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1、医疗机构投诉管理自查表医疗机构名称投诉管理部门名称填表人联系电话自查内容自查结果整改计划一、基本要求1.1医疗机构建立投诉工作制度是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口1.2实现门诊、病房等投诉解决“一站式”服务，由医疗 机构投诉管理部门（或投诉管理专（兼）职人员）专门负 责，达到统一受理、统一调查、统一协调、统一办理、统 一反馈要求是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口1.3医疗机构实行“首诉负责制”是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口1.4在医疗机构显著位置公布投诉处理程序、地点、接待 时间和联系方式是口 否口不确定口可整改口
2、拟整改时限：_个月 不可整改口二级及以 上医疗机构二、接 待场所2.1应设置专门的接待场所是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口2.2室外悬挂明显标志，并写明投诉接待时间、投诉电话 等信息是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口2. 3分别设等候区和接待室，设置内部通道和外部通道是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口2.4配备保安是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口2.5配置全方位覆盖的视频监控、录音设备、紧急报警装置是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口2. 6有条件的可配备安检设备是口 否口
3、不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口2.7接待人员与来访人员以接待桌间隔，桌面宽度不低于 120cm,接待桌椅均固定，不易移动是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口2. 8接待室设施简洁，不宜存放开水杂物或易投掷物品是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口2. 9等候区设置便民关爱相关设施是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口2. 10在接待场所公开投诉处理相关信息，至少包括：投诉 处理相关流程；解决医疗纠纷的合法途径：医疗纠纷处理 相关的病历复印、封存流程，现场实物封存和启封流程， 尸体解剖规定；监督电话、上级主管部门联系
4、方式等信息是口 否口不确定可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口三、办 公场所3.1与接待场所相分离是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口3. 2配国录音电话、传真、扫描仪等设备是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口3.3三级医疗机构开通政务网、互联网，分别接入国家信 访信息系统上海分系统、卫生热线系统等网络平台是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口四、人员4.1配备专职或兼职人员从事投诉处理工作，三级医疗机 构应配置专职人员是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口4. 2医疗机构应对从事投诉处理工作的人员进行培训
5、是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口4. 3医疗机构应为投诉处理工作人员建立激励机制是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口五、受理5.1接待人员应挂牌上岗是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口5. 2医疗机构应编制投诉登记表是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口六、调杳处理6. 1投诉管理部门应对投诉者反映的相关情况，及时向被 投诉部门及相关人员调查核实是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口6. 2调查核实后，应对投诉事项形成处理意见是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口七
6、、反馈7.1涉及多个部门的复杂事项，在10个工作日内完成是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口7. 2其他事项，在5个工作日内完成是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口八、信息保存8.1保存期限不应低于3年是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口九、评价与改进9. 1医疗机构应对投诉处理工作开展监督检台是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口9. 2医疗机构应对投诉处理匚作进行定期评价是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：_个月 不可整改口9. 3医疗机构应当建立重点投诉处理回访机制是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口9.4医疗机构应对投诉资料进行定期分析、评价，加强投 诉闭环管理，形成“投诉分析-整改避免发生”的闭环 管理模式是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口9.5医疗机构应对日常监督检查、上级主管部门检查、定 期评价等发现的问题进行汇总分析，查找原因并提出改进 建议是口 否口不确定口可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口十、应急处置10. 1医疗机构应当制订京大医疗纠纷事件应急处置预案， 组织开展相关的宣传、培训和演练是口 否口不确定可整改口 拟整改时限：一个月 不可整改口