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1、儿童压力性损伤的儿童压力性损伤的预防与护理预防与护理我们的目标是我们的目标是了解压力性损伤的定义了解压力性损伤的定义熟悉压力性损伤的分期及各期护理要点熟悉压力性损伤的分期及各期护理要点规范压力性损伤管理，预防压力性损伤发生规范压力性损伤管理，预防压力性损伤发生什么是压力性损伤什么是压力性损伤?定义的变迁：定义的变迁：19501950年年19891989年年压力性溃疡压力性溃疡褥疮褥疮20072007年年压疮压疮 压力性损伤压力性损伤2016NPUAP2016NPUAP新定义：新定义：是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的或软组织的局部损伤。
2、可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。压力性损伤的三力作用压力性损伤的三力作用垂直垂直压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力垂直垂直压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力造成皮造成皮肤缺血肤缺血性损害性损害损伤深损伤深层的皮层的皮肤肤损伤表损伤表皮皮压力性损伤形成的
3、压力性损伤形成的经典学说经典学说压力压力 移动度移动度 活动度活动度 感知觉感知觉组织对压力的耐受性组织对压力的耐受性 外在因素：浸渍、摩擦力、剪切力外在因素：浸渍、摩擦力、剪切力 内在因素：营养状况、年龄、组织灌注内在因素：营养状况、年龄、组织灌注儿童压力性损伤的现状儿童压力性损伤的现状儿童压力性损伤问题确实存在儿童压力性损伤问题确实存在处于特定生理病理状态下的患儿处于特定生理病理状态下的患儿发生率更高发生率更高PICUPICU、NICU:19%-26%NICU:19%-26%儿童压力性损伤的现状儿童压力性损伤的现状好发部位：好发部位：上半身上半身、足跟、脚踝、大腿、足跟、脚踝、大腿 年龄较
4、小的婴幼儿：枕部年龄较小的婴幼儿：枕部 年龄较大的幼儿：骶尾部年龄较大的幼儿：骶尾部不同疾病呈特殊好发状态不同疾病呈特殊好发状态 机械通气患儿：胸骨、髂脊骨、膝盖及上唇机械通气患儿：胸骨、髂脊骨、膝盖及上唇 脊髓发育不良：下肢和足部脊髓发育不良：下肢和足部儿童压力性损伤的危害儿童压力性损伤的危害 永久性身体畸形和形象损害永久性身体畸形和形象损害枕部压力性损伤：疤痕性秃发枕部压力性损伤：疤痕性秃发 局部严重感染：骨髓炎局部严重感染：骨髓炎 继发全身感染：金黄色葡萄球菌继发全身感染：金黄色葡萄球菌高危因素高危因素年龄年龄 贫血贫血营养状况营养状况手术相关因素手术相关因素ICUICU相关因素相关因素
5、危重患儿发生压力性损伤的危重患儿发生压力性损伤的 高危因素高危因素压力性损伤的分期压力性损伤的分期及各期护理要点及各期护理要点NPUAP2016NPUAP2016年压力性损伤分期年压力性损伤分期期（期（Stage）-期（期（Stage ）-期（期（Stage ）-期（期（Stage ）-不可分期不可分期 深部组织损伤深部组织损伤1 123 34 42期期不可分期不可分期4期期3期期1期期深深部部组组织织损损伤伤正常皮肤结构正常皮肤结构 压力性损伤分期压力性损伤分期1 1期期 ：指压不变白红斑，皮肤完整指压不变白红斑，皮肤完整局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不局部皮肤完好，出
6、现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤示可能存在深部组织损伤1期期1期期压力性损伤的敷料选用压力性损伤的敷料选用透明贴透明贴溃疡贴溃疡贴渗液吸收贴渗液吸收贴皮肤保护膜皮肤保护膜1.1.改善局部供血供氧。改善局部供血供氧。2.2.减少摩擦，减轻局部压力。减少摩擦，减轻局部压力。3.3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的吸收皮肤分泌物，
7、保持皮肤的PHPH值。值。4.4.维持适宜温度。维持适宜温度。2期期：部分皮层缺失伴真皮层暴露部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露部分皮层缺失伴随真皮层暴露伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱损的浆液性水疱脂肪及深部组织未暴露脂肪及深部组织未暴露无肉芽组织、腐肉、焦痂无肉芽组织、腐肉、焦痂该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，以该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮
8、肤撕脱伤，烧伤，擦伤）擦伤）2期期2期压力性损伤的敷料选用期压力性损伤的敷料选用1.1.未破的小水疱（直径小于未破的小水疱（直径小于5mm5mm）2.2.大水疱（直径大于大水疱（直径大于5mm5mm）3.3.真皮层受损，渗液多的真皮层受损，渗液多的4.4.小溃疡小溃疡 3期期：全层皮肤缺失全层皮肤缺失全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷可见腐肉和可见腐肉和/或焦痂或焦痂不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口成深部伤口可能会出现潜行或窦道可能会出现潜行或
