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1、压疮的预防与护理压疮的预防与护理中山市中医院压疮管理组 学 习 内 容压疮的定义12压疮的风险评估与预防3压疮的分期与护理4压疮护理管理压疮的定义（压疮的定义（2009NPUAP）National Pressure ulcer Advisory Panel指皮肤或皮下组织由于指皮肤或皮下组织由于压力压力，或复合有，或复合有剪切力剪切力或或/和和摩擦力摩擦力作用而发生在作用而发生在骨隆突处骨隆突处的的局限性局限性损伤。损伤。引起压疮的原因引起压疮的原因内在因素内在因素外在因素外在因素诱发因素诱发因素营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、
2、卧的姿势；移动病人的技术；便器的正确使用；大小便失禁，个体的精神状态和吸烟等 压疮的三力作用压疮的三力作用垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力造成皮肤缺血造成皮肤缺血性损害性损害损伤深层的皮损伤深层的皮肤肤损伤表皮损伤表皮侧卧位 俯卧位坐位5.38.0KPa6.7KPa10KPa人体小动脉端平均压人体小动脉端平均压4.3KPa 仰卧位不同体位不同体位受压部位受压部位压力及时间对压疮形成的影响压力及时间对压疮形成的影响 压 力 持续时间 组织损伤 （kpa/mmHg）9.33/70 1-2h 局部缺血 9.33/70 2h 不可逆损伤 32/240 间歇性缓解 轻微变化压疮的常见部位压疮的常
3、见部位坐骨（24%）骶尾骨（23%）足跟（11%）外踝（7%）髂前上棘（4%）压疮高发人群压疮高发人群老年人或肥胖者；瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；意识不清和服用镇静剂患者；瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；大小便失禁患者；因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者压疮的预防压疮的预防院内压疮发生率是直接反映护理质量指标之一 要求全员参与 95%压疮是可以通过护理手段压疮是可以通过护理手段预防的预防的 预防胜于治疗预防胜于治疗 压疮危险因素的评估压疮危险因素的评估目前公认应早期进行全面评估：入院后8小时内（2014年PPPIA）；病情显著变化；频次：至少一周一次，并根据敏感程
4、度尽可能重复多次评估皮肤压疮风险量表的应用:Braden评分表（分值越低风险越高）Waterlow评分表（分值越高风险越高）预防性皮肤护理预防性皮肤护理保持皮肤完整性是预防压疮的重要环节 皮肤状态的改变被一致认为是新发压疮的危险因素（2014年PPPIA）-体位管理、减压工具的使用 避免局部组织长期受压 避免摩擦力和剪切力的作用-失禁管理、皮肤隔离产品的使用 避免局部潮湿等不良刺激 压疮的预防新方法压疮的预防新方法（2014年PPPIA）1）微环境控制：选择支撑面时，考虑其控制湿度与温度的能力2）预防性敷料：选择时考虑其控制微环境的能力、贴敷及移除的容易程度、可定期评估到皮肤特性、适合解剖部位
5、、裁剪合适的尺寸3）纤维织物和纺织物：考虑使用丝质面料而非棉质或混纺面料来降低剪切力与摩擦力4）使用肌肉电刺激来预防压疮：对于脊髓 损伤患者可考虑在有压疮风险解剖部位使用 电刺激 体位变换和早期活动体位变换和早期活动 做到五勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤做到五勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换擦洗、勤整理、勤更换 2014年PPPIA指南中，关于体位变换技术，强调避免使患者的指压不变白红斑的骨隆突处受压，避免将患者直接安置在医疗器械上，不要让患者坐便盆过久。另外，还指出通过体位变换（漂浮足跟）预防和治疗足跟压疮，但不可将压力作用于跟腱，膝关节应呈轻度（5至10度）屈曲 压疮的预
