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1、儿童儿童支气管哮诊断与防治指南支气管哮诊断与防治指南（20162016版）版）中华医学会儿科学分会呼吸学组中华医学会儿科学分会呼吸学组|中华儿科杂志中华儿科杂志编辑编辑委员会委员会华山北院宝山分院儿科华山北院宝山分院儿科 倪世宏倪世宏慨慨 述述 支气管哮喘支气管哮喘(以下简称哮喘以下简称哮喘)是儿童时期最常见的慢性气道疾病。是儿童时期最常见的慢性气道疾病。2020余年余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势。19901990年全国城市年全国城市1414岁以下儿童哮岁以下儿童哮喘的累积患病率为喘的累积患病率为1.09%1.09%，20002000年为年为1.
2、97%1.97%，20102010年为年为3.02%3.02%。哮喘严重影响。哮喘严重影响儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。儿童的身心健康，也给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。儿童支气管哮喘的儿童支气管哮喘的定义定义支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义可变的呼气气流可变的呼气气流受限受限气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病气道高反应性气道高反应性喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状支气管哮喘是一种以慢性气道支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的炎症和气道高反应性为特征的异质异质性疾病性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、，以反复发作的喘息、咳嗽
3、、气促、胸闷为主要临床表现，常在气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和夜间和(或或)凌晨发作或加剧。呼吸道凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限可变的呼气气流受限。2016年儿童支气管哮喘诊断与防治指南对于哮喘的定义指南对于支气管哮喘的定义略有差异，但指南对于支气管哮喘的定义略有差异，但均定义为慢性炎症均定义为慢性炎症2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南对于哮喘的定义 哮喘是一种异质性疾病，通常表现为慢性气道炎症，根据呼吸道症状史如喘息、气短、胸闷和咳嗽来确诊，这些症状可随
4、时间变化，且强度也有所不同，可同时伴有呼气性气流受限.支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等)、气道结构细胞(气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病.儿童支气管哮喘的儿童支气管哮喘的诊断诊断 儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系儿童处于生长发育过程，各年龄段哮喘儿童由于呼吸系统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不统解剖、生理、免疫、病理等特点不同，哮喘的临床表型不同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。同，哮喘的诊断思路及其具体检测方法也有所差异。一一、儿童哮喘的临床特点儿童哮喘的临床特点
5、1 1喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的呼吸道症状具有以下特征：(1)(1)诱诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；闹、气候变化等诱因；(2)(2)反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；发作性加重；(3)(3)时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；(
6、4)(4)季季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；(5)(5)可逆性：平喘药通常可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别诊断。诊断与鉴别诊断。2 2湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。族史，增加哮喘诊断的可能性。一一、儿童哮喘的临床特点儿童哮喘的临床特点 3 3哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮
7、鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失(沉默肺沉默肺)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。及生命。4 4哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功
8、能变异度很大，同一患儿的肺功能随时人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。可协助明确诊断。二二、6岁儿童喘息的特点岁儿童喘息的特点 喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息喘的学龄前儿童也可能会发生反复喘息。目前学龄前儿童喘息主要有以下两种表型分类方法。主要有以下两种表型分类方法。1 1按症状表现形式分为：按症状表现形式分为：(1)(1)发作性喘
9、息：发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状。(2)(2)多诱因性喘多诱因性喘息：息：喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇喘息呈发作性，可由多种触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。临床。临床上这两种喘息表现形式可相互转化。上这两种喘息表现形式可相互转化。二二、6岁儿童喘息的特点岁儿童喘息的特点 2 2按病程演变趋势分为：按病程演变趋势分为：(1)(1)早期一过性喘
