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1、吸入麻醉在小儿中的应用1.基本情况2.分析3.麻醉方案4.讨论及研究意义基本情况患者一般情况：患者一般情况：6岁小儿男性，因岁小儿男性，因“咽喉不适咽喉不适2天天”入院。入院。既往病史：体健既往病史：体健。无过敏史，无手术史，无外伤史，无输血史。无长期用药史。无服用成瘾药物。化验单未见明显异常查体 见咽部黏膜呈弥漫性充血，腭扁桃体肿大。双侧下颌角淋巴结常肿大、压痛。体重18.2公斤，心电图为103次/分，窦速伴不齐，其余检查正常。诊断和手术名称：双侧扁桃体增生，择期拟行扁桃体切除术诊断和手术名称：双侧扁桃体增生，择期拟行扁桃体切除术。ASA I级 气道I级 心肺功能正常 麻醉风险小。麻醉方案麻
2、醉诱导 1将七氟醚挥发罐打至将七氟醚挥发罐打至8%预充。让患儿吸入。大概预充。让患儿吸入。大概35口后减口后减至至5%浓度又吸入浓度又吸入35口后减至口后减至2%。大概。大概1分钟左右建立静脉通分钟左右建立静脉通路。路。2阿托品阿托品0.5mg 地米地米2mg 芬太尼芬太尼0.15mg 司可林司可林20mg 后予气后予气管插管，诱导过程平稳管插管，诱导过程平稳。麻醉维持七氟醚吸入七氟醚吸入浓度浓度4.0%，根据手术进度调节七氟醚吸入浓度。术程，根据手术进度调节七氟醚吸入浓度。术程持续持续55分钟分钟。期间患儿生命体征保持平稳，再未追加肌松剂。期间患儿生命体征保持平稳，再未追加肌松剂。麻醉恢复术
3、毕前术毕前1分钟停七氟醚。大约分钟停七氟醚。大约4分钟左右患儿出现体动，呼之睁分钟左右患儿出现体动，呼之睁眼，并自己抓管。眼，并自己抓管。2分钟后患儿血氧平稳，拔除气管插管，生命体征均在正常范分钟后患儿血氧平稳，拔除气管插管，生命体征均在正常范围波动。无哭闹围波动。无哭闹 意识清楚。送返病房。意识清楚。送返病房。讨论1 1 这个病例小儿哭叫不配合，拒绝护士建立静脉通路。这个病例小儿哭叫不配合，拒绝护士建立静脉通路。这个病例小儿哭叫不配合，拒绝护士建立静脉通路。这个病例小儿哭叫不配合，拒绝护士建立静脉通路。2 2 小儿循环系统脆弱，术中是否会保持平稳。小儿循环系统脆弱，术中是否会保持平稳。小儿循
4、环系统脆弱，术中是否会保持平稳。小儿循环系统脆弱，术中是否会保持平稳。3 3 术后是否会有药物残存而导致小儿复苏质量差，术后是否会有药物残存而导致小儿复苏质量差，术后是否会有药物残存而导致小儿复苏质量差，术后是否会有药物残存而导致小儿复苏质量差，拔管后安全系数降低的情况。拔管后安全系数降低的情况。拔管后安全系数降低的情况。拔管后安全系数降低的情况。七氟烷sevoflurane 理化性质理化性质：无色无味；临床浓度不燃不爆；对金属无腐无色无味；临床浓度不燃不爆；对金属无腐蚀作用；蚀作用；化学性质不稳定：碱石灰可吸收、分解七氟化学性质不稳定：碱石灰可吸收、分解七氟醚，高温时尤为显著。醚，高温时尤为
5、显著。血血/气分配系数气分配系数0.69；MAC1.71%体内过程体内过程：肺摄取快，代谢率：肺摄取快，代谢率3%.可抑制乙酰胆碱、组织胺引起的支气管收缩作用，可用于喘息病人的麻醉。.诱导迅速，麻醉深度易掌握诱导迅速，麻醉深度易掌握。.有轻微降压作用，与心肌抑制和阻力血管扩张有关。七七氟烷排除迅速，小儿入睡苏醒完全。氟烷排除迅速，小儿入睡苏醒完全。维持维持期间安全稳定，对小儿呼吸及血液动力学影响较小，操控性强。期间安全稳定，对小儿呼吸及血液动力学影响较小，操控性强。有有一定肌松协同作用，小儿肌肉力量较弱，可以一定肌松协同作用，小儿肌肉力量较弱，可以“节省节省”一定量肌松药。一定量肌松药。小儿麻