6、防压疮的预防 防压疮护理用品的应用防压疮护理用品的应用 压疮风险评估工作指引减压工具的使用减压工具的使用皮肤保护剂的应用皮肤保护剂的应用压疮的分期压疮的分期NPUAP2009版压疮分期版压疮分期根据压疮伤口的颜色（根据压疮伤口的颜色（RYB）分）分医疗器械相关压疮医疗器械相关压疮压疮的特征压疮的特征发生在发生在骨隆突骨隆突部位部位由于由于受压受压引起引起深浅不一深浅不一通常存在坏死组织通常存在坏死组织边缘硬而干燥边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，继发感染时
7、有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚 硬化，并破坏其骨质及关节。硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可发生于任何的压力源可以在数小时内发生可以在数小时内发生NPUAP2009压疮分期压疮分期期（期（Stage）期（期（Stage ）期（期（Stage ）期（期（Stage ）不明确分期不明确分期 Unstageable 可疑的深部组织损伤（可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）期压疮（期压疮（Stage）表皮完整表皮完整压之不压之不褪色褪色局限
8、性红斑局限性红斑期压疮（期压疮（Stage ）真皮部分缺失真皮部分缺失无腐肉无腐肉期压疮（期压疮（Stage ）全层皮肤组织全层皮肤组织缺失缺失有腐肉，见皮下有腐肉，见皮下脂肪暴露脂肪暴露期压疮（期压疮（Stage ）全层组织缺失全层组织缺失骨、肌腱或肌骨、肌腱或肌肉外露肉外露不明确分期不明确分期(Unstageable)溃疡底部有腐肉溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口覆盖，或者伤口床有焦痂附着床有焦痂附着可疑的深部组织损伤可疑的深部组织损伤患者照片患者照片根据压疮伤口的颜色根据压疮伤口的颜色将压疮的愈合过程分为将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口黄色伤口B
9、（Black）-黑色伤口黑色伤口压疮伤口颜色分期压疮伤口颜色分期皮层及基部组织的颜色皮层及基部组织的颜色粉红色红色黄色黑色医疗器械相关压疮（医疗器械相关压疮（2014PPPIA）定义定义：指为了诊断和治疗而有计划使用医疗器械导：指为了诊断和治疗而有计划使用医疗器械导致的压疮，通常完全符合器械的式样或形状。致的压疮，通常完全符合器械的式样或形状。预防：预防：关键是引起重视，确保医疗器械型号正确且关键是引起重视，确保医疗器械型号正确且配戴合适，以避免过多压力，每天至少检查两次器配戴合适，以避免过多压力，每天至少检查两次器械下及周围皮肤，查看周围组织有无压力相关性损械下及周围皮肤，查看周围组织有无压
10、力相关性损伤。伤。防范措施：防范措施：在病情允许下，尽早移除可能引起压疮在病情允许下，尽早移除可能引起压疮的医疗器械。保持器械下皮肤清洁干燥；调整体位的医疗器械。保持器械下皮肤清洁干燥；调整体位和和/或重新安置；考虑早期使用预防性敷料。或重新安置；考虑早期使用预防性敷料。医疗器械相关压疮（医疗器械相关压疮（2014PPPIA）压疮创口评估流程压疮创口评估流程一视：查看皮肤颜色和完整及有无渗出液二触：触摸皮肤弹性和压疮周围水肿范围三量：伤口的正确测量四断：判断压疮分期五录：记录在压疮报告单及伤口护理单压疮伤口评估压疮伤口评估部位分期大小状况创面渗液气味周围皮肤压疮伤口评估压疮伤口评估大小大小方法