10、息：早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3 3岁之内喘息逐渐消失。岁之内喘息逐渐消失。(2)(2)早期起病的持续性喘息早期起病的持续性喘息(指指3 3岁前起病岁前起病)：患儿患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄
11、期，部分患儿在1212岁岁时仍然有症状。小于时仍然有症状。小于2 2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，等感染有关，2 2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其他病毒感染有关。(3)(3)迟发性喘息迟发性喘息/哮喘：哮喘：患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。但是应该注意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实但是应该注
12、意，在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义尚待探讨。尚待探讨。早期一过性喘息早期一过性喘息 三三哮喘诊断标准哮喘诊断标准 哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。1 1反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼
13、吸道感染、运动以及过度通气理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气(如大笑和哭闹如大笑和哭闹)等有关，常在夜间和等有关，常在夜间和(或或)凌晨发作或加剧。凌晨发作或加剧。2 2发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相延长。3 3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。符合第符合第14条或第条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。三三哮喘诊断标准哮喘诊断标准 4 4除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸
14、闷。5 5临床表现不典型者临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下，应至少具备以下1 1项：项：(1)(1)证实存在可逆性气流受限：证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效支气管舒张试验阳性：吸入速效22受体激动剂受体激动剂(如沙丁胺醇压力定量气雾剂如沙丁胺醇压力定量气雾剂200200400 g)400 g)后后15 min15 min第一第一秒用力呼气量秒用力呼气量(FEV1)(FEV1)增加增加12%12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和予吸入糖皮质激素和(或或)抗白三烯药物治疗抗白三烯药物治疗4
15、48 8周，周，FEV1FEV1增加增加12%12%；(2)(2)支气管激发试验阳性；支气管激发试验阳性；(3)(3)最大呼气峰流量最大呼气峰流量(PEF)(PEF)日间变异率日间变异率(连连续监测续监测2 2周周)13%)13%。符合第符合第14条或第条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。条者，可以诊断为哮喘。四四、哮喘诊断注意点哮喘诊断注意点 1 1我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童我国儿童哮喘流行病学调查结果显示，城市儿童哮喘的漏诊率达哮喘的漏诊率达30%30%。哮喘的。哮喘的规范控制治疗需要持续较长规范控制治疗需要持续较长的时间的时间，部分患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症，部
16、分患儿可能需要数年之久，因此，对于临床症状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均状和体征提示哮喘，包括临床特征较典型的病例，均强调强调尽可能进行肺通气功能检查尽可能进行肺通气功能检查，以获取可变呼气气流受限的，以获取可变呼气气流受限的客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。客观诊断依据，避免诊断不足和诊断过度。四四、哮喘诊断注意点哮喘诊断注意点 2 2644周，常在运动、夜间和周，常在运动、夜间和(或或)凌晨发作或加重，以干咳凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；为主，不伴有喘息；2 2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；3 3抗哮
17、喘药物诊断性治疗有效；抗哮喘药物诊断性治疗有效；4 4排除其他原因引起的慢性咳嗽；排除其他原因引起的慢性咳嗽；5 5支气管激发试验阳性和支气管激发试验阳性和(或或)PEF)PEF日间变异率日间变异率(连续监测连续监测2 2周周)13%)13%；6 6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第以上第1 14 4项为诊断基本条件。项为诊断基本条件。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 (一一)肺通气功能检测肺通气功能检测 肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和肺通气功能检测是
18、诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆控制水平的重要依据。哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现性。多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(FEV1(正正常常80%80%预计值预计值)和和FEV1/FVC(FEV1/FVC(正常正常80%)80%)等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如等参数的降低。对疑诊哮喘儿童，如出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气流受限的可逆性；出现肺通气功能降低，可考虑进行支气管舒张试验，评估气
