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1、现代麻醉现代麻醉现代麻醉现代麻醉 18451845 笑气笑气18461846乙醚乙醚18851885硬膜外硬膜外19341934硫喷妥钠硫喷妥钠19561956氟烷氟烷1966-70(1966-70(347th)恩氟烷恩氟烷1979(1979(469th)异氟烷异氟烷19851985异丙酚异丙酚1993(1993(653rd)地氟烷地氟烷19911991七氟烷七氟烷1.1.起效迅速、气味舒适起效迅速、气味舒适2.2.快速调节麻醉深度快速调节麻醉深度3.3.足够的肌松足够的肌松4.4.安全界限高安全界限高5.5.无毒副作用无毒副作用 理想吸入麻醉药理想吸入麻醉药理想吸入麻醉药理想吸入麻醉药不同麻
2、醉剂的血气分配系数Miller.Anesthesia.4th ed.Churchill Livingston,1994;Data on file,Abbott Miller.Anesthesia.4th ed.Churchill Livingston,1994;Data on file,Abbott Laboratories Inc.Laboratories Inc.地氟烷地氟烷地氟烷地氟烷氧化亚氮氧化亚氮氧化亚氮氧化亚氮七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷异氟烷异氟烷异氟烷异氟烷恩氟烷恩氟烷恩氟烷恩氟烷氟烷氟烷氟烷氟烷0.450.450.40.47 70.650.65 1.431.431.81.82.5
3、2.51 12 23 3血气分配系数血气分配系数血气分配系数血气分配系数吸收快，诱导快Yasuda et al.Anesth Analg 1991;72:316.Yasuda et al.Anesth Analg 1991;72:316.氧化亚氮氧化亚氮氧化亚氮氧化亚氮地氟烷地氟烷地氟烷地氟烷七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 异氟烷异氟烷异氟烷异氟烷 氟烷氟烷氟烷氟烷0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 10 0101020203030给药时间（分钟）给药时间（分钟）给药时间（分钟）给药时间（分钟）F FA A/F/FI I对于所有年龄段的儿科患者均可快速诱导Meretoja et
4、 al.Br J Anaesth 1996;76:767.Meretoja et al.Br J Anaesth 1996;76:767.*p p0.050.05，在同一年龄组与七氟烷比较，在同一年龄组与七氟烷比较，在同一年龄组与七氟烷比较，在同一年龄组与七氟烷比较*睫毛反射消失的时间（分钟）睫毛反射消失的时间（分钟）睫毛反射消失的时间（分钟）睫毛反射消失的时间（分钟）0 01 12 23 33 31111个月个月个月个月1 15 5岁岁岁岁6 61515岁岁岁岁七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 (n=60)(n=60)氟烷氟烷氟烷氟烷 (n=60)(n=60)消除快，苏醒快消除快，苏醒快0 0606
5、01201201 1.1.1.01.01.001.001F FA A/F/FA0A0消消消消 除除除除 时时时时 间（分间（分间（分间（分 钟）钟）钟）钟）Yasuda et al.Anesth Analg 1991;72:316.Yasuda et al.Anesth Analg 1991;72:316.氧化亚氮氧化亚氮氧化亚氮氧化亚氮地氟烷地氟烷地氟烷地氟烷七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 异氟烷异氟烷异氟烷异氟烷 氟烷氟烷氟烷氟烷所有年龄组的儿科患者使用七氟烷后苏醒更快Meretoja et al.Br J Anaesth 1996;76:767.Meretoja et al.Br J Anae
6、sth 1996;76:767.1 15 5岁岁岁岁(n=40)(n=40)*p p0.050.05，与同年龄组中的七氟烷组比较，与同年龄组中的七氟烷组比较，与同年龄组中的七氟烷组比较，与同年龄组中的七氟烷组比较七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 氟烷氟烷氟烷氟烷苏醒时间（分钟）苏醒时间（分钟）苏醒时间（分钟）苏醒时间（分钟）*0 01010202030304040505060603 31111个月个月个月个月(n=40)(n=40)6 61515岁岁岁岁(n=40)(n=40)*在儿科患者中，苏醒及对指令有反应的时在儿科患者中，苏醒及对指令有反应的时间更短间更短(n=293)(n=252)(n=293
