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1、2型糖尿病患者健康管理服型糖尿病患者健康管理服务培培训免费糖尿病健康咨询 培培训目目标l掌握掌握2 2型糖尿病筛查、健康教育和分类干预的型糖尿病筛查、健康教育和分类干预的管理规范管理规范l熟悉糖尿病健康管理服务流程和内容熟悉糖尿病健康管理服务流程和内容l了解糖尿病健康管理服务要求和考核指标了解糖尿病健康管理服务要求和考核指标Company Logo第一节第一节 糖尿病基础知识糖尿病基础知识 Company Logo糖尿病的诊断糖尿病的诊断l糖尿病症状糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿、多典型症状包括多饮、多尿、多食和不明原因的体重下降食和不明原因的体重下降););l任意时间任意时间 (不考虑上
2、次用餐时间不考虑上次用餐时间)血浆葡萄血浆葡萄糖水平糖水平11.lmmol/L(2OOmg/dL)11.lmmol/L(2OOmg/dL)或空腹或空腹 (至少至少8 8小时没有进食热量小时没有进食热量)血浆葡萄糖水平血浆葡萄糖水平7.Ommol/L(126mg/dL)7.Ommol/L(126mg/dL)或葡萄糖负荷后或葡萄糖负荷后 (OGTT)(OGTT)两小时血糖水平两小时血糖水平11.lmmol/L(2OOmg/dL)11.lmmol/L(2OOmg/dL)。l无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断确诊断。Company Logo糖尿病前期的判断糖
3、尿病前期的判断糖代谢的分类和标准糖代谢的分类和标准代谢分类世界卫生组织标准（mmol/L）空腹血糖（FPG）负荷后2小时血糖(OGTT)正常血糖（NGR）6.17.8空腹血糖受损(IFG)6.1-7.0糖耐量低减（IGT）7.8-11.1糖尿病（DM）7.011.1Company Logo糖尿病的分型糖尿病的分型l1型糖尿病(胰岛细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)。l2型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗)。l其他特殊类型糖尿病(细胞功能遗传性缺陷;胰岛素作用遗传性缺陷;胰腺外分泌疾病;内分泌疾病;药物和化学品所致糖尿病;感染所致;其他与糖尿病相关的遗传
4、综合征)。l妊娠糖尿病(确定妊娠后，若发现有各种程度的糖耐量减低，不论分娩后这一情况是否持续，均可认为是妊娠糖尿病)。Company Logo糖尿病危险因素与高危人群糖尿病危险因素与高危人群l肥胖人群患2型糖尿病的风险是正常体重人群的3倍。肥胖人群中有大约50%的人会患上糖尿病。80%的2型糖尿病患者在接受诊断时有超重问题。体重每增加lkg，患糖尿病的风险就增加至少5%。大多数肥胖病是遗传因素及环境因素共同参与且相互作用引起的复杂疾病。其危害性在于其伴发的健康问题。l此外，年龄大于45岁;遗传易感性(有糖调节受损史;2型糖尿病者的一级亲属);有巨大儿分娩史;有妊娠糖尿病史;胎儿及新生儿期营养不
5、良;中老年及吸烟、药物及应激(可能)、静坐生活方式者(比如办公室工作人员)等均被认为是2型糖尿病的重要危险因素。此类人群属于糖尿病高危人群。Company Logo糖尿病的并发症糖尿病的并发症 急性并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒 糖尿病非酮症性高渗综合征 糖尿病合并乳酸性酸申毒 慢性并发症慢性并发症心、脑血管疾病 糖尿病眼病 糖尿病肾病 糖尿病足 糖尿病骨关节病神经病变 急、慢性感染 伴发病 Company Logo第二节第二节 2型糖尿病管理型糖尿病管理Company Logo糖尿病流行趋势糖尿病流行趋势 我国的糖尿病患病种类以2型为主，约占90%，并且患病率呈持续增长的态势。2002年居
6、民营养与健康状况调查显示，我国18岁以上居民糖尿病患病率为2.60%，据此估计现患糖尿病患者数2600多万;同时，由于身体活动不足，饮食结构不合理，超重和肥胖严重，导致血糖调节受损的糖尿病前期人群数量庞大，约有2000万人。Company Logo糖尿病的防控战略糖尿病的防控战略l其一，组织专家为糖尿病高危人群 画像 用体重、血脂、血压、腰围、吸烟、年龄、家族病史等多个标尺，圈出高危人群的具体范围。谁符合这个标准，谁就需要进人预防管理队列。l其二，通过各种方式对 画像进行宣传，使人人知晓、人人对照，使处在患病风险中的高危人群自己走出来，寻求血糖检测。l其三，在社区提供便捷的血糖检测服务与健康生