6、醉诱导与维持Verghese ST等研究认为，1-7岁小儿在8%七氟烷吸入1min后，给予鼻腔滴入4 ug/kg瑞米芬太尼能显著降低气管插管反应（咳嗽和/体动），结果满意的插管条件在滴入瑞米芬太尼2min时达到68.2%,3min时达到91.7%。插管时静注芬太尼25g/kg，可减少插管应激反应，使血压和心率没有较大波动，表明芬太尼复合七氟烷诱导具有协同效应。插管期间无呛咳、屏气、喉痉挛、支气管痉挛等并发症，诱导快速平稳安全，不仅使意识痛觉消失加快，并明显降低无意识体动的发生。七氟烷滴定苏醒法更高质量的苏醒苏醒质量取决于关闭七氟烷挥发罐苏醒质量取决于关闭七氟烷挥发罐 的方式的方式MAC清醒：清
7、醒：50%的受试者对指令产生适当反应时的麻醉药浓的受试者对指令产生适当反应时的麻醉药浓度度MAC清醒和清醒和MAC比值比值可用于衡量吸入麻醉患者的苏醒时间可用于衡量吸入麻醉患者的苏醒时间,七七氟烷的氟烷的MAC清醒是清醒是MAC值的值的40%在手术开始缝合时先调整挥发罐浓度从在手术开始缝合时先调整挥发罐浓度从1.3MAC至至1MAC，再，再调至调至0.4MAC缝合结束后关闭挥发罐浓度，加大氧流量，苏醒缝合结束后关闭挥发罐浓度，加大氧流量，苏醒过程更平稳。过程更平稳。麻醉环路也限制麻醉恢复的速度，停止麻醉药输送后，可以麻醉环路也限制麻醉恢复的速度，停止麻醉药输送后，可以用吸入用吸入高流量（高流量
8、（5升升/分钟）的氧气分钟）的氧气来克服来克服全麻苏醒后的躁动预防术前用药是否能够减少其发生率还存在争议。Lapin 等认为术前给与咪达唑仑可以明显降低躁动的发生率，shukry等认为-右旋美托咪啶 2ug/kg/h，iv，可明显降低七氟醚麻醉小儿的术后躁动（26%Vs 60.8%），而气管拔管和出院时间无差异。Isik 等研究认为术前静脉注射1mg/kg右美托咪啶能显著降低婴幼儿术后躁动的发生率(4.8%vsv47.6%P=0.002)。Almenrader 等认为术前可乐定30min内口服4ug/kg，也能明显降低七氟醚麻醉小儿的术后躁动。小儿麻醉苏醒缩短清醒时间可以缩短禁食时间，因婴幼儿
9、代谢旺盛，体表面积大，液体易丢失，而所有患儿在术前已禁奶4小时，如苏醒时间过长，延长禁食时间，可引起低血糖，脱水，体温升高等并发症，因此尽早进食对患儿术后恢复十分有利。另外，缩短清醒时间也可加快手术周转，减少下一患儿的等待时间。陈明华等比较了七氟烷与氯胺酮在小儿麻醉后的苏醒质量，发现不论是苏醒时间，还是烦躁噩梦等不良反应，七氟烷组患儿明显低于氯胺酮组。七氟烷在不同手术中的临床应用小儿心脏手术，吸入七氟醚麻醉诱导既无痛苦又简便，是理想的诱导方法。七氟醚用于紫绀型的患儿可减轻哭闹，降低肺血管阻力，减少紫绀发作。肺动脉高压患儿七氟醚吸入后，可引起外周血管阻力下降，回心血量减少，肺动脉压力降低，利于肺
10、动脉高压的手术。与异丙酚相比较血压和心率波动较小，血液动力学稳定。Zerrin Sungur 等研究认为，对于先天性心脏病患儿的麻醉诱导，氯胺酮在血流动力学的稳定性及呼吸系统并发症方面，都要优于七氟烷。许多研究者已经证实了七氟烷对小儿食管下段括约肌张力影响小，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，对小儿麻醉诱导有防止误吸的作用 经验总结 1七氟烷气道刺激性小，尤其适用于七氟烷气道刺激性小，尤其适用于不配合小儿不配合小儿麻醉。麻醉。2血气分配系数小，决定了其可以快速的吸入和排除。使得无论是诱导还是血气分配系数小，决定了其可以快速的吸入和排除。使得无论是诱导还是维持，都更易于调控。维持，都更易于调控。3对于循环影响小，安全系数更高。对于循环影响小，安全系数更高。