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1、肾性贫血规范化治疗及进展治疗肾性贫血的重要性肾性贫血治疗指南及发展肾性贫血治疗指南及发展方向方向CKD患者普遍存在贫血CKD分期丁小强等.复旦学报(医学版).2009;36:562-565CKD 期贫血患病率即高达22%，随着肾功能下降贫血患病率进一步升高，CKD 期贫血患病率高达98.86%CKD 分期越晚，贫血患病率越高贫血患病率(%)CKD患者中的铁缺乏40%的开始血液透析治疗的CKD患者铁储备不足Hb 12g/dl 的患者比例(%)26.775.541.653.602040608012345CKD 分期功能性铁缺乏功能性铁缺乏(21.6%)绝对铁缺乏绝对铁缺乏(38.6%)仅仅40%有
2、足够有足够的铁储备的铁储备(n=794)贫血可见于各期CKD患者，其主要原因是铁缺乏开始透析治疗时，CKD患者普遍存在铁缺乏美国多中心（237名临床医生）的调研结果：共包括5222例成人CKD患者。McClellan W et al.CRMO 2004;20:1501-1510对1999-2000年在779家中心开始透析治疗的1997例患者的回顾性分析数据.Valderrbano F et al.NDT 2003;18:89-100p 血透过程中长期少量失血1.每次治疗期间，部分血液残留在透析器的纤维及膜上2.反复采集血液标本3.凝血障碍引起无症状胃肠道出血、月经量过多引起血透患者缺铁的原因正
3、常饮食每日摄入铁为1 mg，相当于2 ml 血液的含铁量，因此长期少量失血足以引起缺铁p血透患者食欲减退、胃肠道酸化能力减弱、应用磷结合剂等引起铁吸收减少p患者接受促红素治疗，铁储备急剧减少p血透患者每年失铁总量达1000 3000 mg1.CKDCKD患者普遍存在贫血，患者普遍存在贫血，并分期越晚，贫血患病率越高并分期越晚，贫血患病率越高2.贫血会增加贫血会增加CKDCKD患者心血管风险，患者心血管风险，脑卒中风险，脑卒中风险，影响患影响患者预后。者预后。3.铁储备不足在铁储备不足在CKDCKD贫血患者中非常常见，而透析患者血贫血患者中非常常见，而透析患者血清铁指标低下是引起患者死亡率、住院
4、率增加的独立危清铁指标低下是引起患者死亡率、住院率增加的独立危险因素。险因素。小结6第一部分：第一部分：CKD贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估第二部分第二部分：ESAs和其他药物治疗和其他药物治疗CKD贫血贫血第三部分第三部分：CKD贫血的铁剂治疗贫血的铁剂治疗KDIGO和ERBP指南及中国专家共识均推荐，伴有贫血的CKD患者(无论年龄和CKD分期)，初次评估贫血需包括以下检测：全血细胞计数(CBC)，包括血红蛋白浓度、红细胞计数、白细胞计数和分类、血小板计数绝对网织红细胞血清铁蛋白水平血清转铁蛋白饱和度(TSAT)血清维生素B12和叶酸水平 指南推荐贫血的评估指标 中华肾脏病杂志 2013年
5、5月第29卷第5期按照WHO推荐，海平面水平地区，年龄15岁，男性Hb130g/L，成年非妊娠女性血红蛋白120g/L，成年妊娠女性110g/L，可诊断贫血 国内外指南均推荐ESA、铁剂是慢性肾脏贫血最重要的两种治疗方法，并且分章节对两者进行介绍第一部分：第一部分：CKD贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估第二部分第二部分：ESAs和其他药物治疗和其他药物治疗CKD贫血贫血第三部分第三部分：CKD贫血的铁剂治疗贫血的铁剂治疗提高警惕个体化评估ESA能否改善生活质量纠正患者缺铁YesNo贫血治疗目标人群有无其他贫血原因铁剂治疗YesYesYes纠正相关原因（炎症等）NoESA初始治疗KDIGO Pu
6、blic Review 2012评估ESA治疗潜在风险（肿瘤/中风等）Hb10.0g/dlNo是否透析NoYes开始ESA初始治疗：epoetin 20-50 IU/kg 每周3次darbepoetin 0.45 ug/kg 每周一次或0.75 ug/kg 每两周1次YesHb10.0g/dlYesHb10.0g/dlNoYesESA治疗和维持治疗治疗3.1 3.1 推荐在初始推荐在初始ESAESA治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因治疗前，应处理各种导致贫血的可纠正原因(包括铁缺乏和炎症状态包括铁缺乏和炎症状态)。3.2 3.2 在初始和持续在初始和持续ESAESA治疗时，推荐权衡利弊，评