7、活方式指导，通过电视、广播、报纸、杂志和网络等媒体广泛宣传糖尿病防治知识，提高了大众糖尿病防治意识和知识技能。提高我国基层医疗卫生机构糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并发症发生，降低糖尿病危害，提高公民健康水平。Company Logo2型糖尿病管理目标型糖尿病管理目标l建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、社区卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各项目点与管理前相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10%一20%，血糖控制达标率提高10%一20%，居民糖尿病知识知晓率提高30%。l开展糖尿病慢性并发症筛查，了解本地区慢性并发症患病率，及时采取措施，减少糖尿病严重并
8、发症的发生。l建立糖尿病防、治、研信息管理平台，实现糖尿病信息资源共享，为本地区糖尿病防治工作、卫生经济学评价提供基础数据。Company Logo2型糖尿病管理的任务和措施型糖尿病管理的任务和措施l坚持预防为主的方针，以循证医学为理论基础，以控制糖尿病患病率，减少并发症，提高患者生存率，改善生存质量为目标。l建立综合医院、社区卫生服务机构和疾病预防控制机构共同参与的糖尿病综合防治管理团队。l建立糖尿病管理模式综合培训制度。l探索糖尿病健康促进新方法。l建立糖尿病患者数据管理信息系统。Company Logo2型糖尿病的三级预防型糖尿病的三级预防 一级预防一级预防目标：目标：纠正可控制的糖尿病
9、危险因素，降低糖尿病发病率。提高糖尿病的检出率，尽早发现和及时处理糖尿病。措施：措施：(1)健康教育 (2)糖尿病筛查 (3)在高危人群中进行干预 (4)强化生活方式的干预 (5)针对重点人群的干预 Company Logo糖尿病的三级预防糖尿病的三级预防 二级预防目标目标：即对已诊断的糖尿病患者预防糖尿病并发 症，主要是慢性并发症。措施措施：(1)代谢控制和治疗的目标 (2)糖尿病并发症筛查 (3)随访 Company Logo2型糖尿病的三级预防型糖尿病的三级预防 三级预防 糖尿病慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的。三级预防就是通过有效的治疗，减少糖尿病的残废率和死亡率，改善糖尿病患
10、者的生活质量。Company Logo2型糖尿病的三级预防型糖尿病的三级预防 注意事项l1)糖尿病并发症的发病机制方面有许多相似之处，因而，并发症的预防和治疗也有其基本的原则。这些基本原则包括:尽可能使血糖降至正常或接近正常;控制好血压、血脂;提倡健康的生活方式;选择科学的治疗方法，定期随访;建立相互信任的医患关系，患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗、护理和保健知识，医生要充分调动患者及其家属的积极性，使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题。l2)糖尿病的一级预防主要是在社区完成，在政府有关部门领导和支持下，需要社会各有关方面的帮助和支持，加强社会的组织和动员。二级预防是在综合性医院精尿
11、病专科指导下，使糖尿病患者得到更好的管理、教育、护理保健与治疗。三级预防需要多学科的共同努力、社区医疗单位的关心、督促与随访帮助，需要综合防治与专科医疗相结合。Company Logo初步检查的内容初步检查的内容l1)眼:视力、扩瞳查眼底。l2)心脏:标准12导联心电图、卧位和立位血压。l3)肾脏:尿常规、镜检、24/h时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酥比值、血肌酥和尿素氮。l4)神经系统，四肢健反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝触觉。l5)足，足背动脉、腔后动脉搏动情况和缺血表现、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝、囊毛悦落等。l6)生化检查，血脂(总胆固醇、甘油三醋LDL-C、HDL-