19、流受限的可逆性；如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应如果肺通气功能未见异常，则可考虑进行支气管激发试验，评估其气道反应性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测性；或建议患儿使用峰流量仪每日两次测定峰流量，连续监测2 2周。如患儿支周。如患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或PEFPEF日间变异率日间变异率13%13%均有助于均有助于确诊。确诊。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 (二二)过敏状态检测过敏状态检测 吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿
20、童早期食吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，吸入变应原的早期致敏吸入变应原的早期致敏(3(3岁岁)是预是预测发生持续性哮喘的高危因素。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，测发生持续性哮喘的高危因素。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgEIgE测定，以了解患儿的测定，以了解患儿的过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个体危险因过敏状态，协助哮喘诊断。也有利于了解导致哮喘发生和加重的个
21、体危险因素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。素，有助于制定环境干预措施和确定变应原特异性免疫治疗方案。但必须强但必须强调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。调过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。外周血嗜酸性粒细胞分外周血嗜酸性粒细胞分类计数对过敏状态的评估有一定价值。类计数对过敏状态的评估有一定价值。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查(三三)气道炎症指标检测气道炎症指标检测 嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮嗜酸性粒细胞性气道炎症可通过诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和呼出气一氧化氮(Fe
22、NO)(FeNO)水平等无创检查方水平等无创检查方法进行评估。法进行评估。1 1诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆学龄期儿童通常能配合进行诱导痰检查操作。诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。2 2FeNOFeNO检测：检测：FeNOFeNO水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群水平与过敏状态密切相关，但不能有效区分不同种类过敏性疾病人群(如过敏性哮喘、变应性鼻炎、如过敏性哮
23、喘、变应性鼻炎、变应性皮炎变应性皮炎)，且哮喘与非哮喘儿童，且哮喘与非哮喘儿童FeNOFeNO水平有一定程度重叠，因此水平有一定程度重叠，因此FeNOFeNO是非特异性的哮喘诊断指标。目是非特异性的哮喘诊断指标。目前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如前有研究显示，反复喘息和咳嗽的学龄前儿童，上呼吸道感染后如FeNOFeNO水平持续升高水平持续升高4 4周以上，可作为学周以上，可作为学龄期哮喘的预测指标。另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，龄期哮喘的预测指标。另外，也有研究显示，具有非特异性呼吸道症状的患儿，FeNO50 ppbFeNO50 ppb提示吸入性提
24、示吸入性糖皮质激素糖皮质激素(ICS)(ICS)短期治疗反应良好。由于目前缺乏低短期治疗反应良好。由于目前缺乏低FeNOFeNO水平的患儿停用水平的患儿停用ICSICS治疗后长期转归的研究，因治疗后长期转归的研究，因此，不推荐单纯以此，不推荐单纯以FeNOFeNO水平高低作为决定哮喘患儿是否使用水平高低作为决定哮喘患儿是否使用ICSICS治疗，或治疗，或ICSICS升升/降级治疗的依据。降级治疗的依据。虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和虽然尚无前瞻性研究证实诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数和FeNOFeNO等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确等无创气道炎症指标在儿童哮喘诊断中的确切
25、价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。切价值，但这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导优化哮喘治疗方案的制定。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查(四四)胸部影像学检查胸部影像学检查 哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他疾病，如气道异物、结构性异常结构性异常(如血管环、先天性气道狭窄等如血管环、先天性气道狭窄
