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1、解放军155中心医院儿科刘群20162016版儿童支气管哮喘版儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读诊断和防治指南解读解放军第解放军第155155中心医院中心医院我来自：七朝古都我来自：七朝古都解放军第解放军第155155中心医院中心医院北方水城北方水城解放军第解放军第155155中心医院中心医院隽秀菊城隽秀菊城解放军第解放军第155155中心医院中心医院开封开封解放军第解放军第155155中心医院中心医院自我介绍：我自我介绍：我我是一名儿科医生，我是一名儿科医生，我是一名儿科医生，在医生圈里谈摄影在医生圈里谈摄影在医生圈里谈摄影我是一名摄影爱好者，我是一名摄影爱好者，我是一名摄影爱好者，在摄友圈里
2、谈医学在摄友圈里谈医学在摄友圈里谈医学jfj155yyekjfj155yyekjfj155yyekjfj155yyekkf155wjkf155wjkf155wjkf155wjkf155ekkf155ek解放军155中心医院儿科刘群20162016版儿童支气管哮喘版儿童支气管哮喘诊断和防治指南解读诊断和防治指南解读解放军第解放军第155155中心医院中心医院前言前言2.2.发病趋势上升发病趋势上升19901990年为年为1 10909，20002000年为年为1 19797，20102010年为年为3 30202。1.1.是儿童时期最常见是儿童时期最常见的慢性气道疾病。的慢性气道疾病。3.3.严
3、重影响儿童的严重影响儿童的身心健康，也给家身心健康，也给家庭和社会带来沉重庭和社会带来沉重的精神和经济负担。的精神和经济负担。4.4.控制不理性控制不理性儿童家长对疾病的认知不足临床医师的规范化管理水平参差不齐有关5.5.儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制儿童哮喘的早期干预和规范化管理有利于控制疾病，改善预后。疾病，改善预后。儿童儿童哮喘哮喘解放军第解放军第155155中心医院中心医院前言前言充分体现了循证医学原则，对提高我国儿童哮喘的防治发挥了重要的作用。本指南在2008年指南的基础上，参照国内外指南、共识、询证医学修订。注重实用性和可操作性。0808版指南版指南1616版指南版指南解
4、放军第解放军第155155中心医院中心医院前言：版本的沿革前言：版本的沿革1987年支气管哮喘的诊断及分型标准（1987年4月于成都）中华儿科杂志1988年第26卷第1期 41-421993年儿童哮喘诊断、治疗常规（试行方案）全国儿童哮喘防治协作组制定中华结核和呼吸杂志1993年第16卷哮喘增刊 10-121998年儿童哮喘防治常规（试行）全国儿科哮喘防治协助组 中华儿科杂志1998年12月第36劵第12期解放军第解放军第155155中心医院中心医院前言：版本的沿革前言：版本的沿革2003年儿童支气管哮喘防治常规（试行）中华医学会中华儿科杂志编辑委员会(2003年修订)中华儿科杂志2004年2
5、月第42劵第2期2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南 中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会 中华儿科杂志，第46卷第10期2016年儿童支气管哮喘诊断与防治指南（2016）中华医学会儿科学分会呼吸学组 中华儿科杂志编辑委员会 中华儿科杂志，第54卷第3期解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮喘的定义哮喘的定义哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症气道慢性炎症气道慢性炎症气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性气道高反应性气道高反应性，通常
6、出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。支气管哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质异质性性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和(或)凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼气气流受限。2008年2016年解放军第解放军第155155中心医院中心医院儿童哮喘的临床特点儿童哮喘的临床特点喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性的呼吸道症状，可见于哮喘和非哮喘性疾病。典型哮喘的
7、症状特征：1.诱因多样性：常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运动、大笑、哭闹、气候变化等诱因；2.反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重；3.时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重；4.季节性：常在秋冬季节或换季时发作或加重；5.可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏性疾病家族史，增加哮喘诊断的可能性。症状个人及家族史解放军第解放军第155155中心医院中心医院儿童哮喘的临床特点儿童哮喘的临床特点哮喘患儿最常见异常体征为呼气相哮鸣音，但慢性持续期和临床缓解期患儿可能没有异常体征。重症哮喘急性发作时，由于气道阻塞严重，呼吸音可明