12、C)、尿酸、电解质。Company Logo2型糖尿病患者的管理和教育型糖尿病患者的管理和教育 针对2型糖尿病的管理应该是连续和全面的，不仅需要利用医院的资源，还需要尽量利用社会的资源。2型糖尿病的管理除了包括根据自然病程和病情及时调整治疗方案外，更重要的是对患者的教育、帮助患者掌握糖尿病自我管理的技巧，并发症的监测和治疗，以及对糖尿病患者相关数据的系统管理。Company Logo2型糖尿病患者健康管理服务流程型糖尿病患者健康管理服务流程 初诊初诊评估评估分类分类处理处理随访随访 Company Logo初诊初诊 对社区居民进行糖尿病的筛查，及时发现患者以及将已经确定的患者纳入病例管理。Co
13、mpany Logo评估评估 对既往患糖尿病或己接受管理的居民:询问并记录居民如姓名、病历号、就诊日期等信息;询问近期有无多食、多饮、多尿、体重下降、乏力、视力模糊、手脚麻木、皮肤感染等症状和体征;询问有无并存的或新出现的脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神系统疾病;了解吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠等生活方式进行一般体格检查，包括身高、体重、心率、脉搏、腰围、足背动脉搏动，计算体重指数(BMI);初诊时，检查或记录最近一次(3个月内)在其他医院的检查结果。包括视力、眼底、糖化血红蛋白、常规、24/h时尿蛋白定性或尿白蛋白与肌酥比值、血脂、肾功能、电解质和心电图等。随访时，记录上次随访到目前的
14、实验室检查结果。Company Logo分类分类l1)血糖控制满意(空腹血糖2Ommol/L时，应同时测定血酮或尿酮体。l(3)可信度 医生或糖尿病教育者应每年检查1-2次患者的自我监测水平，尤其当自我结果与糖化血红蛋白或临床情况不相符时，必须检查其监测技术的质量控制情况(包括对照静脉血浆葡萄糖水平监测和自我血糖监测的一致性)。血浆葡萄糖水平比全血葡萄糖水平10%-15%，在解释血糖水平时应注意所采用的仪器是检测的血浆葡萄糖还是全血葡萄糖。Company Logo低血糖的预防低血糖的预防l1)预防低血糖的关键是要让正在使用促胰岛素分泌剂或使用胰岛素治疗的糖尿病患者了解低血糖症的危害性和常见诱因
15、。l2)患者应熟悉低血糖的症状以及自我处理低血糖症的方法。l3)外出时随身佩带病情卡，万一发生低血糖昏迷时能及时得到他人帮助。l4)糖尿病患者家属及照顾的人员要充分了解患者使用的降糖药，初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。监督患者不误用或过量使用降糖药物。尽量不要选用长效制剂。l5)老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过78mmol/L，餐后2小时血糖不超过11.lmmol/L即可。l6)无法预料患者餐前胰岛素用量时，可以先吃饭，然后再注射胰岛素，以免患者用胰岛素后尚末进食而发生低血糖。Company Logo足部保护足部保护 患者糖尿病足保护的基本原则，如每天
16、检查足部，穿鞋以前要看看鞋内是否有异物;买鞋前选好适合自己的鞋，鞋子要宽松，让脚有一定的空间;防止烫伤，洗脚前先用手试水温;不要赤足;定期看医生、定期检查;戒除不良的生活习惯如吸烟等。Company Logo2型糖尿病的饮食指导型糖尿病的饮食指导饮食治疗的目标及原则l1)控制体重在正常范围内，使BMI达到或接近24。l2)单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制(包括血糖、血脂、血压)。l3)帮助患者养成良好的饮食习惯，供应合适的能量和营养，减少胰岛素抵抗，使饮食治l疗和药物治疗、运动得到良好的配合。l4)对于妊娠和哺乳妇女，供应合适的能量和营养来确保胎儿正常的生长和发育并使代谢得到良好的控制。