7、)(n=252)苏醒苏醒苏醒苏醒 (n=271)(n=230)(n=271)(n=230)对指令有反应对指令有反应对指令有反应对指令有反应Data on file,Abbott Laboratories Inc.Data on file,Abbott Laboratories Inc.时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）时间（分钟）七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 氟烷氟烷氟烷氟烷*p p0.050.05，与七氟烷比较，与七氟烷比较，与七氟烷比较，与七氟烷比较*0 05 5101015152020所有年龄组的儿科患者使用七氟烷后出院更早Meretoja et al.Br J Anaesth 1996;
8、76:767.Meretoja et al.Br J Anaesth 1996;76:767.出院时间出院时间出院时间出院时间0 010102020303040405050606070703 31111个月个月个月个月(n=40)(n=40)1 15 5岁岁岁岁(n=40)(n=40)6 61515岁岁岁岁(n=40)(n=40)*p p0.050.05，与同年龄组的七氟烷组比较，与同年龄组的七氟烷组比较，与同年龄组的七氟烷组比较，与同年龄组的七氟烷组比较七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 氟烷氟烷氟烷氟烷七氟烷最低有效肺泡浓度（MAC）随年龄变化而不同Data on file,Abbott Labor
9、atories Inc.Data on file,Abbott Laboratories Inc.年龄年龄年龄年龄在在在在OO2 2中的中的中的中的MAC(%)MAC(%)在在在在65%N65%N2 2O/35%OO/35%O2 2中的中的中的中的MAC(%)MAC(%)0-10-1月月月月*3.33.3-1-61-6月月月月3.03.0-6 6月月月月-3-3岁岁岁岁2.82.82.02.0 3-123-12岁岁岁岁2.52.5-2525岁岁岁岁2.62.61.41.44040岁岁岁岁2.12.11.11.16060岁岁岁岁1.71.70.90.98080岁岁岁岁1.41.40.70.7*婴
10、儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的婴儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的婴儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的婴儿均为足月妊娠生产。未测定早产儿的MACMAC。1 1 3 3岁患者使用的是岁患者使用的是岁患者使用的是岁患者使用的是60%N60%N2 2O/40%OO/40%O2 2儿童中年龄与儿童中年龄与 MACMAC 的关系的关系 End-tidal Sevoflurane End-tidal Sevoflurane Concentration in OConcentration in O2 2(%)(%)Adapted from Lerman et al.Anesthesiology 1994
11、;80:814.Adapted from Lerman et al.Anesthesiology 1994;80:814.2.02.02.52.53.03.03.53.530 6-12 6-12 momo(n=12)(n=12)1-3 yr1-3 yr(n=12)(n=12)3-5 yr3-5 yr(n=12)(n=12)5-12 yr5-12 yr(n=12)(n=12)用于儿科患者时，诱导期间心率及血压用于儿科患者时，诱导期间心率及血压稳定稳定与基础水平相比，上升百分比与基础水平相比，上升百分比与基础水平相比，上升百分比与基础水平相比，上升百分比心率心率心率心率收缩压收缩压收缩压收缩压舒张
12、压舒张压舒张压舒张压基础水平基础水平基础水平基础水平1 MAC1 MAC 1.5 MAC1.5 MAC*SBP:SBP:p p0.030.03：1 MAC1 MAC与基础水平相比；与基础水平相比；与基础水平相比；与基础水平相比；p p0.0010.001：1.5 MAC1.5 MAC与与与与1 MAC1 MAC比较比较比较比较 DBP:DBP:p p0.040.04：与基础水平比较：与基础水平比较：与基础水平比较：与基础水平比较源自：源自：源自：源自：Holzman et al.Anesthesiology 1996;85:1260Holzman et al.Anesthesiology 19
13、96;85:1260.七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 (n=10)(n=10)氟烷氟烷氟烷氟烷 (n=10)(n=10)-20-20-10-100 010102020与基础述评相比，升高百分比与基础述评相比，升高百分比与基础述评相比，升高百分比与基础述评相比，升高百分比基础水平基础水平基础水平基础水平1 MAC1 MAC 1.5 MAC1.5 MAC-25-25-20-20-5-50 05 5-10-10-15-15与基础述评相比，升高百分比与基础述评相比，升高百分比与基础述评相比，升高百分比与基础述评相比，升高百分比基础述评基础述评基础述评基础述评1 MAC1 MAC 1.5 MAC1.5 MAC
