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1、儿童支气管哮喘诊断与防治指南儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版年版)2016年年3月月中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组中中华儿科杂志编辑委员会华儿科杂志编辑委员会支气管哮喘支气管哮喘(以下简称哮喘以下简称哮喘)是儿童时期最常是儿童时期最常见的慢性气道疾病。见的慢性气道疾病。20余年来我国儿童哮余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。喘的患病率呈明显上升趋势。1990年全国年全国城市城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为岁以下儿童哮喘的累积患病率为1.09%，2000年为年为1.97%，2010年为年为3.02%1,2,3。哮喘严重影响儿童的身心健。哮喘严重影响儿
2、童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水济负担。目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想平尚不理想4，这与哮喘儿童家长对疾病，这与哮喘儿童家长对疾病的认知不足、临床医师的规范化管理水平的认知不足、临床医师的规范化管理水平参差不齐有关参差不齐有关5。众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和规众多研究证明，儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后。范化管理有利于控制疾病，改善预后。2008年修订的儿童支气管哮喘诊断和防年修订的儿童支气管哮喘诊断和防治指南治指南6充分体现了循证医学原则，对充分体现了循证医学原则，对提
3、高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。用。自自2008年以来儿童哮喘的研究又取得了新年以来儿童哮喘的研究又取得了新的进展，本指南在的进展，本指南在2008年指南的基础上，年指南的基础上，参照近年来国外发表的哮喘防治指南参照近年来国外发表的哮喘防治指南7,8,9,10,11以及国内的哮喘诊治共识以及国内的哮喘诊治共识12,13,14,15,16，汲取新的循证医学证据，汲取新的循证医学证据，同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经同时结合国内防治儿童哮喘的重要临床经验进行修订，使其更具有实用性和可操作验进行修订，使其更具有实用性和可操作性，为儿童哮喘的规范化诊断和防
4、治提供性，为儿童哮喘的规范化诊断和防治提供指导性建议。指导性建议。支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义可逆性气流受限可逆性气流受限气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病炎性细胞、气道结构细胞和细胞组分共同参与气道高反应性气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状 症状反复发作 常在夜间和(或)清晨发作或加剧 多数患儿可经治疗缓解或自行缓解儿童支气管哮喘的诊断儿童支气管哮喘的诊断 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，病理等特点不同，哮喘的临床
5、表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。差异。一、儿童哮喘的临床特点一、儿童哮喘的临床特点 1喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：特征：(1)诱因多样性：常有上呼吸道感染、诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；候变化等诱因；(2)反复发作性：当遇到诱反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性
6、加重；因时突然发作或呈发作性加重；(3)时间节时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；律性：常在夜间及凌晨发作或加重；(4)季节性：常在秋冬季节或换季时发作或季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；加重；(5)可逆性：平喘药通常能够缓解症可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。2湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。喘诊断的可能性。3哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮
7、鸣哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失鸣音反而减弱甚至消失(沉默肺沉默肺)，此时通，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。及生命。4哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常前者主
8、要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。可协助明确诊断。二、二、6岁儿童喘息的特点岁儿童喘息的特点 喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。要有以下两种表型分类方法。1按症状表现形
9、式分为：按症状表现形式分为：(1)发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。解，发作间歇期无症状。(2)多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多多诱因性喘息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时闹时)。临床上这两种喘息表现形式可相互。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。转化。2按病程演变趋势分为：按病程演变趋势分为：(1)早期一过性喘息：多见于早产和
10、父母吸早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。岁之内喘息逐渐消失。(2)早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息(指指3岁前起病岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症
11、状。岁时仍然有症状。小于小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)迟发性喘息迟发性喘息/哮喘：患儿有典型的特应征哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。哮喘病理特征。但是应该注意，在实际临床工作中，上述但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患表型分类
12、方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨临床指导意义尚待探讨17。哮喘的诊断标准：哮喘的诊断标准：哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。的其他疾病。1.反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染及运动理、化学性刺激、呼吸道感染及运动(如大笑和哭闹如大笑和
13、哭闹)等有关，常在夜等有关，常在夜间和间和(或或)清晨发作或加剧清晨发作或加剧2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长相延长3.上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4.除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷哮喘诊断标准：哮喘诊断标准：5临床表现不典型者临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下，应至少具备以下1项项:(1)证实存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性