7、估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风治疗时，推荐权衡利弊，评估患者个体减少输血和贫血相关症状的潜在优势和风险险(例如：中风、血管通路的丢失和高血压例如：中风、血管通路的丢失和高血压)。3.2 3.2 推荐推荐CKDCKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAESA治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的、既往恶治疗时应提高警惕，尤其是预期能被治愈的、既往恶性肿瘤史或中风史的患者。性肿瘤史或中风史的患者。3.4.1 3.4.1 HbHb 10.0g/dl(100g/l)10.0g/dl(100g/l)的成人非透析患者，不建议开始的成人非透析患者，不建议开始ESAE
8、SA治疗。治疗。3.4.2 3.4.2 HbHb10.0g/dl(100g/l)10.0g/dl(11.5g/dl(115g/l)11.5g/dl(115g/l)。3.6 3.6 所有成人患者，不建议刻意应用所有成人患者，不建议刻意应用ESAsESAs将将HbHb升高至升高至13g/dl(130g/l)13g/dl(130g/l)KDIGO Public Review 2012第一部分：第一部分：CKD贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估第二部分第二部分：ESAs和其他药物治疗和其他药物治疗CKD贫血贫血第三部分第三部分：CKD贫血的铁剂治疗贫血的铁剂治疗指南推荐铁剂治疗肾性贫血年份指南名称推荐内
9、容2012KDIGO1成人CKD贫血患者未给予铁剂或ESA治疗/应用ESA治疗时，希望在不采用ESA治疗的情况下升高Hb浓度/希望升高Hb水平或降低ESA剂量，且TSAT30%，且SF500 ng/Ml(500 g/L)，建议尝试静脉铁剂治疗(ND-CKD患者给予静脉铁剂或1-3月口服铁剂治疗)2013ERBP2同上2013中国专家共识3ND患者及PD患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗HD患者起始应优先选择静脉途径补铁口服补铁剂量为200 mg/d，13个月后再次评价铁状态，如果铁状态、血红蛋白没有达到目标值(每周ESA100-150 IU/kg体质量治疗条件下)，
10、或口服铁剂不耐受者，推荐改用静脉铁剂1.KDIGO指南.2012 2.ERBP指南.2013.3.肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.2013慢性炎症状态（包括临床或亚临床感染）及营养不良可误导医师认为病人“铁负荷过度”,此时若据此误判而不给病人补充或过早停用静脉铁剂，即可能导致病人缺铁，降低EPO疗效铁状态的评估Clin J Am Soc Nephro,2006,1:S4-S8Kidney Int,2006,69:54-58 处理对策：不据一次检验结果做判断，需要多 次动态检查；注意判断有无炎症（化验 hsCRP 等)及营养不良等影响因素；可以试用静脉铁剂 观察贫血治疗反应2.1.12.1.1
11、成人成人CKDCKD贫血患者未给予铁剂或贫血患者未给予铁剂或ESAESA治疗，出现以下治疗，出现以下情况时，情况时，建议尝试静脉铁剂治疗建议尝试静脉铁剂治疗(或或CKDCKD非透析患者或可尝非透析患者或可尝试试1-31-3月口服铁剂治疗月口服铁剂治疗)非必须开始使用ESA时，有望使Hb浓度升高TSAT 30%并且铁蛋白500ng/ml(500ug/l)*取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动取决于患者的症状和总体临床目标，包括避免输血、活动性感染治愈后贫血相关症状的改善。性感染治愈后贫血相关症状的改善。铁剂治疗时机KDIGO Public Review 2012铁剂治疗方式2.1.