11、方法：宽、长度宽、长度：以身体矢状轴为伤口长度，冠状轴为伤口宽度，用厘米表示。深度深度：垂直于皮肤表面为伤口深度，用无菌棉花棒垂直放入伤口最深处，在相应深度作记号，用尺量度棉花棒所显示的长度。压疮伤口评估压疮伤口评估大小大小 压疮大小宽cm16长cm15深cm1瘘道/腔隙cm3伤口创面情况伤口创面情况伤口的评估分类有很多种，按照伤口的直观颜色进行分类，是其中的方法之一。不同颜色的伤口，说明伤口处于不同的状况。根据此进行相应的换药处理。皮层及基部组织的颜色皮层及基部组织的颜色压疮伤口评估压疮伤口评估创面渗液创面渗液渗液量渗液量无:伤口干燥+少量：少于5ML/24小时，揭开敷料时，表面湿润。+中等
12、量：5ML10ML/24，伤口有粘液。+大量:超过10ML，伤口床湿，用吸收性的敷料无效压疮伤口评估压疮伤口评估气味气味无有臭味：感染征兆恶臭：组织坏死、坏疽 创 面渗液浆液渗血血性液脓液 *气 味恶臭伤口周围皮肤伤口周围皮肤正常或结痂水肿 红斑浸润 伤口的愈合多由伤口周围皮肤进行上皮细胞增生，逐渐缩小创面，周围皮肤状况，是伤口愈合情况的参考。压疮伤口感染的症状及体征压疮伤口感染的症状及体征伤口边缘范围皮肤发红局部肿胀感到局部发热疼痛压疮护理压疮护理 期压疮期压疮此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，阻止压疮进一步发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划
13、，尽力为患者做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜减轻摩擦力，或是使用泡沫敷料或水胶体敷料减轻压力压疮护理压疮护理 期压疮期压疮此期主要是保护创面，预防创口加深扩大或感染。如小于5mm表皮水疱，防其破损，可用透气性薄膜敷料（如安普贴）或泡沫敷料水疱保护，待吸收后才将敷料撕除。如大于5mm表皮水疱，需在无菌操作下抽吸渗液。真皮层损伤，根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料等。压疮护理压疮护理 期压疮、期压疮、期压疮及不可期压疮及不可 分期压疮分期压疮对于此几期的伤口主要是要进行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合
14、对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。压疮护理压疮护理 可疑深部组织损伤期可疑深部组织损伤期此期的目标是保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料。有血疱、黑硬者，可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水胶体敷料，并密切观察发展趋势。压疮的管理压疮的管理责任护士：-评估压疮（测量），进行压疮风险评分 -落实各项护理措施（压疮护理常规）-填写压疮报告单 -及时上报病区护长病区护长：或期压疮：72小时内 期以上压疮：24小时内口头上报护理部（压疮管理组）：要求在上报后24小时内审核并签名并定期追踪
15、 压疮护理相关报表压疮护理相关报表压疮风险评分表压疮风险评分表防压疮重要评估措施之一及时发现压疮高风险病人，并采取相应防范措施定期评估，至少每周评估一次需上级护士审核签名在填写压疮报告单前需评分压疮报告单压疮报告单凡发现压疮均须填写由责任护士按以上要求进行评估与测量并填写填写后需经本科上级护士以及压疮管理组护长审核签名及时追踪，填写转归（愈合、出院或死亡）Braden压疮评分表压疮报告单压疮护理相关报表压疮护理相关报表压疮风险高危申请单压疮风险高危申请单只能用于无法避免压疮发生的病人，须一定的条件在压疮风险评分表基础上使用，如Braden表评分在9分以下，结合病人实际情况，可进行申报需病区护长审核签名压疮管理组护长审核，是否符合申请及时追踪，填写转归（有无压疮发生）压疮伤口护理单压疮伤口护理单主要用于临床护士便于记录压疮伤口的动态观察不是所有的压疮伤口均需用此表用于大的创口或多个创口至少三天要有观察记录一次压疮高危风险申请表压疮(伤口)护理单今天我们学到什么？今天我们学到什么？什么是压疮？如何预防压疮？压疮如何分期？各期特点有哪些？压疮创面如何评估与记录？压疮在临床护理中如何管理？