8、显减弱，哮鸣音反而减弱甚至消失(“沉默肺”)，此时通常存在呼吸衰竭的其他相关体征，甚至危及生命。哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流受限和气道反应性增加，前者主要表现在肺功能变化幅度超过正常人群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变化亦不同。如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助明确诊断。体征肺功能解放军第解放军第155155中心医院中心医院儿童哮喘的临床特点儿童哮喘的临床特点临床表现喘息、咳嗽、气促、胸闷诱因多样性反复发作性时间节律性季节性可逆性个人家族史湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史哮喘等过敏性疾病家族史体征呼气相哮鸣音，也可无异常体征。“沉默肺
9、”肺功能 可变可变可变可变性呼气气流受限和气道反应性增加。解放军第解放军第155155中心医院中心医院表型表型1.发作性喘息2.多诱因性喘息按症状分按症状分按病程分按病程分1.早期一过性喘息3.迟发性喘息/哮喘2.早期起病的持续性喘息（3岁前起病）66岁儿童喘息的表型分类岁儿童喘息的表型分类常与上呼吸道感染相关，发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症状在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具在实际临床工作中，上述表型分类方法通常无法实时、可靠地将患儿归入具体表型中，因此这些表型分类的体表型中，因此这些表型分类的临床指导意义有限临床指导意义有限。喘息呈发作性，可由多种
10、触发因素诱发，喘息发作的间歇期也有症状(如夜间睡眠过程中、运动、大笑或哭闹时)。多见于早产和父母吸烟者，主要是环境因素导致的肺发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在生后3岁之内喘息逐渐消失。与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，与鼻病毒等其他病毒感染有关。患儿有典型的特应征背景，往往伴有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征解放军第解放军第155155中心医院中心医院儿童哮喘的诊断标准儿童哮喘
11、的诊断标准符合1-4条，或第4、5条者，可诊断为哮喘。诊断标准诊断标准序号主要内容速记1反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。临床表现2发作时，双肺可闻及散在性或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气延长体征3上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。治疗4排除其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。排他5临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性或抗炎治疗后通气功能改善；（2）支气管激发试验阳性；（3）最大呼气峰流量（PEF）日间
12、变异率（连续监测2周）13%。肺功能中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院6岁儿童哮喘的诊断线索4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息2临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效3抗哮喘药物诊断性治疗有效4排除其他原因引起的慢性咳嗽5支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测2周）13%6个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性诊断依据：第1-4项为诊断基本条件中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.以咳嗽为突出表现的哮喘
