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1、肾性贫血贫血是慢性肾衰竭的重要并发症l各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害,贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关,大约在GFR小于60mL/min/1.73m2 时贫血的发生率升高 l贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关2图 1.不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术3贫血是慢性肾衰竭的重要并发症贫血影响病人的预后及生存质量l导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭l脑供血不全、认知功能下降l免疫功能损伤 4内容l肾性贫血的原因l何时开始贫血
2、的检查及检查指南l铁剂治疗lrHu-EPO的临床应用5慢性肾衰竭病人贫血的原因红细胞生成减少l促红细胞生成素（EPO）产生减少l铁缺乏l红细胞生成抑制因子l其它造血原料的缺乏l甲状旁腺功能亢进l铝中毒红细胞破坏增加l红细胞生存期缩短(正常1/3)l溶血出血l慢性失血:透析/生化检测(14升/y）l胃肠道失血6内容l肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗lrHu-EPO的临床应用7l存在慢性肾功能不全（Scr 2mg/dl)l出现下述情况之一：p绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白 11g/dl(Hct33%)p绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 12g/dl(Hct37%)开始进
3、行肾性贫血检查的时机8评价贫血的指标l红细胞参数l网织红细胞计数l铁的参数p血清铁p总铁结合力p转铁蛋白饱和度p血清铁蛋白l大便潜血9评价贫血的指标l血红蛋白（Hgb）l红细胞压积（Hct）p血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好pHgb检测数值所受因素（如高血糖）较Hct少pHgb检测的变异系数较Hct小10铁吸收肠内腔肠内腔血液血液Fe(III)Fe(II)v铁吸收:十二指肠和空肠的上段v去铁铁蛋白（apoferritin):肠粘膜细胞内,结合铁离子,阻止其入血 铁缺乏:减少，铁吸收增加；铁过剩:增加，铁吸收减少11Fe3+-转铁蛋白+转铁蛋白受体(幼稚红细胞表面)胞饮 Fe2+X 转
4、铁蛋白-R 线粒体内 Fe2+-原卟啉-珠蛋白=血红蛋白 转铁蛋白+转铁蛋白受体铁转运12体内铁贮存 单核-巨噬细胞系统:铁蛋白+含铁血黄素(不溶于水,不能用)部分变性/分解 13血清铁蛋白 体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁含量lSF对缺铁诊断的特异性和敏感性均不高l急性期反应蛋白:急慢性炎症、肿瘤和肝脏疾病升高lSF500ng/ml与感染有关。14转铁蛋白饱和度vTSAT:造血时体内铁的利用度vTSAT20%，提示铁缺乏TSAT20%，同时FS 100 ng/ml，提示真性缺铁（absolute iron deficiency)。TSAT100ng/ml，提示功能性缺铁(fu
5、nctional iron deficiency)。15v缺铁的原因:失血 功能性缺铁 网状内皮阻滞（reticuloendothelial blockade)吸收减少16功能性缺铁铁蛋白正常或升高（铁贮备正常）TSAT10%严重时MCV或MCHC下降EPO治疗无效静脉铁剂治疗疗效显著？17网状内皮阻滞网状内皮阻滞慢性炎症:网状内皮系统增生，网状内皮细胞合成乳铁蛋白（lactoferrin）迅速增加，乳铁蛋白与铁离子强的结合力，与转铁蛋白竞争铁离子铁的摄取增加，铁的释放减少。其特点:血清铁蛋白(SF)迅速升高 转铁蛋白饱和度(TSAT)下降18功能性缺铁与网状内皮阻滞比较功能性缺铁1）EPO治
6、疗:SF下降2）静脉铁升高Hbg/Hct3）血CRP正常网状内皮阻滞1）在EPO治疗:SF迅速升高，转铁蛋白饱度下降2）静脉铁效果相对较差3）血CRP升高。19 否 Scr 2mg/dl?随访是 Hgb 12.0g/dl（男性及绝经后女性）Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性）是 化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血 正常？否 铁缺乏？否 血液学检查 是 是 EPO治疗 铁剂治疗贫血纠正，定期随访 贫血未纠正 肾性贫血诊治流程20内容l肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南l铁剂治疗lrHu-EPO的临床应用21慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏l慢性肾脏病贫血病人中的25%-
7、37.5%存在铁缺乏，经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血 l有资料表明，接受rHu-EPO治疗而未输血的血透病人几乎都存在铁缺乏22CKDCKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗病人什麽情况下需要接受铁剂治疗 慢性肾功能不全 贫血 有无铁缺乏？l血清铁蛋白（SF）(证据）：反映体内储存铁的较敏感指标l转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总铁结合力的比值,反映生成红细胞可利用的铁23接受铁剂治疗的指征 绝对铁缺乏lSF100ng/ml，TSAT200mg 元素铁/d，分2-3次服用n小儿：2-3mg/kg/d 制剂n硫酸亚铁（含20%元素铁）n葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁）n琥珀酸亚铁（