26、等)、慢性感染、慢性感染(如结核如结核)以及其他有以及其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X X线平片线平片或或CTCT检查。检查。(五五)支气管镜检查支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变(如气道内膜结核、气道内肿物等如气道内膜结核、气道内肿物等)和先天性结构异常和先天性结构异常(如先天性气道狭窄、食管气管瘘如先天性气道狭窄、食管
27、气管瘘)等，应考虑予以支气等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。管镜检查以进一步明确诊断。六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查六、哮喘诊断和病情监测评估的相关检查 (六六)哮喘临床评估工具哮喘临床评估工具 此类评估工具此类评估工具主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估主要基于临床表现进行哮喘控制状况的评估，临床常用的，临床常用的哮喘评估工具有：哮喘控制测试哮喘评估工具有：哮喘控制测试(Asthma Control Test(Asthma Control Test，ACT)ACT)、儿童哮喘控、儿童哮喘控制测试制测试(Childhood Asthma Control Test(Childh
28、ood Asthma Control Test，C CACTACT，适用于，适用于4 41111岁儿童岁儿童)、哮喘控制问卷哮喘控制问卷(Asthma Control Questionnaire(Asthma Control Questionnaire，ACQ)ACQ)和儿童呼吸和哮喘控制和儿童呼吸和哮喘控制测试测试(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids(Test for Respiratory and Asthma Control in Kids，TRACK)TRACK)等，应等，应根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估
29、。根据患儿年龄和就诊条件，选用合适的评估工具，定期评估。儿童支气管哮喘的分期与分级儿童支气管哮喘的分期与分级一一、哮喘分期哮喘分期突然发生喘息、咳嗽、突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加或原有症状急剧加重。重。急性发作期急性发作期 是指近是指近3 3个月内不同个月内不同频度和频度和(或或)不同程度不同程度地出现过喘息、咳嗽、地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。气促、胸闷等症状。慢性持续期慢性持续期经过治疗或未经治疗经过治疗或未经治疗症状、体征消失，症状、体征消失，肺功能恢复到急性肺功能恢复到急性发作前水平，并维发作前水平，并维持持3个月以上。个月以上。临床
30、缓解期临床缓解期二二、哮喘分级哮喘分级 哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。哮喘的分级包括哮喘控制水平分级、病情严重程度分级和急性发作严重度分级。(一一)哮喘控制水平的分级哮喘控制水平的分级 哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。依据哮喘症状控制水平，分为良好控制、部分控制和未控制。通过评估近据哮喘症状控制水平，分为良好控制、部分控制和未控制。通过评估近4 4周的哮喘症状，周的哮喘症状，确定目前的控制状况确定目前的控制状况(表表1 1、表表2 2)。以哮喘控
31、制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因儿得到更充分的治疗，大多数患儿可达到哮喘临床控制。哮喘预后不良的未来危险因素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。素评估包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估。肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前肺通气功能监测是哮喘未来风险评估的重要手段，启动控制药物治疗前(首次诊断时首次诊断时)、治疗后、治疗后3 36 6个月个月(获得个人最佳值获得个人最佳值)以及后
32、续定期风险评估时均应进行肺通气功能检以及后续定期风险评估时均应进行肺通气功能检查。值得注意的是，未启动查。值得注意的是，未启动ICSICS治疗或治疗或ICSICS使用不当使用不当(包括包括ICSICS剂量不足、吸入方法不正剂量不足、吸入方法不正确、用药依从性差确、用药依从性差)是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。另外，频繁使用短效外，频繁使用短效22受体激动剂受体激动剂(SABA)(SABA)是哮喘急性发作的危险因素，过度使用是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABASABA(使用定量压力气雾剂使用定量压力气雾剂20
33、0200吸吸/月月)是哮喘相关死亡的独立危险因素。是哮喘相关死亡的独立危险因素。二二、哮喘分级哮喘分级 (二二)病情严重程度分级病情严重程度分级 哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因哮喘病情严重程度应依据达到哮喘控制所需的治疗级别进行回顾性评估分级，因此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。一般而言，此通常在控制药物规范治疗数月后进行评估。一般而言，轻度持续哮喘：轻度持续哮喘：第第1 1级或第级或第2 2级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；级阶梯治疗方案治疗能达到良好控制的哮喘；中度持续哮喘：中度持续哮喘：使用第使用第3 3级阶梯治疗方案级阶梯治疗方案治疗
34、能达到良好控制的哮喘。治疗能达到良好控制的哮喘。重度持续哮喘：重度持续哮喘：需要第需要第4 4级或第级或第5 5级阶梯治疗方案治疗的级阶梯治疗方案治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化。(三三)哮喘急性发作严重度分级哮喘急性发作严重度分级 哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数