12、3 需要补铁的CKD非透析患者根据以下情况选择铁剂治疗的方式：缺铁的严重度静脉通路情况先前对口服铁剂治疗的反应先前口服或静脉铁剂治疗的副作用病人主诉和费用2.1.4随后CKD患者铁剂治疗的指导需根据：近期铁剂治疗后Hb的反应持续血液丢失铁状态检测(TSAT和铁蛋白)Hb浓度应用ESA治疗的患者中ESA无反应和ESA剂量各参数的变化趋势和患者的临床情况KDIGO Public Review 2012研究设计n静脉蔗糖铁剂量 Hb基线值(g/dL)时间ESA剂量改变 vs 基线Richardson 2001连续患者，单中心386N x 50 mg 铁(维乐福)11.324个月降低约47%Li 20
13、08随机单中心136200 mg 铁/周给予8周，之后100 mg 铁/周给予4周8.112个周降低约27%Schiesser 2006单组，多中心5024 x 50 mg 铁/周12.16个月降低约38.5%Descombes 2000单组，单中心25按照血清铁蛋白水平调整剂量11.518个月降低约32%Hussain 1998双组，单中心20100 mg 铁，2次/周，或口服铁7.8-8.03个月维乐福 vs口服铁，ESA剂量降低约25%静脉蔗糖铁减少ESA使用剂量1.Richardson D et al.Am J Kidney Dis 2001;38:109-117,2.Li H et
14、al.Blood Purif 2008;26:151-6,Schiesser D et al.Nephrol Dial Transplant 2006;21:2841-2845,4.Descombes E et al.Nephron 2000;84:196-197,5.Hussain R et al.Nephrology 1998;4:105-108铁剂治疗CKD患者缺铁性贫血接受ESA治疗的患者均推荐使用1降低患者对ESA的抵抗2可降低/避免患者对ESA的需求3铁剂通常是CKD贫血患者规定使用的治疗方法41.Locatelli F et al.Nephrol Dial Transplant
15、2004;19(Suppl 2):ii1ii47 2.Kalantar-Zadeh K et al.Adv Chronic Kid Dis 2009;16:143-151 3.Macdougall IC.Curr Med Res Opin 2009.Epub ahead of print 4.Valderrbano F et al.Nephrol Dial Transplant 2003;18:89-1002.2.1 ESA2.2.1 ESA治疗时，至少治疗时，至少每三个月每三个月评估铁状态（评估铁状态（TSATTSAT和铁和铁蛋白蛋白)，包括决定已接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁，包括决定已
16、接受铁剂治疗的患者是否继续使用铁剂治疗。剂治疗。2.2.2 2.2.2 初始初始或增加或增加ESAESA剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治剂量、体内血液丢失、静脉铁剂治疗后监测疗效和其他铁储备减少的情况时，需要疗后监测疗效和其他铁储备减少的情况时，需要更频繁的更频繁的监测铁状态监测铁状态(TSAT(TSAT和铁蛋白和铁蛋白)。铁状态评估频率KDIGO Public Review 20122.3 2.3 初始静脉右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗，建议开始输注后患初始静脉右旋糖酐铁和非右旋糖酐铁治疗，建议开始输注后患者应被严密监测，同时需配有复苏药物和受过专业培训的人员处理严者应被严密监测，同时需配有复苏