9、窦道无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露或骨暴露如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤3期期骶尾骶尾部部 3期期 3期期4 4期期：全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头腱、韧带、软骨或骨头可见腐肉和可见腐肉和/或焦痂或焦痂常常会出现边缘内卷，窦道和常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行或潜行不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异如果
10、腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。伤。4 4期期 3-43-4期压力性损伤的敷料选用期压力性损伤的敷料选用存在硬痂存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口水凝胶（清水凝胶（清创）创）+泡沫敷料；泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口疑有感染的伤口，禁用
11、密闭性湿性愈合敷料伤口3-4期压力性损伤的敷料选用期压力性损伤的敷料选用红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长促进肉芽生长 盐水纱布湿敷；盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面面+纱布或封闭敷料覆盖纱布或封闭敷料覆盖 不不可分期可分期：全层皮肤和组织缺失，全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确认组或焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度织缺失的程度只有去除足够的腐肉和只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是或焦痂，才
12、能判断损伤是3 3期还是期还是4 4期期缺血肢端或足跟的稳定型焦痂缺血肢端或足跟的稳定型焦痂(表现为干燥，紧密粘附，完整无表现为干燥，紧密粘附，完整无红斑和波动感）不应去除红斑和波动感）不应去除不可分期的患者照片不可分期的患者照片不可分期压力性损伤的敷料选用不可分期压力性损伤的敷料选用坏死组织存在：坏死组织存在：1.1.影响伤口评估影响伤口评估2.2.影响肉芽生长影响肉芽生长3.3.影响伤口收缩影响伤口收缩4.4.影响表皮细胞的爬行影响表皮细胞的爬行5.5.促进细菌的生长促进细菌的生长6.6.产生臭味产生臭味伤口清创是基本的处理原则伤口清创是基本的处理原则1.1.没有红、肿、浮动或渗出的没有红
13、、肿、浮动或渗出的保留干痂。保留干痂。2.2.一旦出现红、肿、浮动或渗一旦出现红、肿、浮动或渗出时出时清创。清创。不可分期压力性损伤的敷料选用不可分期压力性损伤的敷料选用清创方法：清创方法：1.1.外科清创外科清创2.2.机械性清创机械性清创3.3.自溶性清创自溶性清创4.4.化学性清创化学性清创5.5.生物性清创生物性清创 深部组织损伤深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续性的指压不变白深红色，栗色或完整或破损的局部皮肤出现持续性的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱紫色，或
14、表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可疼痛和温度变化通常先于颜色改变出现。深色皮肤的颜色表现可能不同能不同该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不该期伤口可迅速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织缺失出现组织缺失深部组织损伤深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色栗色或紫色如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他深层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不可分期、层结构，说明这是全皮层的压力性损伤（不
