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儿童健康体检表儿童姓名：性别：出生时间：年月H父（母）亲姓名：联系 ：户口所在地：乡（社区）村（小区）检查日期实足年龄3岁4岁5岁6岁体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下体格发育评 价1正常2低体重 3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟 缓5超重1正常2低体重3 消瘦4发育缓慢5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟 缓5超重头围（cm）上中下上中下上中下上中下胸围（cm）上中下上中下上中下上中下眼睛（视力）左右左 右左 右耳（听力）1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过1通过2未通过扁桃体1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常牙（颗）/脯 齿数/心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L其他异常情 况