心肌梗塞：SE序列显示病理解剖改变，常用横轴、心脏短轴电影MRI：评价心功能、室壁运动状态、室壁瘤、室间隔穿孔v心绞痛者可行心肌灌注显像显示心肌缺血急性心肌梗死急性心肌梗死MRI表现表现v梗死区心肌信号强度增高，特别是T2WI（水肿、静脉回流不畅）v增强后扫描，梗死心肌T1WI明显高信号，持续1520分钟（造影剂排空延迟）v梗死处室壁变薄，运动减弱，邻近心室腔内出现缓慢血流高信号或附壁血栓v附壁血栓：T1WI较高信号，T2WI信号不变或略减低心肌缺血心肌缺血MRI表现表现v常规SE扫描
25、无异常发现v心肌灌注显像示正常心肌信号增高，缺血心肌信号增高较少或无变化冠心病影像诊断方法评价冠心病影像诊断方法评价v平片：不能确诊，可发现并发症（室壁瘤、室间隔穿孔、乳头肌断裂，合并肺炎及心梗后综合征，心功能不全）v造影：金标准，明确左室形态及功能，冠脉病变类型、部位及程度vCT及MR：无创，CTA冠脉造影有筛选价值，MR可评价心肌缺血及梗死情况Company LogoCompany LogoCompany Logo诊断结果左胫骨平台术后左侧腘动脉迂曲诊断结果双侧下肢动脉硬化双侧股浅动脉重度狭窄双侧股深动脉侧枝循环形成诊断结果动脉硬化伴钙化灶右侧股浅动脉及左侧髂外动脉局部中度狭窄双侧髂股静脉及下腔双侧髂股静脉及下腔静脉静脉DVT，下腔静脉，下腔静脉滤器植入预防肺栓塞滤器植入预防肺栓塞IVCS伴右侧伴右侧DVT、双、双侧肺栓塞侧肺栓塞肺栓塞肺栓塞