15、可分期、3期或期或4期）期）该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病深部组织损伤深部组织损伤深部组织损伤深部组织损伤谨慎处理！谨慎处理！不能被表象所迷惑不能被表象所迷惑 1.1.严禁严禁强烈和快速的清创强烈和快速的清创 2.2.早期可使用水胶体敷料，使表皮软早期可使用水胶体敷料，使表皮软 化，自溶性清创化，自溶性清创 3.3.密切观察伤口变化密切观察伤口变化 规范压力性损伤管理，规范压力性损伤管理，预防压力性损伤发生预防压力性损伤发生儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 -评估评估量表使用建议：量表使用建议：全面评估很重要，与皮肤检查
16、和临床判断结合全面评估很重要，与皮肤检查和临床判断结合评估须在入院后评估须在入院后8 8小时内进行小时内进行对确认的高危人群应进行持续危险评估对确认的高危人群应进行持续危险评估Braden Scale评分简表评分简表项目项目1分分2分分3分分4分分感觉感觉完全受限完全受限中度受限中度受限轻微受限轻微受限未受损害未受损害湿度湿度持续潮湿持续潮湿经常潮湿经常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿无潮湿无潮湿活动活动卧床不起卧床不起局限于椅局限于椅偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走移动移动完全不能完全不能中度受限中度受限轻微受限轻微受限未受限未受限营养营养严重营养不良严重营养不良重度营养不良重度营养不良轻度营养不良轻度
17、营养不良无营养不良无营养不良摩擦力和剪摩擦力和剪力力有明显问题有明显问题有潜在问题有潜在问题无明显问题无明显问题分数分数6-23分，越低越危险。轻度危险：分，越低越危险。轻度危险：15-18分；中分；中度危险：度危险：13-14分；高度危险：分；高度危险：10-12分；极度危险：分；极度危险：9分以下。分以下。儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理-目的目的目的目的:促进血液循环促进血液循环,预防压力性损伤预防压力性损伤 采用适宜的支架：气垫、水袋采用适宜的支架：气垫、水袋 气垫床或海绵床垫气垫床或海绵床垫 保持床单柔软、清洁、平整保持床单柔软、清洁、平整 每每2-32-3小时翻身一次小时翻
18、身一次儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理-误区误区压力性损伤护理的五大误区压力性损伤护理的五大误区 误区一：消毒剂消毒伤口误区一：消毒剂消毒伤口 误区二：按摩受压部位误区二：按摩受压部位 误区三：保持伤口干燥误区三：保持伤口干燥 误区四：使用气垫圈误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯误区五：使用烤灯儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理误区一：消毒剂消毒伤口误区一：消毒剂消毒伤口AHCPR(1994)AHCPR(1994)提出提出生理盐水清洁压力性损伤伤口取代使用消毒剂生理盐水清洁压力性损伤伤口取代使用消毒剂儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 误区二：按摩误区二：按摩Makleb
19、ustMaklebust（19911991），），AHCPR(1994)AHCPR(1994)避免以按摩作为各级压避免以按摩作为各级压力性损伤的处理措施力性损伤的处理措施 按摩后，骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组按摩后，骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿、分离织水肿、分离儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理误区三：误区三：保持伤口干燥保持伤口干燥WIterWIter（19621962年）封闭性敷料年）封闭性敷料保持伤口湿润保持伤口湿润保护伤口免于细菌的穿透保护伤口免于细菌的穿透儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理误区四：误区四：使用气垫圈使用气垫圈Maklebust
20、Maklebust（19911991）和）和AHCPRAHCPR（19941994）提出）提出 气垫圈使局部血循受阻，造成静脉充血与水肿气垫圈使局部血循受阻，造成静脉充血与水肿应以翻身、正确的体位及使用气垫床、水垫来减轻组织的负应以翻身、正确的体位及使用气垫床、水垫来减轻组织的负荷荷儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 误区五：误区五：使用烤灯使用烤灯MaklebustMaklebust（19911991）使用烤灯不仅会造成伤口的干燥，更会导致组织细胞使用烤灯不仅会造成伤口的干燥，更会导致组织细胞的代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死的代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死儿童压
