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1、公路工程质量监督申请书XX工程质量监督站：重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路 工程项目业己具 备开 工条件.按照国务院建设工程质量管理条例、交通部公路工程质量监督 规定和重庆市公路工程质量监督实施细则的有关规定，现提供该工程概 况和有关资料（见附件），申请办理工程质量监督手续，请 予以办理。附件一：工程概况及主要数量表附件二：工程项目相关文件及资料申请单位：（公章）年 月曰申请单位通信地址：邮政编码：联系人：联系电话：注： 本申请书由工程项目建设单位在申请开工报告的之前填写，送 重庆市交通委员会基本建设工程质量监督站办理监督手续。附件二:设计单位主要设计人员表（表八）设计单位姓名职务职
2、称参预的设计工作及内容注:1、报备时，需向质量监督室提供电子文档:附表二（表十）：建设单位（业主）工程质量责任卡工程项目名称：业主单位：（章）项目法人：技术负责人：质量负责人： 开工时间：计划竣工时间:表十二施工单位工程质量责任卡工程项目名称：合同段施工单位：（章）职务姓名职称开工时间：计划竣工时间：重庆市交通委员会制表十三设计单位工程质量责任卡工程项目名称:设计单位:（章）设 计单位法人：设计单位 技术负责人:设计项目 负责人：设计文件完成时间：表十四监理单位工程质量责任卡工程项目名称：重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路工程监理单位：重庆锦程，程咨询有限公司 （章）姓名职务职称合同段
3、敖钢总监匚程师刘荣生现场监理匚程师开工时间：2022.5。6计划竣工时间：2022.1。6重庆市交通委员会制表十五监督申请报送资料说明资料 内谷立项nts工可批实初设 fitssxnva ttft捌标Xft1仁蕊理合向M*1小1S&flt设il利顷M 543订主要人 核施r单传资质.他 工俄L主别）4*人 员及资格 ilia tilATj工机械设 备资口勺资凰普 理人员资格及工 作安,计财1入 的办公及女通立 务资料建设单位 项口a地赋室及备 及澜人TJfc瞄室说备及资料质量 仃卡资料 要求提供复印件提供Ki件表表二. 表三资质.资格证明需提供复印件，其它填写表格（表四表十五）其中施1：监理）
4、1：地 试验室资质需另行按有关规定申报表十四附件一:工程概况表（表一）工程名称重庆市双桥区双北中路延伸段（建新支路）道路建设依据（项目立项、工可、初步设计及施工图设计审查批复文件）工程地点主要控制点工程概算建安投资建设单位项目负责人及电话设计单位（多家需附页）项目负责人及电话（多家需附页）施工单位（多家需附页）项目负责人及电话（多家需附页）监理单位（多家需附页）项目负责人及电话（多家需附页）计划开工口期计划竣工口期工程概况公路等级标准二级、路线长度？米、起止点名称及桩号？、车道数量4车道、路基宽度32米、设计 时速60knrh、设计最小平曲线半径?米（？处）、最大纵坡？特大桥梁？米/?座（不同
5、结构 类型的特 大型桥梁单独列出，包括其桥梁结构形式、桥跨布置等），大桥？米？座，中小桥？米/?座；特长 隧道？米/?座，长隧道？米/?座，中短隧道？米/?座；路基填方？万立方米，挖方？万立方米，涵 洞?座，路面结构形式及工程量沥青混凝土路面结构形式，？。互通立交设置？处（具体地点），其 他通廊?座，雨、污排水，人行道。序标 段施工单 位桥隧名 称起止里程桩 号长度 (m)桥梁类型桥跨布置,上部和下部结构型式1附件一:桥梁、隧道统计表(表二)注：1 .报备时，需向质量监督室提供电子文档；2、桥梁摆布幅分离或者不一致时，应分别列出；3、填写隧道长度时，应分别列出隧道摆布洞长度.附件一:涵洞、通道
6、统计表（表三）序号标段施工单位里程桩号结构型式、孔径长度Cm）备注123456施工单位（标段）划分一览表（表四）序号标段单位名称起止里程桩号里程（km）备注1注：报备时，需向质量监督室提供电子文档:参建单位主要人员（负责人）通讯录（表五）公司名称标段姓名职务联系电话监理人员登记表（表六）工程名称：重庆市双桥区双钱西路（白新路）道路工程一监理单位名称：重庆锦程工程咨询有限公司（盖章、监理范围:序姓名监理职务职称专业持部监理工程 师证类别及证 书编号持省监理工程 师证类别及证 书编号持部、省培训 证及证书编持其它监理 证（类别、 证书编号）1放钢总监工程师道路与 桥梁JGZ0734842JGJ09
7、267062刘荣生现场监 理工程师道路 与桥 梁质监站现场监 理培训证1注:1、“监理范围”为：承担监理任务的标段和桩号范围。及第X监理办。2、 “持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证3、 “持其他监理证”：必须注明证件名称。如:全国注册监理工程师证或者XX省交通疔专业管理工程师证等及证件号码；4、 报备时，本表需加盖公章，同时向质量监督室提供电子文档:施工单位项目经理部管理及技术人员登记（表七）工程名称：双环路天星大桥工程 标段（桩号）：K1+700-K2-290施工单位名称:（盖章）序姓名职务职称专业学历持资格证及证书编号1231567注：1、项目经理部人员包含：项目经理、项目副经理、技术负责人或者总工、质检工程师（员）、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等.监理、施工单位计划投入主要办公、交通工具、施工机械及试验检测设备表（表七）施工（监理）单位:设备名称数量新旧程度自备、租赁备注