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1、公路工程质量安全监督申请书 申请单位： （盖章）申请时间：2015年7月24日山西省交通建设质量安全监督局制填 写 说 明1本申请书由工程项目建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续；2本申请书由申请单位统一使用A4号纸按规定的格式打印填写，要有目录及页码，装订要整齐；3申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容要真实、可靠。4. 路面、交安、机电、房建、绿化工程招标完成后，及时补充完善。公路工程质量安全监督申请书山西省交通建设质量安全监督局： 太原至旧关高速公路旧关省界入口治超检测点工程 工程项目开工前各项准备工作已完成。按
2、照交通部公路工程质量监督规定、公路工程质量管理办法和公路水运工程安全生产监督管理办法的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关手续。附件一：建设依据，工程概况，主要结构及构造物情况，项目法人、设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主要人员备案登记表，监理工程师信息备案登记表，工地试验室及现场检测项目基本情况一览表，工程质量责任登记表。附件二：其他资料 申请单位：山西太旧高速公路管理有限责任公司 2015年 7月 24日注：申请单位应提交正式申请文件1份，监督申请书2份。附件
3、二的其他资料为：初步设计批复文件、施工图设计批复文件复印件；施工及监理合同副本；建设、设计、监理、施工单位质量、安全保证体系组织机构框架及工作流程图；设计、监理、施工单位资质证明材料；工程质量责任登记表；施工单位安全生产许可证复印件；建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件；施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表。附件一：表1建 设 依 据序号建设程序编制单位审批机关批准文号批准时间备注1项目建议书2可行性研究报告(含补充报告)山西省交通规划勘察设计院山西省交通运输厅晋交规划2010739号2010.12.133初步设计山西省交通规划勘察设计院山西省交通运输厅晋交建管201232
4、8号2012.6.134施工图设计山西省交通规划勘察设计院山西省交通运输厅晋交建管发2013203号2013.4.35施工许可工 程 概 况附件一：表2工程名称）建设单位山西太旧高速公路管理有限责任公司工程地点旧关批准概算 685.7311万元建设里程（km）0.45工程性质路基、路面桥隧比例（%）计划开工日期2015年12月计划竣工日期2016年7月工程技术标准国家及我省相关技术标准路线走向及主要控制点主 要 工 程 数 量超限检测站加宽高速公路主线长度450米路基、路面、桥梁涵洞及附属工程。附件一：表3主要结构及构造物情况一、隧道工程合同段分 类名 称中心桩号长度（m）净宽（m）净高（m）
5、主要围岩类别备 注特长隧道长隧道中短隧道二、桥梁工程合同段分类名 称中心桩号孔数孔径（m）组合全长（m）净宽（m）最大墩高（m）结构类型上部下 部墩及基础台及基础特大桥大 桥注：本表中桥梁工程包括分离立交工程。三、互通立交合同段名 称中心桩号互通型式连接线路名称备 注四、路面工程合同段起 讫 桩 号路面等级面层类型及组合基层类型及组合备 注SG1五、交安工程合同段防撞护栏（km）波型护栏（km）隔 离 栅（km）标线（km）标志（块）防眩设施（km）备 注六、机电工程合同段分 类工 程 量备 注监控设施通信设施收费设施低压配电设施照明设施隧道机电设施一、房建工程合同段收费站（m2幢）服务区（m
6、2幢）其他（m2幢）备 注1晋中北收费站综合业务楼988.08配电室98.8223附件一：表4项目法人概况单位名称山西太旧高速公路管理有限责任公司法人代表郭迎平成立时间2000.7.31主管部门山西省高速公路管理局营业执照注册号140000100090902经济性质国有独资联系电话0351-7979011传 真0351-7976767通讯地址山西省太旧高速公路武宿收费站旁邮政编码030031主 要 负 责 人类 别姓 名职务联 系 电 话董事长郭迎平董事长办公电话：0351-7978988 手机：13903513678行政田卫川总经理办公电话：0351-7979123 手机：188035145
7、67技术田卫川总经理办公电话：0351-7979123 手机：18803514567质量田卫川总经理办公电话：0351-7979123 手机：18803514567安全田卫川总经理办公电话：0351-7979123 手机：18803514567相 关 部 门 负 责 人部 门姓 名职 务联 系 电 话办 公 室申晓飞办公室主任办公电话：0351-7979011 手机：13935181303合同管理刘海亮路政大队队长办公电话：0351-7975006 手机：13513632578工程管理刘海亮路政大队队长办公电话：0351-7975006 手机：13513632578监理管理刘海亮路政大队队长办
8、公电话：0351-7975006 手机：13513632578安全生产刘海亮路政大队队长办公电话：0351-7975006 手机：13513632578附件一：表5设计单位概况本项目设计工程内容单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质资质等级及证书编号颁证单位颁证时间联系电话传 真通讯地址邮政编码单位技术负责人职 称设计代表职 称施工单位和附件一：表6-1监理单位一览表类别施工合同号起讫桩号施 工 单 位工 程 监 理合同号监理单位路基工程山西省晋中路桥建设集团有限公司路面工程山西省晋中路桥建设集团有限公司交通工程机电工程房建工程1河南军安建工集团有限公司山西省交科公路工程咨询监
9、理有限公司、安徽省公路工程建设监理有限责任公附件一：表6-2施工合同段主要工程数量及安全监控重点合 同 号合同价款685.7311万元起讫桩号主要工程量高速公路主线长度450米路基路面、桥梁涵洞及附属工程。安全生产监控重点附件一：表6-3施工单位现场主要人员备案登记表施工合同段在本项目担任职务姓 名性别年龄学历职称身份证号安全生产考核合格证书编号备注SG1项目经理安道晶男48本科高级工程师140104196710171330交安B（05）G3597项目总工杨子峰男48本科高级工程师142401196712241434交安B（05）G3600质量负责人赵强男36本科工程师140112197904
10、252918分管安全副经理温彦军男39本科工程师142224197603251375晋建安B（2009）0000443试验室授权负责人慧琳女35本科工程师140112198011232922专职安全员王晋男34本科工程师142330198109127210交安C2（10）G1960项目经理项目总工质量负责人分管安全副经理试验室授权负责人专职安全员注：1、项目经理、项目总工、分管安全副经理要求持有交安B或建安B证书。2、专职安全员要求持有交安C2或建安C2证书。附件一：表6-4监理工程师信息备案登记表监理单位监理合同段监理资质监理段落法人代表监理服务费监理合同期监理人员 总数序号监理岗位投标书人