17、l5)在制定饮食计划时，除了要考虑上述一般原则外，还要考虑到糖尿病的类型、生活方式、文化背景、社会经济地位;是否肥胖、治疗情况、并发症和个人饮食的喜好。Company Logo2型糖尿病的饮食指导型糖尿病的饮食指导饮食治疗的方法l 1)主食减少100一150g/d，运动增加150分钟/周，体重减少57挑，每日膳食总热量至少减少167一2.0g/kJ(400一500卡)，其中来自于饱和脂肪的热量应少于1/3。食物中的胆固醇含量应30Omg/d。l2)碳水化合物所提供的热量应占总热量的55姊一65挑，对碳水化合物总热量的控制比控制种类更重要。在碳水化合物总热量得到控制的前提下，没有必要严格限制蔗糖
18、的摄人量。l鼓励患者多摄人富含可溶性食物纤维素的碳水化合物和富含纤维的蔬菜。l3)蛋白质不应超过需要量，即不多于总热量的15。有微量白蛋白尿的患者，应限制蛋白质的摄人量。l4)限制饮酒，特别是肥胖、高血压和(或)高甘油三醋血症的患者。酒精可导致促胰岛素分泌剂或胰岛素治疗的患者出现低血糖。l5)可用无热量非营养性甜味剂。l6)食盐限量在69/d以内，尤其是高血压患者。l7)妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷。l8)钙的摄人量应保证1000一15OOmg/d，以减少发生骨质疏松的危险性。Company Logo2型糖尿病的运动治疗型糖尿病的运动治疗1.运动治疗的原则 2.运动治疗的安
19、全性3.运动与血糖变化4.运动与糖尿病并发症Company Logo运动与糖尿病并发症运动与糖尿病并发症l（1）血管疾病 有如下表现者，中等强度到高强度的运动有加重潜在心血管疾病的危险性。应在运动之前对患者的心血管疾病进行评估。l 年龄35岁；2型糖尿病病程10年；1型糖尿病病程15年；其他心血管疾病危险因素；有微血管病变（增殖型视网膜病变、微量白蛋白尿）；外周血管病变；自主神经病变。l （2）外周血管疾病 根据病情不同，可从事轻到中等强度的运动。l （3）视网膜病变 有增殖型视网膜病变的患者不适合从事负氧活动、阻力运动、跳跃运动和包含憋气动作的运动。l （4）神经病变 有保护性感觉丧失的患者
20、应避免负重运动和需要足部反复运动的项目，如跑步机、长距离行走、慢跑、踏楼梯运动；可进行游泳、骑车、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负重运动。应注意运动时所穿鞋子的舒适性，在运动前后常规检查足部。Company Logo糖尿病代谢指标及控制目标糖尿病代谢指标及控制目标控制效果控制效果理想理想良好良好差差血糖血糖(mmol/l)(mmol/l)空腹空腹4.4-6.14.4-6.17.07.07.07.0非空腹非空腹4.44.48.08.010.010.010.010.0糖化血红蛋白糖化血红蛋白(%)(%)6.56.56.56.57.57.57.57.5血压血压(mmHg)(mmHg)130
21、/80130/80130/80130/80140/90140/90140/90140/90体重指数体重指数(kg/m2)(kg/m2)男性男性女性女性252524242727262627272626胆固醇胆固醇(mmmol/l)(mmmol/l)4.54.54.54.56.06.0甘油三酯甘油三酯(mmol/l)(mmol/l)1.51.51.51.52.22.22.22.2高密度脂蛋白胆固醇高密度脂蛋白胆固醇(mmol/l)(mmol/l)1.11.11.11.10.90.90.90.9低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(mmol/l)(mmol/l)2.62.62.62.63.33.33
22、.33.3注：老年糖尿病患者群控制血糖在良好即可Company Logo第四节第四节 知识链接知识链接Company Logo糖尿病足筛查糖尿病足筛查l1.准备工作l正式检查前，检查者将各项检查过程和要求向被调查者解释清楚，以取得其充分合作。检查切忌用暗示性的提问，以免影响被检查者的判断。被调查者脱去鞋袜，暴露双足及小腿，仰卧于检查床。l2.检查l(1)踝反射检查 被调查者仰卧位，闭目，膝部屈曲约90。，检查者以左手使被调查者足部背屈，使其与小腿约成直角，叩其跟健，反射作用为诽肠肌和比目鱼肌收缩，足向跖面屈。l(2)振动觉检查 被调查者仰卧位，闭目，检查者取128HZ的音叉，在振动时将其柄端置