14、：吸入速效支气管舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂如沙丁胺醇压力定量气雾剂200400 g)后后15 min第一第一秒用力呼气量秒用力呼气量(FEV1)增加增加12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和予吸入糖皮质激素和(或或)抗白三烯药物治疗抗白三烯药物治疗48周，周，FEV1增加增加12%；(2)支气管激发试验阳性；支气管激发试验阳性；(3)最大呼气峰流量最大呼气峰流量(PEF)日间变异率日间变异率(连续监测连续监测2周周)13%7。符合第符合第14条或第条或第4、5条者，可诊断为哮喘。条者，可诊断为哮喘。四、哮喘
15、诊断注意点四、哮喘诊断注意点1我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达城市儿童哮喘的漏诊率达30%2。哮喘的。哮喘的规范控制治疗需要持续较长的时间，部分规范控制治疗需要持续较长的时间，部分患儿可能需要数年之久，因此，对于临床患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均强调尽可能进行肺通气功能型的病例，均强调尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊检查，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。断依据，避免诊断不足和诊断过度。24周，常
16、在运动、夜间和周，常在运动、夜间和(或或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；息；2临床上无感染征象，或经较长时间抗生临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；素治疗无效；3抗哮喘药物诊断性治疗有效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；4排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；5支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和(或或)PEF日间变异日间变异率率(连续监测连续监测2周周)13%；6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。变应原检测阳性。以上第以上第14项为诊断基本条件。项为诊断基本条件。六、哮喘
17、诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查(一一)肺通气功能检测肺通气功能检测 肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现常出现FEV1(正常正常80%预计值预计值)和和FEV1/FVC(正常正常80%)7,15,21等参数的等参数的降低。降低。对疑
18、诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测两次测定峰流量，连续监测2周。如患儿支周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或或PEF日间变异率日间变异率13%均有助于确诊均有助于确诊7。(二二)过敏状态检测过敏状
19、态检测 吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏的早期致敏(3岁岁)是预测发生持续性哮喘是预测发生持续性哮喘的高危因素的高危因素19。因此，对于所有反复喘息。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘
20、发生和加重的个体也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因素，有助于制定环境干预措施和确危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。对过敏状态的评估有一定价值。(三三)气道炎症指标检测气道炎症指标检测 嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮(FeNO)水平等无创
21、检查方法进行评估。水平等无创检查方法进行评估。1诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。度以及过敏状态相关。2FeNO检测：检测：FeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性如过敏性哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎哮喘、变应性鼻炎、变应性皮炎)，且哮喘，且哮
22、喘与非哮喘儿童与非哮喘儿童FeNO水平有一定程度重叠，水平有一定程度重叠，因此因此FeNO是非特异性的哮喘诊断指标。目是非特异性的哮喘诊断指标。目前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学龄前前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如儿童，上呼吸道感染后如FeNO水平持续升水平持续升高高4周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标22。另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，道症状的患儿，FeNO50109(50 ppb)提提示吸入性糖皮质激素示吸入性糖皮质激素(ICS)短期治疗反应良短期治疗反应良好好23。由于目前
23、缺乏低。由于目前缺乏低FeNO水平的患儿水平的患儿停用停用ICS治疗后长期转归的研究，因此，不治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以推荐单纯以FeNO水平高低作为决定哮喘患水平高低作为决定哮喘患儿是否使用儿是否使用ICS治疗，或治疗，或ICS升升/降级治疗的降级治疗的依据。依据。虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和细胞分类计数和FeNO等无创气道炎症指标等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指在儿童哮喘诊断中的确切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。
24、和指导优化哮喘治疗方案的制定。(四四)胸部影像学检查胸部影像学检查 哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常疾病，如气道异物、结构性异常(如血管环、如血管环、先天性气道狭窄等先天性气道狭窄等)、慢性感染、慢性感染(如结核如结核)以以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平线平片或片或CT检
25、查。检查。(五五)支气管镜检查支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变如气道异物、气道局灶性病变(如气道内膜如气道内膜结核、气道内肿物等结核、气道内肿物等)和先天性结构异常和先天性结构异常(如如先天性气道狭窄、食管气管瘘先天性气道狭窄、食管气管瘘)等，应考等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。(六六)哮喘临床评估工具哮喘临床评估工具 此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控
26、制状况的评估，临床常用的哮喘评估工控制状况的评估，临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试具有：哮喘控制测试(Asthma Control Test，ACT)24、儿童哮喘控制测试、儿童哮喘控制测试(Childhood Asthma Control Test，CACT，适用于，适用于411岁儿童岁儿童)25、哮喘控制、哮喘控制问卷问卷(Asthma Control Questionnaire，ACQ)26和儿童呼吸和哮喘控制测试和儿童呼吸和哮喘控制测试(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)27等，应根据患儿年龄和等，应根据患