14、-25-25-20-205 51010-10-10-15-150 0-5-5*18018016016014014012012010010080806060小于小于小于小于1 1个月个月个月个月(n=12)(n=12)1 16 6个月个月个月个月(n=8)(n=8)6 61212个月个月个月个月(n=12)(n=12)1 13 3岁岁岁岁(n=12)(n=12)1 13 3岁，岁，岁，岁，N N2 2OO(n=12)(n=12)3 35 5岁岁岁岁(n=12)(n=12)5 51212岁岁岁岁(n=12)(n=12)清醒状态清醒状态清醒状态清醒状态切皮前切皮前切皮前切皮前切皮后切皮后切皮后切皮后
15、用于儿科患者时，与年龄相关的心率用于儿科患者时，与年龄相关的心率变化变化Lerman et al.Anesthesiology 1994;80:814.Lerman et al.Anesthesiology 1994;80:814.心率（跳心率（跳心率（跳心率（跳/分钟）分钟）分钟）分钟）90908080707060605050平均动脉压平均动脉压平均动脉压平均动脉压(mm Hg)(mm Hg)/麻醉剂达到麻醉剂达到麻醉剂达到麻醉剂达到1.21.2或或或或1.5 MAC1.5 MAC后的分钟数后的分钟数后的分钟数后的分钟数 1 12 23 34 45 57 78 89 91010 1111稳定
16、状态稳定状态稳定状态稳定状态血流动力学稳定性：血压血流动力学稳定性：血压Ebert et al.Anesth Analg 1995;81:S11.Ebert et al.Anesth Analg 1995;81:S11.地氟烷地氟烷地氟烷地氟烷 异氟烷异氟烷异氟烷异氟烷七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷儿童中心率不齐发生率低儿童中心率不齐发生率低 *p*p0.05 vs sevoflurane50 mmol/l，引起多尿性肾衰药理特点药理特点n肾脏作用:n无论肾功能正常还是肾功能不全的病人使用七氟烷后均未见肾脏毒性反应.为什么?n血清无机氟水平很少达 50 mmol/ln即使无机氟水平50 mmol/l
17、,也无严重后果.为什么?因为七氟烷停用后其水平迅速降低。（肾毒性与无机氟的量和持续时间均有关）药理特点药理特点 n肾脏作用n七氟烷与钠石灰反应生成复合物An下列情况可使复合物A的浓度升高n低新鲜气流量n钠石灰过干和过热 n七氟烷浓度过高n七氟烷于钠石灰作用时间过长药理特点药理特点n肾脏作用n复活物A 50 ppm 致大鼠肾脏皮质坏死n从未在其它种类动物身上发现类似反应 (犬,猫,猴,人)nIssue called“A storm in a teacup”小儿七氟烷麻醉诱导方法诱导前准备n（1)术前准备同全身麻醉，正规禁饮、禁食并核实。n（2)对诱导过程中可能出现的现象向小儿父母进行必要的解释，
18、争取其理解和配合。n（3)准备好必要的气管插管设备（喉镜、气管导管、管芯、吸引装置），麻醉机、监护仪及相应剂量的药物。n（4)确认护士已做好输液准备n（5)由小儿最信任的人（通常是父母）陪伴进入手术间进行诱导。经典的吸入诱导方法：适用于配合（一般3岁以上）或使用术前镇静剂（咪唑安定0.5mg/kg口服）的小儿，连接监护之后，先高流量（新鲜气流量5L/min）吸入60N2O，逐渐加入七氟烷，并缓慢增加吸入浓度，确认足够麻醉深度后，降低挥发罐浓度至2-3左右维持下建立静脉通路。高流量高浓度吸入诱导方法：适用于不配合的小儿。正式诱导前，使用4L/minN2O及2L/minO2冲洗回路，操作者手握呼吸
19、回路出口或者用面罩，罩在患儿口鼻处。由于N2O较空气重，患儿吸入后逐渐反应迟钝。此时，先堵塞回路或者面罩出口，再次用4L/minN2O及2L/minO2和8七氟烷冲洗回路，挤空呼吸囊几次后，循环回路内充满高浓度的七氟烷后，将面罩紧扣密闭于小儿面部，通常小儿在10-20秒之内意识消失。一旦小儿意识消失，度过兴奋期，应迅速减少七氟烷浓度至2-3左右并维持之。麻醉诱导 超速（肺活量）诱导法：适合于明白事理，年龄较大，配合的儿童。小儿平卧手术床上。连接监护之后，告诉小儿深吸气-憋气-深呼气的方法。将氧气开至6L/min，扣紧面罩让小儿先练习数次。关闭氧气，排空呼吸囊，先开七氟醚至8%，堵住面罩（手套）
20、或螺纹管接头，再开氧气至2-3L/L,笑气3-4L/min,将面罩迅速放患儿脸上，嘱咐小儿重复深吸气-憋气-深呼气动作。一般吸呼3-4次以后，意识消失。当患儿意识消失后，立即将吸入浓度减至3-4%左右维持。七氟烷诱导过程中的常见问题n少数小儿出现短暂兴奋期n若患儿近期有上感，可能出现轻度上呼吸道梗阻症状。若症状较重，可立即停止吸入，迅速开放静脉通道，给予异丙酚。n喉痉挛为罕见并发症，但建议常规准备司可林。紧急情况下没有建立静脉通道时，可肌注2-4mg/kg。小儿不同情境下七氟烷的应用n超短手术全程单纯面罩下七氟烷麻醉：如小儿皮肤小包块切除，脐茸切除，尿道探查等数分钟完成手术。n七氟烷辅助不插管