35、小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应及时对病情做出正确评估，以便即刻给内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应及时对病情做出正确评估，以便即刻给予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，予有效的紧急治疗。根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分型，进行严重度分型，6 6岁见岁见表表3 3，66岁见岁见表表4 4。难治性哮喘难治性哮喘难治性哮喘难治性哮喘 难治性哮喘难治性哮喘是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效是指采用包括吸入中高剂量糖皮质激素和长效22激动剂两种激动剂两种或更多种的控制药物规范治疗至少或更多种的控
36、制药物规范治疗至少3 36 6个月仍不能达到良好控制的哮喘。个月仍不能达到良好控制的哮喘。难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：难治性哮喘患儿的诊断和评估应遵循以下基本程序：(1)(1)判断是否存在可判断是否存在可逆性气流受限及其严重程度；逆性气流受限及其严重程度；(2)(2)判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸判断药物治疗是否充分，用药的依从性和吸入技术的掌握情况；入技术的掌握情况；(3)(3)判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食判断是否存在相关或使哮喘加重的危险因素，如胃食管反流、肥胖伴管反流、肥胖伴(或或)不伴阻塞性睡眠呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心不伴阻塞性睡眠
37、呼吸障碍、变应性鼻炎或鼻窦病变、心理焦虑等；理焦虑等；(4)(4)与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；与其他具有咳嗽、呼吸困难和喘息等症状的疾病鉴别诊断；(5)(5)反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。相对于成人，儿童激素抵抗型反复评估患儿的控制水平和对治疗的反应。相对于成人，儿童激素抵抗型哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况哮喘的比例更低。因此对于儿童难治性哮喘的诊断要慎重，要根据上述情况仔细评估。仔细评估。儿童支气管哮喘的治疗儿童支气管哮喘的治疗一一、治疗的目标治疗的目标1.达到并维持症状的控制达到并维持症状的控制2.维持正常活动，包括运动能
38、力维持正常活动，包括运动能力3.维持维持肺功能水平尽量接近正常肺功能水平尽量接近正常4.预防哮喘急性发作预防哮喘急性发作5.避免因哮喘药物治疗导致的不良反应避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6.预防哮喘导致的死亡预防哮喘导致的死亡二二、防治原则防治原则 哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗哮喘控制治疗应尽早开始。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：原则。治疗包括：(1)(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触慢性持续期和临床缓解期：防止症状
39、加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。二二、防治原则防治原则 强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，强调基于症状控制的哮喘管理模式，避免治疗不足和治疗过度，治疗过程中遵循治疗过程中遵循 评估调整治疗监测评估调整治疗监测 的管理循环，直至停药观察的管理循环，直至停药观察(图图1 1)。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高哮喘防治教育、变应原回
40、避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。三三、长期治疗方案、长期治疗方案 根据年龄分为根据年龄分为5 5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和和5 5岁以下儿童哮岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为长期治疗方案分为5 5级级，从第，从第2 2级到第级到第5 5级的治疗方案中都有不同的级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级严重程度分级(表表
41、1)1)，选择第，选择第2 2级、第级、第3 3级或第级或第4 4级治疗方案。在各级治疗级治疗方案。在各级治疗中，每中，每1 13 3个月审核个月审核1 1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少案。如哮喘控制，并维持至少3 3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方
42、案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。如未控制，升级或越级治疗直至达到控原回避和其他触发因素等情况。如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。制。图图1 1 儿童哮喘管理流程图儿童哮喘管理流程图 ICS：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂三三、长期治疗方案、长期治疗方案 根据年龄分为根据年龄分为6 6岁儿童哮喘的长期治疗方案和岁儿童哮喘的长期治疗方案和66岁儿童哮喘的长期治疗岁儿童哮喘的长期治疗方案，分别分为方案，分别分为5 5级和级和4 4级，从第级，从第2 2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对物可供选择。对以往未经规范治疗的