13、以咳嗽为突出表现的哮喘解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮喘诊断和病情监测评估的相关检查哮喘诊断和病情监测评估的相关检查相关检查临床意义肺通气功能检测哮喘患儿常出现FEV1和FEV1/FVC等参数的降低。过敏状态检测协助哮喘诊断。但过敏状态检测阴性不能作为排除哮喘诊断的依据。气道炎症指标检测1.诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数：计数增高与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。2.FeNO检测：是非特异性的哮喘诊断指标。胸部影像学检查在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像检查。支气管镜检查怀疑其他疾病或哮喘合并其他疾病，应考虑予支气管镜检以明确诊断。支气管哮喘临
14、床评估主要基于临床症状进行哮喘控制症状的评估，常用评估工具有ACT、C-ACT、ACQ、TRACK，应定期评估。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院肺通气功能检测肺通气功能检测v肺通气功能检测是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据。v哮喘患儿主要表现为阻塞性通气功能障碍，且为可逆性。v多数患儿，尤其在哮喘发作期间或有临床症状或体征时，常出现FEV1(正常80预计值)和FEV1FVC(正常80)等参数的降低。解放军第解放军第155155中心医院中心医院肺通气功能检测肺通气功能检测
15、哮喘患儿常出现哮喘患儿常出现FEV1（正常（正常80%预计值）和预计值）和FEV1/FVC（正常（正常80%）等参数降低）等参数降低如出现肺通气功如出现肺通气功能降低，可考虑能降低，可考虑进行进行支气管舒张支气管舒张试验试验，评估气流，评估气流受限的可逆性受限的可逆性如果肺通气功能如果肺通气功能未见异常，则可未见异常，则可考虑进行考虑进行支气管支气管激发试验激发试验，评估，评估其气道反应性其气道反应性如果肺通气功能如果肺通气功能未见异常，建议未见异常，建议患儿使用患儿使用峰流量峰流量仪仪每日两次测定每日两次测定峰流量，连续监峰流量，连续监测测2 2周。周。如果患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发
16、试验阳性，如果患儿支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性，或或PEFPEF日间变异率日间变异率13%13%均有助于确诊。均有助于确诊。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院儿童哮喘的分期（与儿童哮喘的分期（与20082008年相同）年相同）急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状临床缓解期经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上解放军第解放军第155155中心
17、医院中心医院轻度持续哮喘中度持续哮喘哮喘哮喘分级分级良好控制良好控制部分控制部分控制控制水平病情严重程度重度持续哮喘哮喘的分级急性发作严重度未控制未控制轻度重度中度危重度解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮喘分级：哮喘分级：控制水平分级控制水平分级人群人群评估项目评估项目（每（每4 4周评估一次）周评估一次）良好良好控制控制部分部分控制控制未控未控制制6岁儿童日间症状2次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒应急缓解药使用2次/周因哮喘而出现活动受限1次/周无存在1-2项存在3-4项夜间因哮喘憋醒或咳嗽应急缓解药使用1次/周因哮喘而出现活动受限（较其他儿童跑步/玩耍减少，步行/
18、玩耍时容易疲劳）中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮喘分级：哮喘分级：病情严重程度分级病情严重程度分级轻度持续哮轻度持续哮喘喘第第1级或第级或第2级阶梯治级阶梯治疗方案治疗疗方案治疗能达到良好能达到良好控制的哮喘。控制的哮喘。中度持续哮中度持续哮喘喘使用第使用第3 3级级阶梯治疗方阶梯治疗方案治疗能达案治疗能达到良好控制到良好控制的哮喘。的哮喘。重度持续哮重度持续哮喘喘需要第需要第4 4级级或第或第5 5级阶级阶梯治疗方案梯治疗方案治疗的哮喘。治疗的哮喘。哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变
19、化哮喘的严重度并不是固定不变的，会随着治疗时间而变化解放军第解放军第155155中心医院中心医院6 6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级岁儿童哮喘急性发作严重程度分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重度危重度气短气短走路时说话时休息时呼吸不整体位体位可平卧喜坐位前弓位不定讲话方式讲话方式能成句成短句说单字难以说话精神意识精神意识可有焦虑、烦躁常焦虑、烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊辅助呼吸肌活辅助呼吸肌活动及三凹征动及三凹征常无可有通常有胸腹反常运动哮鸣音哮鸣音散在，呼气末期响亮、弥漫响亮、弥漫、双相减弱乃至消失脉率脉率略增加增加明显增加减慢或不规则PEFPEF占正常预计值占正常预计值或本