17、药物和受过专业培训的人员处理严重的不良反应。重的不良反应。2.4 2.4 当患者合并急性系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗。当患者合并急性系统性感染时，避免使用静脉铁剂治疗。常规剂量：口服铁剂常规剂量：口服铁剂-200mg-200mg元素铁元素铁/日日静脉静脉铁剂铁剂-初始疗程约初始疗程约1g1g铁剂治疗注意事项KDIGO Public Review 2012理想口服铁剂的标准具有与硫酸亚铁相同的吸收率服用后口内无金属异味，且不使牙齿着色对胃肠粘膜无腐蚀性进入十二指肠时呈一种稳定的可溶状态，无铁离子存在无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，便秘等副作用无毒或相对无毒22 H.C.Heinrich,1969
18、 年 瑞 士 缺 铁 性 疾 病 会 议力蜚能独特PIC分子结构避免了游离铁离子问题23 PIC 分子结构被胃肠道完整吸收*避免 常见的游离铁离子问题 1.消化道腐蚀 2.口腔异味 3.便秘 4.铁中毒*Data on file 力蜚能独特的微丸结构与国内同类产品不同24力蜚能独特的微丸结构：v更少的游离铁离子问题，更小胃肠道刺激，更好服药顺应性v不受胃排空因素影响，药物体内吸收均匀，更高的生物利用度 东南大学出版社药剂学,p.30力蜚能极少消化道副反应25N31N36N38将105例就诊于血液科门诊的缺铁性贫血患者，按照入选标准，以随机区组的方法随机分入3个治疗组，分别予以硫酸亚铁控释片（福
19、乃得，500mg，每日1次）、琥珀酸亚铁（速力菲，0.1g，每日3次）、多糖铁复合物（力蜚能0.15g，每日2次）治疗8周.每12周随访1次，随访药物的不良反应不良反应发生例数上海医学 1999年 第2期 640 铁缺乏症的临床流行病学研究 华山医院 林果为 陈波斌蔗糖铁：满足理想静脉铁剂的要求理想的静脉铁剂要求理想的静脉铁剂要求蔗糖铁蔗糖铁分子量分子量30-100kDa43kDa足够稳定，不分解产生游离铁足够稳定，不分解产生游离铁特异性沉积在网状内皮系统，而非在肝实质中特异性沉积在网状内皮系统，而非在肝实质中肾脏清除率低，无蓄积的危险肾脏清除率低，无蓄积的危险仅为仅为5%不包含缓慢降解的生物
20、聚合体，不诱导抗体生成不包含缓慢降解的生物聚合体，不诱导抗体生成Arzneimittelforschung 1999;42:1439-52理想的静脉铁剂的标准理想的静脉铁剂要求理想的静脉铁剂要求分子量分子量30-100kDa足够稳定，不分解产生游离铁足够稳定，不分解产生游离铁特异性沉积在网状内皮系统，而非在肝实质中特异性沉积在网状内皮系统，而非在肝实质中肾脏清除率低，无蓄积的危险肾脏清除率低，无蓄积的危险不包含缓慢降解的生物聚合体，不诱导抗体生成不包含缓慢降解的生物聚合体，不诱导抗体生成27Arzneimittelforschung 1999;42:1439-52维乐福1949年起使用至今的蔗
21、糖铁原研品种维乐福 具有超过1200万患者年的大量使用经验Data on File维乐福关注安全性维乐福的安全谱优异且经大量临床数据验证，耐受性良好维乐福联合ESA治疗可始终维持或显著升高HD患者的Hb、TSAT和铁蛋白水平Bailie et al.Clinical Advances in Hematology&Oncology Volume 10,Issue 2 February 2012Toblli et al.Inflammation&Allergy-Drug Targets,2012,11,66-78 Lee et al.CMRO Vol.29,No.2,2013,141147.1.肾性贫血在慢性肾病中非常常见2.缺铁是肾性贫血的常见原因3.指南推荐治疗肾性贫血的办法:铁剂治疗，ESA治疗4.铁剂治疗应该在ESA治疗之前开始总结