21、静脉麻醉：对一些15-20min 完成的手术如：单侧内收肌切断，单侧疝气、隐睾等n七氟烷“基础麻醉”或辅助局部麻醉，神经阻滞，骶管阻滞或硬膜外麻醉：如尿道下裂，双侧疝气等n短小手术喉罩下七氟醚麻醉：单、双侧疝气，先天性马蹄内翻，双侧内收肌切断等n气管插管七氟醚麻醉：胸腹部大手术等七氟烷的特殊应用1、潜在通气困难时，七氟醚吸入麻醉为最安全的诱导方法。逐步加深麻醉，根据梗阻和通气随意识的变化，决定气管插管方式。n若意识消失后，呼吸道无明显梗阻，则可注射肌肉松弛剂快速气管插管；n若意识消失轻度呼吸道梗阻，可维持麻醉深度，局麻配合下保留自主呼吸气管插管。n若意识尚未消失，即出现明显呼吸困难，立即减浅麻
22、醉，改清醒插管。七氟烷的特殊应用2、辅助小儿清醒插管n小儿完全清醒插管十分困难，但在呼吸道梗阻、消化道梗阻或饱胃时又十分必要。小量七氟醚吸入可减少小儿局麻时的哭闹和挣扎，使插管容易实施。3、七氟烷用于全身情况较差小儿或者术中血流动力学不稳定时，有助于快速调节麻醉深度。儿科患者诱导期间的并发症：七氟烷与氟烷的比较源自：源自：源自：源自：Lerman et al.Anesthesiology 1996;84:1332.Lerman et al.Anesthesiology 1996;84:1332.七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 (n=250)(n=250)氟烷氟烷氟烷氟烷 (n=125)(n=125)
23、咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽7(3)7(3)9(7)9(7)屏气屏气屏气屏气6(2)6(2)4(3)4(3)分泌物分泌物分泌物分泌物3(1)3(1)3(2)3(2)兴奋兴奋兴奋兴奋17(7)17(7)4(3)4(3)患者数（患者数（患者数（患者数（%）儿科患者中与苏醒相关的并发症七氟烷与氟烷的比较Lerman et al.Anesthesiology 1996;84:1332.Lerman et al.Anesthesiology 1996;84:1332.*p p0.0170.017，与氟烷比较，与氟烷比较，与氟烷比较，与氟烷比较七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 (n=250)(n=250)氟烷氟烷氟烷氟烷 (
24、n=125)(n=125)咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽18(7)18(7)7(6)7(6)喉痉挛喉痉挛喉痉挛喉痉挛1(1)1(1)0 0屏气屏气屏气屏气1(1)1(1)0 0分泌物分泌物分泌物分泌物1(1)1(1)1(1)1(1)兴奋兴奋兴奋兴奋19(8)*19(8)*2(2)2(2)呕吐呕吐呕吐呕吐1(1)1(1)2(2)2(2)患者数（患者数（患者数（患者数（%）儿科患者中苏醒谵妄的发生率儿科患者中苏醒谵妄的发生率Aono et al.Anesthesiology 1997;87:1300.Aono et al.Anesthesiology 1997;87:1300.40403535303025252
25、020151510105 50 0(n=30)(n=30)(n=30)(n=30)(n=26)(n=26)(n=26)(n=26)苏醒谵妄苏醒谵妄苏醒谵妄苏醒谵妄的发生率（的发生率（的发生率（的发生率（%）七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 氟烷氟烷氟烷氟烷学龄前学龄前学龄前学龄前学龄学龄学龄学龄*p p0.00870.0087，与学龄前七氟烷组比较，与学龄前七氟烷组比较，与学龄前七氟烷组比较，与学龄前七氟烷组比较 p p0.0320.032，与学龄七氟烷组比较，与学龄七氟烷组比较，与学龄七氟烷组比较，与学龄七氟烷组比较*对于儿科患者，止痛药可最大程度降低恢对于儿科患者，止痛药可最大程度降低恢复期的兴奋
26、复期的兴奋100100Johannesson et al.Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:546.Johannesson et al.Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:546.兴奋的发生率（兴奋的发生率（兴奋的发生率（兴奋的发生率（%）七氟烷七氟烷七氟烷七氟烷 (n=22)(n=22)氟烷氟烷氟烷氟烷 (n=18)(n=18)*p*p0.010.01，与麻醉期间给予扑热息痛（对乙酰氨基酚）比较，与麻醉期间给予扑热息痛（对乙酰氨基酚）比较，与麻醉期间给予扑热息痛（对乙酰氨基酚）比较，与麻醉期间给予扑热息痛（对乙酰氨基酚）比较*麻醉期间直肠给予扑热息痛麻醉期间直肠给予扑热息痛麻醉期间直肠给予扑热息痛麻醉期间直肠给予扑热息痛麻醉诱导前口服扑热息痛麻醉诱导前口服扑热息痛麻醉诱导前口服扑热息痛麻醉诱导前口服扑热息痛80806060404020200 0