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1、质子泵抑制剂的合理使用质子泵抑制剂的合理使用 质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂简介质子泵抑制剂的发展质子泵抑制剂的发展第二代第二代 新新 药药奥美拉唑奥美拉唑 19881988(注射、口服注射、口服)兰索拉唑兰索拉唑(注射、口服注射、口服)泮托拉唑泮托拉唑(注射、口服注射、口服)雷贝拉唑雷贝拉唑(口服口服)埃索美拉唑埃索美拉唑(注射、口服）注射、口服）莱米诺拉唑莱米诺拉唑艾普拉唑艾普拉唑(上市上市)替那拉唑替那拉唑二硫拉唑二硫拉唑 泰妥拉唑泰妥拉唑 第一代第一代我院现有的质子泵抑制剂品种我院现有的质子泵抑制剂品种PPIs的主要适应症的主要适应症消化性溃疡卓-艾（Zollinger-Ellison）
2、综合征胃食管反流征上消化道出血根除幽门螺杆菌（hp）Zollinger-Ellison综合症一种由胰腺或十二指肠的产胃泌素肿瘤引起的，以明显的高胃泌素血症,高酸分泌和消化性溃疡为特征的综合征。应激性溃疡应激性溃疡SU最常见的应激源有：1、重型颅脑外伤；2、严重烧伤 3、严重创伤及各种困难、复杂的大手术术后；4、全身严重感染；5、多脏器功能障碍综合征(MODS)和或多脏器功能衰竭(MOF)；6、休克，心、肺、脑复苏术后；7心脑血管意外；8严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等；应激性溃疡的高危人群1、高龄(年龄65岁)；2、严重创伤(颅脑外伤，烧伤，胸、腹部复杂、困难大手术等)；3、合并休克或持续
3、低血压；4、严重全身感染；5、并发多器官功能障碍综合症、机械通气3d；6、重度黄疸；7、合并凝血机能障碍；8、脏器移植术后；9、长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养；10、1年内有溃疡病史。SU的发生大多集中在原发疾病产生的3-5d内，少数可延至2周 应激性溃疡应激性溃疡SU防治建议防治建议药物预防术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发SU可能者，可在围术前1周内应用口服抑酸药，PPIs标准剂量1次d，H2RA标准剂量2次d。对严重创伤、高危人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注PPIs，使胃内pH迅速上升至4以上。停药时间：我国应激性溃疡防治建议尚未明确预防SU停药指征，美国急诊医生多以患者
4、可耐受肠道营养、临床症状开始好转或转入普通病房为指征。粘膜保护剂：有硫糖铝、前列腺素E等，用药时间不少于2周。应激性溃疡应激性溃疡SU防治建议防治建议禁忌症禁忌症奥美拉唑 对奥美拉唑过敏者 婴幼儿雷贝拉唑 对雷贝拉唑过敏者有苯并咪唑类药物过敏史者哺乳妇女儿童不建议使用兰索拉唑 对兰索拉唑过敏者泮托拉唑 对泮托拉唑过敏者哺乳期妇女埃索美拉唑 对埃索美拉唑、奥美拉唑或其他苯并咪唑类化合物过敏者 哺乳期妇女给药速度给药速度奥美拉唑注射剂：推注速度40mg不可少于2.5分钟；静脉滴注40mg时间不少于20分钟。泮托拉唑注射剂：推注速度40mg至少持续2分钟；静脉滴注40mg时间不少于15-30分钟。兰
5、索拉唑注射剂：静脉滴注时间30分钟雷贝拉唑注射剂：静脉滴注20mg时间不少于15-30分钟埃索美拉唑注射剂：静脉滴注40mg或20mg时间不少于15-30分钟给药剂量给药剂量奥美拉唑:口服20-120mg,qd or bid;静脉 40-80mg,qd or bid泮托拉唑:口服40mg,bid;静脉40-80mg,qd or bid兰索拉唑:口服 30mg,qd or 15mg,qd；静脉 30mg,bid雷贝拉唑:10-20mg,qd;静脉 20mg,qd埃索美拉唑：口服20-40mg,qd or bid;静脉 20-40mg,qd or bid质子泵抑制剂的不良反应质子泵抑制剂的不良反应