20、人最佳值的或本人最佳值的百分数（百分数（%）SABA治疗后：80SABA治疗前：50-80SABA治疗后：60-80SABA治疗前：50SABA治疗后：60无法完成检查血氧饱和度（吸血氧饱和度（吸空气）空气）0.90-0.940.90-0.940.900.90中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.只要存在某项严重程度的指标，即可归入该严重度等解放军第解放军第155155中心医院中心医院 6 6岁儿童哮喘急性发作严重程度分级岁儿童哮喘急性发作严重程度分级症状症状轻度轻度重度重度*精神意识改变精神意识改变无焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清血氧饱和度（治疗前）血
21、氧饱和度（治疗前）*0.920.92讲话方式讲话方式*能成句说单字脉率（次脉率（次/分）分）200（0-3岁）180（4-5岁）紫绀紫绀无可能存在哮鸣音哮鸣音存在减弱，甚至消失注：*血氧饱和度是指在吸氧和支气管舒张剂治疗前的测得值；*需要考虑儿童的正常语言发育过程；*判断重度发作时，只要存在一项就可归入该等级。中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮喘分级的意义哮喘分级的意义v控制水平分级控制水平分级哮喘控制水平的评估包括对目前哮喘症状控制水平的评估和未来危险因素评估。哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案：
22、更充分的治疗，有效的临床控制。危险因素的评估：包括未来发生急性发作、不可逆肺功能损害和药物相关不良反应风险的评估 肺功能的检测：是哮喘未来风险评估的重要手段 未启动ICS治疗或ICS使用不当是未来发生哮喘急性发作和不可逆肺功能损害的重要危险因素。频繁使用短效B2受体激动剂(SABA)是哮喘急性发作的危险因素，过度使用SABA是哮喘相关死亡的独立危险因素。v病情严重程度：病情严重程度：判断病情的轻重判断病情的轻重v急性发作严重度：急性发作严重度：指导临床治疗指导临床治疗解放军第解放军第155155中心医院中心医院治疗目标治疗目标1 1达到并维持症状的控制2 2维持正常活动水平，包括运动能力3 3
23、维持肺功能水平尽量接近正常4 4预防哮喘急性发作5 5避免因哮喘药物治疗导致的不良反应6 6预防哮喘导致的死亡中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院急性发作期慢性持续期和临床缓解期治疗原则治疗原则治疗原则防防止止症症状状加加重重和和预预防防复复发发，如如避避免免触触发发因因素素、抗抗炎炎、降降低低气气道道高高反反应应性性、防防止止气气道道重塑，并做好自我管理重塑，并做好自我管理快快速速缓缓解解症症状状，如如平平喘、抗炎治疗喘、抗炎治疗哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、哮喘控制治疗应尽早开始，要
24、坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。个体化治疗原则。急性发作期的治疗急性发作期的治疗中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院症状控制管理模式症状控制管理模式评估调整治疗监测v遵循评估遵循评估-调整治疗调整治疗-监测的管理循环监测的管理循环v注重药物治疗和非药物治疗相结合注重药物治疗和非药物治疗相结合v不可忽视非药物治疗：不可忽视非药物治疗：哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。解放军第解放军第155155中心医院中心医院儿童哮喘管理流程图儿童
25、哮喘管理流程图疾病评估预干预或间歇使用抗炎药物适级（强化）选用长期控制药适级（强化）选用长期控制药（ICSICS，LTRALTRA，联合治疗），联合治疗）评估控制情况评估控制情况停药观察定期随访降级治疗直至最低维持剂量良好控制部分控制未控制升级治疗强化升级治疗1-3个月个月3个月未控制控制改善控制改善中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院6 6岁儿童的长期治疗方案岁儿童的长期治疗方案降级 治疗级别 升级中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS/LABA+LTRA或缓释茶碱干预措施第5级
26、第2级第1级第4级第3级非药物干预非药物干预哮喘防治教育，环境控制按需使用2受体激动剂缓解药物缓解药物低剂量ICS+LTRA中高剂量ICS低剂量ICS+缓释茶碱控控制制药药物物优优选选方方案案其他方案一般不需要低剂量ICSLTRA间性（高）剂量ICS低剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+口服最低剂量糖皮质激素中高剂量ICS/LABA+LTRA和（或）缓释茶碱+抗IgE治疗解放军第解放军第155155中心医院中心医院66岁儿童的长期治疗方案岁儿童的长期治疗方案降级 治疗级别 升级干预措施第2级第1级第4级第3级非药物干预哮喘防治教育，环
