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学生健康体检表姓 名性别出生日期近期1寸免冠 正面半身 彩色照片（加盖体检医 院公章）身份证号工作单位出生地民族婚 否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳 鼻 喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼 吸次/ 分脉搏次/分血压/ mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“表示选定该项体检结果）健康或正常一般或较弱有慢性病传染病传染期 精神病发病期身体残病说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选择上述结果之一者，请具体说明：体检医院盖章：体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章：负责人签名：填表日期：年月日