27、儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。估。【哮喘分期与分级】【哮喘分期与分级】一、分期一、分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期根据临床表现，哮喘可分为急性发作期(acuteexacerbation)、慢性持续期、慢性持续期(chronic persistent)和临床缓解期和临床缓解期(clinical remission)。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近慢性持续期是指近3个月内不同频度和个月内不同频度和(或或)不同
28、程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持并维持3个月以上。个月以上。二、哮喘的分级二、哮喘的分级哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。严重程度分级和急性发作严重度分级。(一一)哮喘控制水平的分级哮喘控制水平的分级 哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依控制
29、水平的评估和未来危险因素评估。依据哮喘症状控制水平，分为良好控制、部据哮喘症状控制水平，分为良好控制、部分控制和未控制。通过评估近分控制和未控制。通过评估近4周的哮喘症周的哮喘症状，确定目前的控制状况状，确定目前的控制状况(表表1、表表2)。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风不可逆肺功能损害和药物相关不良
30、反应风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前险评估的重要手段，启动控制药物治疗前(首次诊断时首次诊断时)、治疗后、治疗后36个月个月(获得个人获得个人最佳值最佳值)以及后续定期风险评估时均应进行以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查。肺通气功能检查。值得注意的是，未启动值得注意的是，未启动ICS治疗或治疗或ICS使用使用不当不当(包括包括ICS剂量不足、吸入方法不正确、剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差用药依从性差)是未来发生哮喘急性发作和是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另外，不可逆肺功能损
31、害的重要危险因素。另外，频繁使用短效频繁使用短效2受体激动剂受体激动剂(SABA)是哮喘是哮喘急性发作的危险因素，过度使用急性发作的危险因素，过度使用SABA(使使用定量压力气雾剂用定量压力气雾剂200吸吸/月月)是哮喘相关是哮喘相关死亡的独立危险因素。死亡的独立危险因素。(二二)病情严重程度分级病情严重程度分级 哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。一般而言，轻度持续哮喘：第一般而言，轻度持续哮喘：第1级或第级或
32、第2级级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：使用第中度持续哮喘：使用第3级阶梯治疗方案治级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘：疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘：需要第需要第4级或第级或第5级阶梯治疗方案治疗的哮级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。随着治疗时间而变化。(三三)哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级 哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应以呼气流量降低为
33、其特征，常因接触变应原、原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应及时对病情做出正确评估，以便即刻给应及时对病情做出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分型，况，进行严重度分型，6岁见岁见表表3，6岁见岁见表表46,7。【难治性哮喘】【难治性哮喘】难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖难
34、治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效皮质激素和长效2激动剂两种或更多种的激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少控制药物规范治疗至少36个月仍不能达个月仍不能达到良好控制的哮喘。到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：基本程序：(1)判断是否存在可逆性气流受判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；限及其严重程度；(2)判断药物治疗是否充判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；(3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危险判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥
35、胖伴因素，如胃食管反流、肥胖伴(或或)不伴阻塞不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；心理焦虑等；(4)与其他具有咳嗽、呼吸困与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；(5)反复反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应评估患儿的控制水平和对治疗的反应28。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。慎重，要根据上述情况仔细评估。儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗治疗的目
36、标治疗的目标1.达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能力维持正常活动，包括运动能力3.使肺功能水平尽量接近正常使肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡防治原则防治原则防治原则：防治原则：越早越好越早越好长期、持续、规范、个体化长期、持续、规范、个体化药物和非药物治疗相结合药物和非药物治疗相结合治疗包括：治疗包括：急性发作期：急性发作期：快速缓解症状，如平喘、快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗抗炎治疗慢性持续期和临床缓解期：慢性持续期和临床缓解
37、期：防止症状加重和预防复防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并性、防止气道重塑，并做好自我管理。做好自我管理。强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循评估调评估调整治疗监测整治疗监测的管理循环的管理循环7，直至停药观察，直至停药观察(图图1)。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、
38、生命质量的提高、避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。图图1 儿童哮喘管理流程儿童哮喘管理流程图图 ICS：吸入性糖皮：吸入性糖皮质质激素，激素，LTRA：白三：白三烯烯受体拮抗受体拮抗剂剂长期治疗方案长期治疗方案 根据年龄分为根据年龄分为6岁儿童哮喘的长期治疗方案和岁儿童哮喘的长期治疗方案和6岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为5级和级和4级，级，从第从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。物可供选择。对以往未经规范治疗的