27、境控制按需使用2受体激动剂缓解药物中剂量ICS 中高剂量ICS+LTRA中高剂量ICS/LABA中高剂量ICS+缓释茶碱中高剂量ICS+LTRA（或LABA）与口服最低剂量糖皮质激素低剂量ICS+LTRA控制药物优选方案其他方案一般不需要LTRA间歇（高）剂量ICS低剂量ICS中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.对大多数患儿推荐使用低剂量对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(ICS(第第2 2级级)作为初始控制治疗作为初始控制治疗解放军第解放军第155155中心医院中心医院ICSICS对儿童身高的影响对儿童身高的影响vICS的使用对于儿童身高的影响仍然
28、被关注。v对于青春前期学龄期轻度-中度持续哮喘儿童，有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限。但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高。v每个儿童的生长速度不同，短期的评估不能预测成人时的身高。v与严重哮喘带来的风险相比，激素对身高影响的作用较小。另外，哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。v临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制，并定期监测患儿的生长发育状况。解放军第解放军第155155中心医院中心医院临床缓解期的处理临床缓解期的处理 1 1鼓励患儿坚持每日定时测量鼓励患儿坚持每日定时测量PEFPEF、监测病情变化、监测病情变化、记录哮喘日记。记录哮喘日记。2 2注意
29、有无哮喘发作先兆注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷，如咳嗽、气促、胸闷等，等，一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发一旦出现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。作症状。3 3坚持规范治疗坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时制药物规范治疗，定期评估哮喘控制水平，适时调整治疗方案，直至停药观察。调整治疗方案，直至停药观察。4 4控制治疗的剂量调整和疗程。控制治疗的剂量调整和疗程。解放军第解放军第155155中心医院中心医院4.4.控制治疗的剂量调整和疗程控制治疗的剂量调整和疗程 临床缓解期临床缓解期对于0.94，雾化
30、吸入2受体激动剂（可联合使用抗胆碱能药物/高剂量ICS），无即刻反应，或患儿近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素，禁用镇静剂重新评估：重新评估：体检、血氧饱和度、PEF或PEV1、其他必要检查轻度和中度轻度和中度：氧疗雾化吸入速效2受体激动剂和抗胆碱能药物，重复使用重复使用ICS重度和危重度：重度和危重度：氧疗，联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药物，使用全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药疗效良好疗效良好1-2h内疗效不完全内疗效不完全病情进行性加重病情进行性加重回家处理回家处理收住院收住院氧疗，吸入2受体激动剂+抗胆碱能药物，全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱
31、类药物，监测PEF、血氧饱和度、脉搏及茶碱血药浓度收住重症监护病房收住重症监护病房氧疗，吸入2受体激动剂、抗胆碱能药物，全身性糖皮质激素，静脉硫酸镁，静脉茶碱类药物，考虑静脉使用2受体激动剂，考虑气管插管和机械通气病情加重病情加重缓解缓解出院出院如PEF预计值或个人最佳值的70%，维持用口服/吸入型药物缓解缓解1.中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.2.申昆玲等.临床儿科杂志.2014.32(6):504-511.解放军第解放军第155155中心医院中心医院急性发作期治疗急性发作期治疗v1氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持血氧饱和度在
32、0.94。v2吸入速效2受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。雾化吸入首选。氧驱动(流量68 Lmin)或压缩泵雾化吸入，药物及剂量：沙丁胺醇或特布他林，体重20 kg，每次25mg；体重20 kg，每次5 mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每14小时重复吸入治疗。也可使用压力型定量气雾剂(pMDI)经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4-10喷(6岁3-6喷)，用药间隔与雾化吸入方法相同。快速起效的LABA(如福莫特罗)也可在6岁哮喘儿童作为缓解药物使用，但需要和ICS联合使用.无效，可静脉给药：沙丁胺醇15ugkg缓慢静脉注射，持续10 min以