6、消化：腹痛、胀气、腹泻、便秘、恶心、呕吐、肝功异常神经：头痛、头晕、失眠代谢：VB12缺乏过敏：皮疹、水肿其他：肌痛、乏力、发热-临床用药须知临床用药须知20102010年版，药品说明书年版，药品说明书药物本身不良反应药物本身不良反应骨折的风险机制：钙离子吸收障碍引起 含钙食糜到达小肠之前，酸性胃液和十二指肠近端的微酸性环境使其中的钙游离出来，成为可以吸收的离子钙。PPIs的强力抑酸作用，破坏了胃和十二指肠上端的酸性环境，使钙不能离子化而影响吸收。钙长期吸收不足将引起血钙浓度降低，导致骨质疏松，从而增加骨折的发生率。长期服用PPIs增加髋骨及其他部位骨折发生的风险。PPIs增加骨折的风险具有时
7、间效应和剂量效应相关性。抑酸的影响抑酸的影响感染的风险 胃酸的存在使得胃内环境不适合绝大多数病原微生物生存，从而为整个消化道提供了重要的非特异性保护。PPIs的抑酸作用破坏这一保护机制，可能增加感染的风险。主要集中在胃肠道和呼吸道两个方面，有研究表明长期服用PPIs是肺炎、腹膜炎、耐万古霉素肠球菌定植、念珠菌血症的危险因素。苏北医院第五十五期药品不良反应信息通报（2013年8月）警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用打破了长期以来认为打破了长期以来认为PPIPPI是安全的观点是安全的观点不安全因素来自于大剂量、长期使用不安全因素来自于大剂量、长期使用在有明确在有明确适应症
8、适应症的情况下，服用的情况下，服用常规剂量常规剂量PPIPPI是安全、必要的！是安全、必要的！质子泵抑制剂的合理使用质子泵抑制剂的合理使用能口服给药的不注射给药，特别对住院患者而言。PPI在酸性环境中不稳定，所以口服剂型必须使用肠溶片（胶囊），服用时需注意整片吞服，不应压碎或咀嚼，以防止药物颗粒过早在胃内释放而影响疗效。对不能吞咽的患者压碎给药不可取。餐前15min30min为最佳给药时间长期使用可导致钴胺素缺乏，补充VitB12因本药会掩盖胃癌的症状，所以须先排除胃癌，方可给药使用原则使用原则PPIs为弱碱性药物，与酸性药物接触不稳定，易分解变色，在Nacl溶液中较葡萄糖溶液中稳定,注射制剂
9、使用专用溶剂或Nacl注射液溶解和稀释，滴注体积100ml为宜，配制液在34小时内使用,静滴过程中注意避光。尽管PPIs血浆半衰期较短，但由于药物在胃壁细胞内同H+/K+-ATP酶共价结合，所以抑制分泌的作用可以持续到服药后36-72小时,非高抑酸要求可qd给药。特殊人群用药妊娠期用药安全性分级：奥美拉唑C类，其他PPIs B类哺乳期妇女：乳汁排泄，慎用小儿用药的安全性尚未确定，不推荐使用 因为儿童生理与成人差异很大，肝药酶系统发育不完全，儿童胃液酸性不及成人，应考虑儿童使用PPIs必要性和安全性。老年人：不需调整剂量肾功能不全患者：严重者奥美拉唑禁用，其他无需调整剂量严重肝脏疾病患者：谨慎调
10、整剂量临床常见不合理用药临床常见不合理用药 1、无适应症用药局麻、腰麻手术，胃全切术。轻中度烫伤、烧伤、创伤。（轻度烧伤：总面积9%以下。中度烧伤：总面积10%-29%以下 三度烧伤面积10%以下）短期使用小剂量激素急性肠胃炎，无严重呕吐婴幼儿给药肝腹水腹胀急性阑尾炎伴腹痛，奥美拉唑40 mg qd静滴，质子泵抑制剂不起作用，属无指征用药 2、剂量偏大 非消化道出血治疗用药，特别是预防用药，静脉给药单次剂量60mg/80mg，给药频次bid/tid 胃贲门息肉电切术患者，使用泮托拉唑80mg bid静脉滴注，应该40mg qd,静滴即可 3、用法不宜 对鼻饲患者，将 PPIs口服制剂通过鼻胃管
11、给药。PPIs口服药均为肠溶剂型，说明书载明服用时需整片吞服，不应压碎或咀嚼。临床常见不合理用药临床常见不合理用药临床常见不合理用药临床常见不合理用药4、疗程偏长 禁食患者，恢复肠道饮食后继续用药。全麻手术患者，术后长时间给药，一般1-2天即可。呕吐患者症状好转后继续用药。肿瘤化疗患者在化疗药物结束后继续使用PPIs。注射给药从入院到出院 患者多发性脑梗死，无昏迷，入院3日后无呕吐，7日后可进糊状食物，奥美拉唑40mg qd19天5、给药途径不宜 可以口服的患者静脉给药 使用阿司匹林、氯吡格雷、地塞米松，PPIs静脉给药6、联合用药 PPIs与西米替丁联合,PPIs注射剂与口服药联合临床常见不合理用药临床常见不合理用药谢 谢 大 家！