39、初诊哮喘患儿，参照哮喘控对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平制水平(6岁参考岁参考表表1，6岁参考岁参考表表2)，选择第，选择第2级、第级、第3级或第级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每级治疗方案。在各级治疗中，每13个月审核个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化升级如部分控制，可考虑升级或强化升级(越级越级)治疗，治疗，直至达到
40、控制。但升级治疗之前首先要检查患儿直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病共存疾病7。在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸控制治疗药物外，根据病情按需使用
41、缓解药物。吸入型速效入型速效2受体激动剂是目前最有效的缓解药物，受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物12。在。在中重度哮喘，或吸入型速效中重度哮喘，或吸入型速效2受体激动剂单药治受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效作为缓解药物，以增强疗效33。6岁儿童如果使岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为控制药物和缓解药物应用可作为控制药物和缓解药物应用34。ICS：吸入性
42、糖皮质激素；LTRA：白三烯受体拮抗剂；LABA：长效2受体激动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮质激素与长效2受体激动剂联合制剂；a抗IgE治疗适用于6岁儿童6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者包括以2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案ICS：吸入性糖皮：吸入性糖皮质质激素，激素，LTRA：白三：白三烯
43、烯受体拮抗受体拮抗剂剂，LABA：长长效效2受体激受体激动剂动剂；ICS/LABA：吸入性糖皮：吸入性糖皮质质激素与激素与长长效效2受体激受体激动剂联动剂联合制合制剂剂对于6岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，优选考虑增加ICS剂量(双倍低剂量ICS)。无法应用或不愿使用ICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。吸入型长效2受体激动剂(LABA)或联合制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究。对于6岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使用ICS和(或)LTRA，结合依从性和安全性
44、因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABA35,36。ICS的使用对于儿童身高的影响仍然被关注37。对于青春前期学龄期轻度中度持续哮喘儿童，有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限38。但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。另外，哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况38。我国地域广，社会经济发展很不平衡，因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效和年龄因素之外，还需要同
45、时考虑地区、经济和文化认知的差异。临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。1鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记。2注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。3坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。4控制治疗的剂量调整和疗程：单用中高剂量ICS者，尝试在达到并维持哮喘控制3个月后剂量减少25%50%。单用低剂量ICS能达到控制时，可改用每日1次给药。联合使用ICS和LABA者，先减少ICS约50%，直
46、至达到低剂量ICS才考虑停用LABA。如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且6个月1年内无症状反复，可考虑停药。有相当比例的0.947,8。2吸入速效2受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动(氧气流量68 L/min)或空气压缩泵雾化吸入8,12，药物及剂量：雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重20 kg，每次2.5 mg；体重20 kg，每次5 mg8,12；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每14小时重复吸入治疗8,12。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次
47、单剂喷药，连用410喷(20kg，异丙托溴铵每次500 g，加入2受体激动剂溶液作雾化吸入，间隔时间同吸入2受体激动剂6。如果无雾化条件，也可给予SAMA气雾剂吸入治疗12。5硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁2540 mg/(kgd)(2 g/d)，分12次，加入10%葡萄糖溶液20 ml缓慢静脉滴注(20 min以上)，酌情使用13 d6,7。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%葡萄糖酸钙拮抗。6茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABA，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱7
48、,12。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。药物及剂量6：氨茶碱负荷量46 mg/kg(250 mg)，缓慢静脉滴注2030 min，继之根据年龄持续滴注维持剂量0.71 mg/(kgh)，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每68小时缓慢静脉滴注46 mg/kg。7经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂6,7。哮喘管理与防治教育哮喘对患儿及其家庭、社会有很大的影响。虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的哮喘防治教育
49、与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘临床控制。做好哮喘管理与防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。一、哮喘管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。(一)建立医生与患儿及家属间的伙伴关系 以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织，与患儿及家属建立伙伴关系，让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性，坚持治疗，有问题及时沟通。(二)确定并减少与危险因素接触 许多危险因素可引起哮喘急性加重，被称为触发因素，包括变应原、病毒感染、污染物、烟草烟雾及药物等。通过临床变应原测定及家长的日常生活
50、观察寻找变应原，尽可能避免或减少接触危险因素，以预防哮喘发病和症状加重。减少患儿对危险因素的接触，可改善哮喘控制并减少治疗药物需求量。(三)建立哮喘专科病历 建立哮喘患儿档案、制定长期防治计划，定期(13个月)随访。随访内容包括检查哮喘日记，检查吸药技术是否正确，监测肺功能。评估哮喘控制情况，维持用药情况，指导治疗。(四)评估、治疗和监测哮喘 哮喘管理中通过评估、治疗和监测来达到并维持哮喘控制。大多数患儿通过医患共同制定的药物干预策略，能够达到此目标。初始治疗以患儿哮喘的症状为依据，部分患儿可以采用强化初始治疗方案，治疗方案的调整以患儿的哮喘控制水平为依据，包括准确评估哮喘控制、持续治疗以达到