33、上；病情严重需静脉维持时剂量为12 ug/(kgmin)5ug/（kgmin)，注意心律失常、低血钾。解放军第解放军第155155中心医院中心医院急性发作期治疗急性发作期治疗v3 3糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后给药后3 34 h4 h即可显示明显的疗效。即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。药物及剂量：(1)口服：泼尼松或泼尼松龙12 mg/(kgd)，疗程35 d。(2)静脉：注射甲泼尼龙12 mg/(kg次)或
34、琥珀酸氢化可的松510 mg/(kg次)，根据病情可间隔48 h重复使用。若疗程不超过10 d，可无需减量直接停药。(3)吸入：早期应用大剂量ICS可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液1 mg/次，或丙酸倍氯米松混悬液0.8 mg/次，每68小时1次。解放军第解放军第155155中心医院中心医院急性发作期治疗急性发作期治疗v4 4抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物(SAMA)(SAMA)是儿童哮是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，药物剂量：体重效应
35、，其临床安全性和有效性已确立，药物剂量：体重20 kg20 kg，异丙托溴铵每次，异丙托溴铵每次250 g250 g；体重；体重20kg20kg，异丙，异丙托溴铵每次托溴铵每次500 g500 g，加入2受体激动剂雾化吸入v5 5硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。药物及剂量：硫酸镁药物及剂量：硫酸镁252540 mg/(kgd)(2 g/d)40 mg/(kgd)(2 g/d)，分，分1 12 2次，加入次，加入10%10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20 ml20 ml缓慢静脉滴注缓慢静脉滴注(20 min(20 min以上以上)，酌情使用，
36、酌情使用1 13 d3 d。不良反应包括一过性面色潮红、。不良反应包括一过性面色潮红、恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注恶心等，通常在药物输注时发生。如过量可静注10%10%葡葡萄糖酸钙拮抗。萄糖酸钙拮抗。解放军第解放军第155155中心医院中心医院急性发作期治疗急性发作期治疗v6 6茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于茶碱：由于氨茶碱平喘效应弱于SABASABA，而且治疗窗窄，而且治疗窗窄，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，从有效性和安全性角度考虑，在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用一般不推荐静脉使用。药物及剂量：氨茶碱负荷量。药物及剂量：氨茶碱负荷量4 46 6 m
37、g/kg(250 mg)mg/kg(250 mg)，缓慢静脉滴注，缓慢静脉滴注202030 min30 min，继之根，继之根据年龄持续滴注维持剂量据年龄持续滴注维持剂量0.70.71 mg/(kgh)1 mg/(kgh)。v7 7经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前通气治疗前禁用禁用镇静剂。镇静剂。解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮喘的管理哮喘的管理管理目标是有效控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发管理目标是有效
38、控制哮喘症状，维持正常的活动能力；减少哮喘发作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。作的风险，减少肺损伤及药物不良反应。确定并减少与确定并减少与危险因素接触危险因素接触评估、治疗和评估、治疗和监测哮喘监测哮喘建立医生与患建立医生与患儿及家属间的儿及家属间的伙伴关系伙伴关系建立哮喘专科建立哮喘专科病历病历1234哮喘管理管理与防治管理与防治中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮喘防治教育哮喘防治教育1.母亲怀孕及婴儿出生母亲怀孕及婴儿出生后避免接触香烟环境后避免接触香烟环境2.2.提倡自然分娩提倡自然分娩3.3
39、.鼓励母乳喂养鼓励母乳喂养4.4.出生出生1 1年内婴儿尽量避年内婴儿尽量避免使用广谱抗生素免使用广谱抗生素1.哮喘的本质、发病机制哮喘的本质、发病机制2.2.避免诱因避免诱因3.3.家庭自我处理方法，制家庭自我处理方法，制定哮喘行动计划定哮喘行动计划4.4.自我监测，记哮喘日记自我监测，记哮喘日记5.5.了解相关药物了解相关药物6.6.哮喘相关征象和应急措哮喘相关征象和应急措施施7.7.心理因素在发病中的作心理因素在发病中的作用用1.门诊教育门诊教育2.2.集中教育集中教育3.3.媒体宣传媒体宣传4.4.网络教育网络教育5.5.定点教育定点教育6.6.医生教育医生教育早期预防教育内容教育方式
