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1、美容外科住院病历住院病历医疗机构： （组织机构代码：）医疗付费方式：住院病案首页健康g号： 第 次住院病案号： 姓名 性别 口 L男2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍（年龄不足1周岁的）年龄 月新生儿出生体重 克新生儿入院体重 克出生地 省（区、市）市 县 籍贯 省（区、市）市 民族身份证号 职业 婚姻 口 L未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市） 市 县电话 由晞 户地tit 省（区、市） 市 县 由蹄 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途径 口 1.急诊2 .门诊3.其他医疗机构转入9 .其他 入院时间 年 月 日 时入院科别 病房 转
2、科科别出院时间 年 月 日 时出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断疾病编码出院诊断疾病编码入院 病情出院诊断疾病编码入院 病情主要诊断：诊断：诊断：入院病情：1.有，2.1毓未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码询娜 病理号药物过敏 口1.无2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 口 1.是2.否血型 口 LA 2.B 3.0 4. AB 5 .不详 6 .未查 Rh L阴2,阳3 .不详4 .未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师责任护士 进修医师 实习医师 编码员病案质量口 1.甲2.乙3.丙质控医师 质控护士质控日期年月日及 乍编 码手根 操（乍日期级别手
3、手术及操作医师切口愈 合等级麻醉方式麻醉医师I助n助/离院方式 L医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 口 1.无2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用 （自付金额：）1 .综合医疗服锣：（1）一般医疗服务费：（2） 一般治疗操作费： （3）护理费： （4）其他费用：2 .诊断类： 病埋诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费： （8）临床诊断项目费：3 .治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费：
4、）（10）手术治疗费： （麻醉费：手术费： ）类：（11）康复费：5 .中魄 （12）中医治疗费：6,西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用j）7 .中药类：（14）中成药费： （15）中草药费： 8 .血液和血液制品类：（16）血费： （17）曰蛋日英制品费： （18）球蛋曰类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费： 9 .耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费： （23）手术用一次性医用材料费： 10 .其他类：（24）其他费：说明：（一）医疗付费方式 L城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困 救助5 .商业医疗保险6.全公费7.全自费8 .其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。14