21、力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理-三级干预策略三级干预策略 一级干预：要一级干预：要“防患于未然防患于未然”，预防发生，预防发生 二级干预：早发现，早预报，早干预二级干预：早发现，早预报，早干预 三级干预：预防并发症，减少后遗症三级干预：预防并发症，减少后遗症儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 一级干预一级干预 定时翻身定时翻身缓解局部受压的主要预防措施缓解局部受压的主要预防措施频率根据患儿的病情和舒适需要决定：频率根据患儿的病情和舒适需要决定：q2h q2h 或更短或更短 避免剪切力和摩擦力避免剪切力和摩擦力 保持床面清洁干燥和平整保持床面清洁干燥和平整 移动患儿动作轻柔不拖拉移动患
22、儿动作轻柔不拖拉 平行更换床单平行更换床单 床头抬高角度控制在床头抬高角度控制在3030以内以内 预防摩擦因素可能造成的皮肤损伤预防摩擦因素可能造成的皮肤损伤 预防皮肤受大小便的刺激及损伤预防皮肤受大小便的刺激及损伤儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 一级干预一级干预儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理一级干预一级干预预预防防皮皮肤肤受受大大小小便便的的刺刺激激及及损损伤伤透明敷料应用于尾骶部透明敷料应用于尾骶部儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 一级干预一级干预儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 一级干预一级干预 受压皮肤比较受压皮肤比较儿童压力性损伤的管理儿童压力性损
23、伤的管理 一级干预一级干预 使用减压装置：气圈和水垫减压效果最佳使用减压装置：气圈和水垫减压效果最佳 泡沫塑料有局部升温效应，可加重组织缺氧泡沫塑料有局部升温效应，可加重组织缺氧 简易水袋：简易水袋：3L3L静脉营养袋注静脉营养袋注150015002000L2000L清水后外罩毛巾清水后外罩毛巾 充水手套充水手套 保护和增强组织耐受性保护和增强组织耐受性 皮肤护理皮肤护理 大小便失禁：清洁会阴后涂护肤霜大小便失禁：清洁会阴后涂护肤霜 营养支持营养支持 蛋白质、精氨酸、维生素蛋白质、精氨酸、维生素C C、维生素、维生素A A、锌、锌 可预防压力性损伤和促进压力性损伤愈合可预防压力性损伤和促进压力
24、性损伤愈合 儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 一级干预一级干预 早发现、早预报、早干预早发现、早预报、早干预 1 1期压力性损伤：期压力性损伤：加强预防加强预防 纠正危险因素纠正危险因素 增强机体保护措施增强机体保护措施2 2期以上压力性损伤：全面启动创面护理程序期以上压力性损伤：全面启动创面护理程序儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 二级干预二级干预黑色期黑色期黄色期黄色期红色期红色期粉色期粉色期渗出液渗出液伤口分期伤口分期根据伤口的颜色根据伤口的颜色将压力性损伤的愈合过程分为将压力性损伤的愈合过程分为B（Black）-黑色伤口黑色伤口Y（Yellow）-黄色伤口黄色伤口R（R
25、ed）-红色伤口红色伤口 传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长伤口变干，伤口愈合时间长传统的伤口处理方式传统的伤口处理方式 创面处理：创面处理：清除坏死组织：尽量保护皮肤清除坏死组织：尽量保护皮肤 清洁创面清洁创面 生理盐水能有效清洁创面生理盐水能有效清洁创面 尽量避免使用抗生素尽量避免使用抗生素 预防感染：细菌培养预防感染：细菌培养 促进愈合促进愈合 湿性愈合理论湿性愈合理论儿童压力性损伤的管理儿童压力性损伤的管理 二级干预二级干预 湿性愈合的优点湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。
26、有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末稍，减轻疼痛。保护创面神经末稍，减轻疼痛。何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？创面加深或变大创面加深或变大创面上渗液变多创面上渗液变多伤口在伤口在2-42-4周内没有明显改善迹象周内没有明显改善迹象伤口出现感染迹象伤口出现感染迹象治疗方案执行有困难治疗方案执行有困难当出现以下情况时应当更换治疗方案当出现以下情况时应当更换治疗方案
27、何时更换治疗方案？何时更换治疗方案？更换治疗方案的选择：更换治疗方案的选择：支持面支持面体位变换的频率和姿势体位变换的频率和姿势敷料种类敷料种类营养营养抗感染治疗抗感染治疗其他：高压氧、负压治疗、手术等其他：高压氧、负压治疗、手术等案例一20122012年年4 4月月6 6日日 20122012年年4 4月月9 9日日 20122012年年4 4月月1212日日 20122012年年4 4月月1616日日 20122012年年4 4月月1818日日 20122012年年4 4月月2020日日 20122012年年4 4月月2727日日案例二现代护理的发展方向现代护理的发展方向防治结合防治结合 “预防预防压力性损伤压力性损伤发生发生”是最经济的压力性损伤护理手段是最经济的压力性损伤护理手段