23、于被调查者大拇趾背骨隆起处，询问有无振动感觉，注意感觉的时限，并两侧对比。l(3)针刺觉检查 被调查者仰卧位，闭目，检查者取普通的大头针轻刺大拇趾背，询问被调查者有无疼痛感觉(注意:检查者必须确定被调查者所感到的是痛感而不单是尖物的接触感。)。l(4)评分记录 检查者耐心仔细地对被调查者进行感觉运动神经系统各项症状评分，并认真做好各项记录。Company Logo肾脏病变筛查肾脏病变筛查ll.尿标本的采集l1)准备工作 在留取尿标本前对被调查者进行留尿方法的指导，并书面通知检查前应注意事项。尿标本容器应统一规格大小(容积约2OmL)，有盖、完好无损、中性、干燥、干净。l2)收集标本 收取尿标本
24、时应用肉眼仔细检查其中有无混人其他液体(如血液)。如有混人或尿标本特别浑浊(如呈棉絮状)应嘱被调查者按上述方法当场再次留尿标本或另日留取尿标本。l2.被调查者留尿方法l1)留取尿标本前一日起停止任何形式的体育锻炼，避免强体力劳动;受检前24小时停服以下药品:维生素类、磺胺类、激素类、降脂类、降(升)血糖类、利尿剂、降血压类药物。l2)女性被调查者若逢月经期不宜留取尿标本。l3)睡前应排空膀恍，睡前及人睡后起夜时避免大量饮用任何液体(包括水)。l4)至次晨起床时即在家中立即留取中段小便于尿标本容器中，注意容器内不要受其他污染，不要把非尿成分带人尿内。l5)原尿标本容器内保留3mL尿液，旋紧瓶盖，
25、避免渗漏。注意留好的尿标本不可放在阳光下或温度较高的环境中(最好放于4。C的冰箱保鲜箱中暂时保存)。l3.诊断标准l一般情况下，糖尿病患者应排除其他原因(对于糖尿病病史小于6年的患者必须仔细排除其他可引起蛋白尿的原因)引起的肾脏损害。参考以下检验结果即可诊断:l(1)持续性微量蛋白尿 在1一6个月内收集三次24/h时尿标本微量蛋白测定，其中两次尿白蛋白排泄率(UAER)在20-200件g/min(相当于30一30Omg/24h)之间，或三次以上的UAER平均值在上述范围内。l(2)尿微量白蛋白/尿肌酣比值(ACR)检查尿白蛋白最简单的方法是测定尿液中的尿微量白蛋白/肌酥比值，只需单次尿标本即可
26、检测。如结果异常，应在三个月内重复检测以明确诊断。l判断标准:ACR在30一299.9件g/mg，糖尿病肾病皿期。ACR李30Opg/mg，糖尿病肾病期。Company Logo肥胖病的诊断肥胖病的诊断l(1)以BMI估测全身肥胖(总体脂增多)BMI测定方法:直立、免冠、脱鞋并仅穿内衣情况下测体重及身高。BMI=体重(kg)/身高(m2)。中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的BMI24及28为超重及肥胖的诊断分割点。至于儿童青少年超重/肥胖的诊断一般按背景人群的BMT年龄分布曲线上，年龄的BMI 85百分位点(BMI24或以上及95百分位点(BMI28)以上定为超重或肥胖
27、。l(2)以腰围(WHR)估测腹部或向心性肥胖(腰部体脂增多)近年多用腰围来诊断腹部肥胖，中华医学会糖尿病学分会建议目前暂用中国肥胖问题工作组建议的腰围男性85cm及女性8Ocm为向心性肥胖的诊断分割点。l腰围(W)测定时需两足分开(距离25-3Ocm)并直立。测量部位在骨性胸廓最下缘与髂嵴最上缘的中点水平面。使用软皮尺，让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织进行测量。Company Logo第五节第五节 健康服务实例健康服务实例免费健康咨询Company Logo生活干预生活干预6年推迟糖尿病发病年推迟糖尿病发病14年年 l始于1986年的大庆糖尿病20年随访研究，是由卫生部中日友好医院、大庆市第
28、一医院与世界卫生组织、美国疾病预防与控制中心共同完成的一项糖尿病长期预防研究。6年的研究证明，合理饮食、增加体力活动等简单的生活方式干预，能让糖尿病高危人群的发病风险降低30%一50%。同时，6午的生活方式干预，能预防或推迟糖尿病发病长达14年。l糖尿病到底有多危险?跟踪发现，在1986年之后的20年间，当初的对照组有93%己发生糖尿病，17%死于心脑血管疾病，另有12%死于其他疾病，44%的人至少经历过一次心肌梗死或脑卒中;这些人在参加临床试验时平均年龄仅为46.6岁。这样的结果更凸显了干预的重要性 糖尿病前期是名副其实的糖尿病高危人群，如果不进行干预，几乎不可避免都会变成糖尿病患者。l这项研究带来了很多启示:干预措施要得当，以中等强度为宜;强化时间要足够长，以确保健康生活习惯的养成;健康教育要以小组为单位进行;除了医务人员，政府、媒体都要参与其中，生活方式干预应更早开始，无论高危人群还是一般人群，都应采取相应的干预措施。免费糖尿病健康咨询Company Logo医学百事通，免费健康咨询