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1、临床见习内一科王莎医师2 2型糖尿病由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢异常。糖尿病分型（19971997年，年，ADAADA建议）建议）一、1型糖尿病（B细胞破坏，胰岛素绝对不足）1.免疫介导（急发型、缓发型）2.特发性二、型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗）三、其他特殊类型糖尿病四、妊娠（期）糖尿病（GDM）1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病起病年龄多40岁起病方式多急剧，少数缓起缓慢而侵袭起病时体重多正常或消瘦多超重或者肥胖“三多一少”症状常典型不典型，或无症状急性并发症酮症倾向大
2、。易发生酮症酸中毒酮症倾向小。老年患者易发生高渗性高血糖状态慢性并发症：肾病30%-40%，主要死因20%左右心血管病较少70%左右，主要死因脑血管病较少较多胰岛素及C-肽释放试验低下或缺乏峰值延迟或者不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素生存，对胰岛素敏感生存不依赖外源性胰岛素，应用时对胰岛素敏感抵抗1 1型与2 2型糖尿病的鉴别诊断标准有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓200mg/dl(200mg/dl(11.111.1mmol/L)mmol/L)或者或者l空腹血浆葡萄糖浓度空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl126mg/dl（7.07.0mmol/L)mmol
3、/L)或者或者lOGTT2OGTT2小时血浆葡萄糖浓度小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(200mg/dl(11.111.1mmol/L)mmol/L)需要在另一天对上述结果进行核实需要在另一天对上述结果进行核实临床表现一、代谢紊乱症候群 二、急性并发症和伴发病 三、慢性并发症 一、代谢紊乱症候群一、代谢紊乱症候群多饮多食多尿消瘦乏力、皮肤瘙痒、视物模糊二、急性并发症和伴发病二、急性并发症和伴发病1.糖尿病酮症酸中毒和高渗性非酮症昏迷2.感染 皮肤化脓性感染 皮肤真菌感染 真菌性阴道炎 肺结核 尿路感染 肾乳头坏死（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织）慢性并发症（一）大血管病变（二）
4、微血管病变 1糖尿病肾病 2糖尿病性视网膜病变 3糖尿病心肌病（三）神经病变（四）眼的其他病变（五）糖尿病足鉴别诊断（一）其他原因所致的尿糖阳性（二）继发性糖尿病（三）1型与2型糖尿病的鉴别治疗治疗目标 消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量。治疗原则 早期治疗、长期治疗、综合治疗 治疗个体化治疗措施 以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情予以药物治疗药物治疗降糖药降糖药低血糖体重增加水肿胃肠道不良反应乳酸性酸中毒肝毒性双胍类 噻唑烷二酮类 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂 糖苷酶抑制剂 胰岛素 注意事
5、项注意事项TZD双胍类磺脲类非磺脲类促泌剂胰岛素糖苷酶抑制剂心衰禁忌 心血管疾病慎用 肝功能不全慎用 肾功能异常慎用 老年患者慎用 单独使用可致低血糖 不能与血管内含碘造影剂合用 进展GLP-1 在胃肠道在胃肠道L细胞分泌，胰高血糖素原剪切而来细胞分泌，胰高血糖素原剪切而来,包包含含31个氨基酸的多肽。个氨基酸的多肽。抵抗抵抗DPP-IVDPP-IV降解的降解的GLP-1GLP-1类似物类似物（GLP-1 GLP-1受体激动剂）受体激动剂）如如 LiraglutideLiraglutide，ExenatideExenatide 目的：提高血浆浓度，延长作用时间达到治疗要求目的：提高血浆浓度，延
6、长作用时间达到治疗要求抑制抑制DPP-IVDPP-IV活性活性（DPP-IVDPP-IV抑制剂）抑制剂）如如VildagliptinVildagliptin，sitagliptinsitagliptin 目的：防止内源性目的：防止内源性GLP1GLP1降解，提高血浆浓度降解，提高血浆浓度进展胰岛移植胰岛细胞移植 住院病历入院记录、入院记录、再次或多次入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录小时内入院死亡记录病历书写-入院记录一般情况主诉现病史既往史个人史婚育史月经史家族史体格检查专科情况辅助检查初步诊断签名（一）患者一般情况：（一）患者一般情
7、况：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者。（二）主诉：（二）主诉：指促使患者就诊的指促使患者就诊的主要症状主要症状（或（或体征体征）及）及持续时间持续时间。（三）现病史（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。*起病情况：起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。如时间、缓急、发病原因和诱因。*主要症状：主要症状：性质、部位、程度、演变情况。性质、部位、程度、演变情况。*
8、伴随症状：伴随症状：时间、部位、性质及其与主要症状的关时间、部位、性质及其与主要症状的关 系，应说明有诊断意义的系，应说明有诊断意义的阴性症状阴性症状。*诊治经过：诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗效、副反应等。疗程及疗效、副反应等。*一般情况：一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况其他疾病情况，可在现病史
9、后另起一段予以记录。，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况,内容包括：内容包括：平素健康状况平素健康状况 疾病史（应系统回顾）疾病史（应系统回顾）-高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病高血压、冠心病、糖尿病、脑血管疾病.传染病史传染病史-肝炎、结核、伤寒、疟疾肝炎、结核、伤寒、疟疾.预防接种史预防接种史-不详、未进行、按计划进行不详、未进行、按计划进行 手术手术 外伤史外伤史 输血史输血史 药物过敏史药物过敏史-食物、药物食物、药物（五五）个个人人史史：出出生生地地及及长长期期居居留留地地，生生活活习习惯惯及及有有无无烟烟
10、、酒酒、药药物物等等嗜嗜好好，职职业业与与工工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。（六）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女。（六）婚育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女。（七）月经史：初潮年龄（七）月经史：初潮年龄-末次月经，月经量、痛经、阴道流血情况。末次月经，月经量、痛经、阴道流血情况。（八）家族史：家庭及主要亲属成员的健康状况，与本病有关的遗传史、遗传病史。（八）家族史：家庭及主要亲属成员的健康状况，与本病有关的遗传史、遗传病史。行经天数间隔天数（十）体格检查 1.1.体温体温T
11、T、脉搏、脉搏P P、呼吸、呼吸R R、血压、血压BPBP；2.2.一般情况；一般情况；发育、营养、神志、体位、表情和面容、步态、检查是否合作发育、营养、神志、体位、表情和面容、步态、检查是否合作 皮肤粘膜；皮肤粘膜；淋巴结；淋巴结；瘘管；瘘管；3.3.头部（包括眼、耳、鼻、口）；头部（包括眼、耳、鼻、口）；4.4.颈部；颈部；5.5.胸胸部部：（包包括括胸胸廓廓、肋肋间间隙隙、静静脉脉、压压痛痛、乳乳房房、血血管管杂杂音音）；肺、心的视、触、叩、听；肺、心的视、触、叩、听 6.6.腹部：视、触、叩、听；腹部：视、触、叩、听；7.7.直肠肛门；外生殖器；直肠肛门；外生殖器；8.8.脊柱四肢；脊柱四肢；9.9.神经系统的检查。神经系统的检查。专专科科情情况况：手手术术科科室室要要求求有有专专科科情情况况，（特特殊殊专专科科按按专专科科要要求求检检查查记记录录）。专专科科病病历历有有特特殊殊需需要要，可可增增加加专专科科体体检检栏栏，根根据据专专业业体体检检需需要要，参参照照本本格格式式制制定定表表格格，同同时时相应通科体检部分可省略。相应通科体检部分可省略。