8、含33%元素铁）26 口服补铁注意事项l口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好（证据）l胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收27接受接受rHu-EPOrHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人治疗的慢性肾性贫血病人予以静脉铁剂治疗的理由予以静脉铁剂治疗的理由l大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中度贫血，使得患病率和死亡率增加l使用静脉铁剂可以增加Hgb/Hct，从而改善慢性肾脏病病人的患病率和生存率l静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用28美国美国NKF K/DOQINKF K/DOQI关于关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议慢性肾脏病贫血治疗的指南建议l血液透析病人试用口服铁剂
9、治疗是可以的，（观点）但是很难保持转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml 和Hgb/Hct 在11-12g/dl/33%-36%。（证据）多数血透患者需给予静脉铁剂治疗贫血（证据）29NKF K/DOQI关于慢性性肾脏病贫血治疗的建议l血液透析病人如果转铁蛋白饱和度 20%，血清铁蛋白水平 100ng/ml而Hgb/Hct50%及SF800ng/ml的病人，停用静脉铁剂3个月，准备再次使用静脉铁剂前应复查SF及TFS（观点）l当TSF 50%和SF 800ng/ml，可继续应用静脉铁剂，但剂量减少1/2-1/3（观点）36铁状况的监测频率l开始使用EPO治疗和为达到Hgb/Hct目标
10、而增加EPO剂量时n接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次，直到Hgb/Hct达到目标（观点）n未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白（观点）37铁状况的监测频率lHgb/Hct达到目标的病人,应至少每三个月检测一次（观点）l慢性肾脏病未接受EPO治疗的病人，如果转铁蛋白饱和度 20%，血清铁蛋白 100ng/ml，应每3-6个月检测一次铁状况（观点）38静脉应用铁剂时铁参数静脉应用铁剂时铁参数检测标本的采集时间检测标本的采集时间l如果一次静脉铁剂的剂量 1000 mg，血清铁参数的测定应该在停用铁剂2周后进行（证据）l如果一次静脉铁剂的剂量为200mg-500mg
11、，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少7天后进行（观点）l如果每周剂量 100mg-125mg,不需要停用铁剂（证据）39铁过量l铁过量的定义l铁过量的危害l铁过量的预防和治疗40铁过量的定义 SF和TSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚l转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通常TSAT 50%，这种情况下没有游离的铁供微生物的细胞生长 J Trauma1 1996,41:356l输血引起的含铁血黄素沉积症病人TSAT80%Kidney Int 1986,36:1125l在TSAT 50%没有观察到任何危险l透析病人SF在300-800ng/ml常见，没有证据表明在这个水平与铁介导的副作用有关41N
12、KF K/DOQI NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议贫血治疗的指南建议lTSAT50%和/或SF800ng/ml的病人应停用静脉铁剂3个月42铁过量的危害l有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关 l氧化应激增加 动脉粥样硬化危险 l过多的铁沉积在脏器影响脏器功能 43避免铁负荷过多l如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高，可以通过暂停静脉铁剂避免铁的过度负荷l如果有铁负荷过多，可以通过增加促红细胞生成素的剂量和常规的放血治疗减少铁含量44内容l肾性贫血的原因l何时开始贫血的检查及检查指南l贫血的评价指标l铁剂治疗lrHu-EPO的临床应用45E
13、PO生成部位生成部位肾脏：80-90%；肝脏：10-20%，严重缺氧时，30-40%；其他：骨髓某些巨噬细胞、脾、肺、脑、睾丸极少；胎儿及数周婴儿：主要为肝脏46EPO的靶细胞及受体靶细胞：BFU-E（burst-forming units-E）CFU-E（colony-forming units-E）原红细胞 47EPO的生理功能及其机制的生理功能及其机制v促进红系祖细胞分化与增殖；v抑制CFU-E凋亡；48EPO生成的调控v正常血清浓度：6-32mU/ml;v缺氧是影响EPO生成的主要因素之一 氧分压、Hb携氧能力、Hb浓度 氧感受器：血红素蛋白v其他：某些激素、细胞因子、cAMP、转录激
14、活蛋白等。49何时应开始促红素治疗？v成年男性及闭经后女性：Hb12g/dl，HCT37%v闭经前女性：Hb11g/dl，HCT33%50初始用药剂量初始剂量：50-150 u/kg/w，每周分2-3次；皮下注射：80120 u/kg/w静脉注射：120-180 u/kg/w51用药途径v皮下注射或静脉注射v皮下注射优于静脉注射，剂量可减少1/3v透析前和腹透患者应皮下用药v血透者可皮下或静脉用药v偶可腹腔内用药52EPO的半衰期的半衰期静脉注射：9.33.2小时 6.21.8小时皮下注射：812小时达高峰，持续12-16小时。53观察指标v网织红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积v初期每
15、2周化验一次，稳定后每4-6周复查一次vHb每月增加1-2g/dl为宜54剂量调整v2-4周Hb增加不足0.7g/dl(Hct2.5g/dl(Hct8%)或已达目标值时，每周减量25-50%；v最大剂量：300 u/kg/w55EPO治疗的目标值vHb 1112 g/dl，Hct 3336%v糖尿病、心血管疾病患者为11-12 g/dl56促红素疗效不佳的原因(一)v铁缺乏v感染或炎症v甲状旁腺功能亢进或纤维性骨炎v慢性失血v铝中毒，225g/mlv维生素缺乏57促红素疗效不佳的原因(二)v营养不良v溶血v透析不充分v药物（ACEI或受体拮抗剂）v恶性肿瘤58促红素治疗的不良反应v高血压，2030%v注射部位疼痛v血栓-栓塞事件v过敏反应v高钾血症59EPO相关性高血压v定义：平均动脉压升高=15mmHg。v可能机制：全血粘滞度增加低氧性血管扩张消失直接作用内皮细胞钙浓度增加一氧化氮60EPO相关高血压v易发因素贫血纠正过快HB和HCT水平过高用药前已存在高血压v应对措施避免贫血纠正过快或过度应用降压药物，如钙拮抗剂、ACEI某些非甾体类消炎药？61促红素治疗的其他不良反应v癫痫发作v头痛v透析器清除率降低v肌痛和输液样综合征v流感样症状622023/1/2464