40、管理与防治管理与防治中华医学会儿科学分会呼吸学组.中华儿科杂志.2016.54（3）：167-181.解放军第解放军第155155中心医院中心医院解放军第解放军第155155中心医院中心医院解放军第解放军第155155中心医院中心医院解放军第解放军第155155中心医院中心医院解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮哮喘喘临床临床表现表现诊断诊断治疗治疗 6 6岁岁 6 6岁岁临床临床表现表现诊断诊断症状症状体征体征家族史家族史辅助检查辅助检查表型表型诊断线索诊断线索治疗目标治疗目标防治原则防治原则长期治疗方案长期治疗方案缓解期处理缓解期处理急性发作期治疗急性发作期治疗管理与防管理与防治
41、教育治教育诊断依据诊断依据哮喘的管理哮喘的管理防治教育防治教育咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘一图了解指南结构一图了解指南结构解放军第解放军第155155中心医院中心医院解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮哮喘喘临床临床表现表现诊断诊断治疗治疗 6 6岁岁 6 6岁岁临床临床表现表现诊断诊断症状症状体征体征家族史家族史辅助检查辅助检查表型表型诊断线索诊断线索治疗目标治疗目标防治原则防治原则长期治疗方案长期治疗方案缓解期处理缓解期处理急性发作期治疗急性发作期治疗管理与防管理与防治教育治教育诊断依据诊断依据哮喘的管理哮喘的管理防治教育防治教育咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘一图了解指南结构一图了
42、解指南结构喘息、咳嗽、气促、胸闷；1.诱因多样性；2.反复发作性；2.时间节律；4.季节性；5.可逆性。慢性气道炎症慢性气道炎症气道高反应气道高反应解放军第解放军第155155中心医院中心医院解放军第解放军第155155中心医院中心医院哮哮喘喘临床临床表现表现诊断诊断治疗治疗慢性气道炎症慢性气道炎症慢性气道炎症慢性气道炎症气道高反应气道高反应气道高反应气道高反应 6 6岁岁 6 6岁岁临床临床表现表现诊断诊断治疗治疗喘息、咳嗽、气促、胸闷；喘息、咳嗽、气促、胸闷；1.1.诱诱因多样性；因多样性；2.2.反复发作性；反复发作性；2.2.时时间节律；间节律；4.4.季节性；季节性；5.5.可逆性。
43、可逆性。症状症状体征体征家族史家族史辅助检查辅助检查湿疹、鼻炎、过敏湿疹、鼻炎、过敏湿疹、鼻炎、过敏湿疹、鼻炎、过敏哮鸣音、沉默肺哮鸣音、沉默肺哮鸣音、沉默肺哮鸣音、沉默肺肺功能肺功能肺功能肺功能哮喘控制水平为主导的哮哮喘控制水平为主导的哮哮喘控制水平为主导的哮哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案喘长期治疗方案喘长期治疗方案喘长期治疗方案一个目标；两类药物；一个目标；两类药物；一个目标；两类药物；一个目标；两类药物；三类分级、多方协作；三类分级、多方协作；三类分级、多方协作；三类分级、多方协作；长期治疗、管理循环长期治疗、管理循环长期治疗、管理循环长期治疗、管理循环.升级、降级；非药物治升级、
44、降级；非药物治升级、降级；非药物治升级、降级；非药物治疗；缓解用药、控制用疗；缓解用药、控制用疗；缓解用药、控制用疗；缓解用药、控制用药药药药按症状分：发作性喘息、多诱因性按症状分：发作性喘息、多诱因性按症状分：发作性喘息、多诱因性按症状分：发作性喘息、多诱因性喘息喘息喘息喘息按病程分：早期一过性喘息、早期按病程分：早期一过性喘息、早期按病程分：早期一过性喘息、早期按病程分：早期一过性喘息、早期起病持续性喘息、迟发性喘息起病持续性喘息、迟发性喘息起病持续性喘息、迟发性喘息起病持续性喘息、迟发性喘息/哮喘哮喘哮喘哮喘表型表型诊断线索诊断线索治疗目标治疗目标防治原则防治原则长期治疗方案长期治疗方案
45、缓解期处理缓解期处理急性发作期治疗急性发作期治疗症状、体征、治疗、排他、肺功能症状、体征、治疗、排他、肺功能症状、体征、治疗、排他、肺功能症状、体征、治疗、排他、肺功能管理与防管理与防治教育治教育诊断线索诊断线索解放军第解放军第155155中心医院中心医院小结：解读小结：解读v认识哮喘认识哮喘一个核心：慢性气道炎症、气道高反应两大板块：小于6岁，大于等于6岁三个分期：急性发作期、慢性持续期、临床缓解期四大症状：喘息、咳嗽、气促、胸闷五条标准：症状、体征、个人家族史、治疗、肺功能v哮喘的诊疗哮喘的诊疗哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案一个目标：良好控制两类药物：控制用药、缓解用药三类分级：控制水平、病情严重程度、急性发作严重度多分协作、长期治疗、定期评估、管理循环v变、辩变、辩贯彻始终贯彻始终：临床表现、分型、分级、诊断、治疗、预防教育：临床表现、分型、分级、诊断、治疗、预防教育解放军第解放军第155155中心医院中心医院共同进步共同进步共同学习共同学习感谢聆听！感谢聆听！抛砖引玉抛砖引玉抛砖引玉抛砖引玉抛砖引玉抛砖引玉