43、初诊哮喘患儿以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平，参照哮喘控制水平(6(6岁参考岁参考表表1 1，66岁参考岁参考表表2 2)，选择第选择第2 2级、第级、第3 3级或第级或第4 4级治疗方案。级治疗方案。在各级治在各级治疗中，每疗中，每1 13 3个月审核个月审核1 1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制，并维持至少如哮喘控制，并维持至少3 3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量。制的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化升级如部分控制，可考虑升级或强
44、化升级(越级越级)治疗，直至达到治疗，直至达到控制。控制。但但升级治疗之前升级治疗之前首先首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑还应该考虑是否诊断有误，是否存在鼻窦是否诊断有误，是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病。不佳的共存疾病。三三、长期治疗方案、长期治疗方案 在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规
45、则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效吸入型速效22受体激动剂是目前受体激动剂是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。在中在中重度哮喘，或吸入型速效重度哮喘，或吸入型速效22受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可受体激动剂单药治疗效果不佳时，亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效。以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物，以增强疗效。6 6岁儿岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，可作为童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗
46、时，可作为控制药物和缓解药物应用。控制药物和缓解药物应用。(一一)6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案(图图2)ICS ICS：吸入性糖皮质激素；：吸入性糖皮质激素；LTRALTRA：白三烯受体拮抗剂；：白三烯受体拮抗剂；LABALABA：长效：长效22受体激动剂；受体激动剂；ICS/LABAICS/LABA：吸入性糖皮：吸入性糖皮质激素与长效质激素与长效22受体激动剂联合制剂；受体激动剂联合制剂；a a抗抗IgEIgE治疗适用于治疗适用于6 6岁儿童岁儿童 儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者包括以儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分，后者
47、包括以22受体激动剂为代表的缓受体激动剂为代表的缓解药物和以解药物和以ICSICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用，抗炎药物作为 控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。控制治疗需持续使用，并适时调整剂量。ICS/LABAICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的 优选升级方案。优选升级方案。1、5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案2008版版必须强调，任何年龄都不应将吸入型长效必须强调，任何年龄都不应将吸入型长效2受体激动剂受体激动剂(LABA
48、)作为单药治疗，只作为单药治疗，只能在使用适量吸入糖皮质激素能在使用适量吸入糖皮质激素(ICS)时作为联合治疗使用。时作为联合治疗使用。(二二)6岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案(图图3)ICS：吸入性糖皮质激素，：吸入性糖皮质激素，LTRA：白三烯受体拮抗剂，：白三烯受体拮抗剂，LABA：长效：长效2受体激动剂；受体激动剂；ICS/LABA：吸入性：吸入性糖皮质激素与长效糖皮质激素与长效2受体激动剂联合制剂受体激动剂联合制剂5岁儿童哮喘的长期治疗方案岁儿童哮喘的长期治疗方案2008版版三三、长期治疗方案、长期治疗方案 对于对于66岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是岁儿童
49、哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICSICS，对大对大多数患儿推荐使用低剂量多数患儿推荐使用低剂量ICS(ICS(第第2 2级级)作为初始控制治疗。如果低剂量作为初始控制治疗。如果低剂量ICSICS不能控制症状，优选考虑增加不能控制症状，优选考虑增加ICSICS剂量剂量(双倍低剂量双倍低剂量ICS)ICS)。无法应。无法应用或不愿使用用或不愿使用ICSICS，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂，或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)(LTRA)。吸入型长效。吸入型长效22受体激动剂受体激动剂(LABA)(LABA)或联合制剂尚未在或联合制剂尚未在5 5岁及以岁及以下儿
50、童中进行充分的研究。下儿童中进行充分的研究。对于对于66岁儿童哮喘长期治疗，岁儿童哮喘长期治疗，除了长期使除了长期使用用ICSICS和和(或或)LTRA)LTRA，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度，结合依从性和安全性因素，部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABAICS/SABA。四、临床缓解期的处理四、临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生命质量，应加强临床缓解期的处理。强临床缓解期的处理。1 1鼓励患儿坚持每日定时测量鼓励患儿坚持每日定时测量PE