11、员实际到位人员姓名身份证号码监理证书编号职称证书编号姓名身份证号码监理证书编号职称证书编号变更批复是否登记备注附件一：表6-5工地试验室及现场检测项目基本情况一览表序号合同段工地试验室现场检测项目设立单位投资额(万元)授权母体试验检测机构名称资质等级拟派驻工地试验室及现场检测项目授权负责人拟派驻工地试验室及现场检测项目试验人员数量检测师（个）检测员（个）合 计/注：工地试验室及现场检测项目的设立及备案登记暂按现行交通部有关文件执行；各有关单位按照相关规定设立工地试验室及现场检测项目由项目建设单位校验和管理。附件一工程质量责任登记表中华人民共和国交通运输部工程质量责任登记表填写说明1、根据关于严
12、格落实公路工程质量责任制的若干意见交公路发2008116号文件要求认真填写此表。2、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。3、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法人负责提供。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体职责。其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。工程质量责任登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏。项目法人对质量责任登记表的完整性负责。
13、4、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。其他从业单位在签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所承担的工程合同内容填写。对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。附件一：表6-1公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称：太旧高速公路晋中北收费站扩容改造工程（路基路面部分） 签章：项目基本情况批准概算（预算）6857311元施工许可批准时间工期与起讫时间2015年 12 月 5日2016年7 月5 日质量目标合格且质量评分不低于90分从业单位质量责任人质量责任责任人签字项目法人名称山西太旧高速公路管理有限责任公司对本项目承
14、担建设管理责任法定代表人郭迎平项目负责人田卫川施工单位名称山西省晋中路桥建设集团有限公司对本项目承担建设管理责任合同段号SG1法定代表人秦阳项目负责人安道晶交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 2015年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。附件一：表6-2公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称：太旧高速公路晋中北收费站扩容改造工程（房建部分） 签章：单位名称山西太旧高速公路管理有限责任公司质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名郭迎平2015.6.5-2016.6.5负责建设管理责任身份证号142201196112081456
15、项目主管负责人姓名田卫川2015.6.5-2016.6.5负责建设管理责任身份证号140104196912250838项目技术总负责人姓名田卫川2015.6.5-2016.6.5负责该工程日常建设管理工作身份证号140104196912250838职称高级经济师证书编号110022479项目部门负责人姓名梁晨光2015.6.5-2016.6.5负责该工程日常建设管理工作身份证号140121197204120013职称高级工程师证书编号项目工程师姓名田宏伟2015.6.5-2016.6.5负责该工程日常建设管理工作身份证号142224196805271716职称政工师证书编号交通主管部门或质监机
16、构审核意见签章： 年 月 日填报人：朱继锋 2015 年 7 月 24日注：本表由项目法人填报，内容可增加。附件一：表6-3公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目负责人姓名身份证号职称证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部门或质监机构审核意见签章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表适用于代建项目，由项目代理建设管理单位填报，内容可增加
17、。附件一：表6-4公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号地质勘察负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号测量负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本
18、单位负责该分包工程管理的责任人。附件一：表6-5公路建设项目设计单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业设计组负责人姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号设计人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号复核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号审核人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编
19、号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由设计单位填报，内容可增加。如有分包，设计单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。附件一：表6-6公路建设项目施工单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称山西省晋中路桥建设集团有限公司承担工作内容路基路面资质等级及证书编号公路工程施工总承包壹级 A1024014240101-6/2质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名秦阳负责建设管理责任身份证号142401197109160052单位主管负责人姓名负责建设管理责任身份证号单位技术负责人姓名负责该工程日常建设管理工作身份证号职称及
20、证书编号项目经理姓名安道晶身份证号140104196710171330职称及证书编号高工080026043执业资格及证书编号一建晋114050802558项目副经理姓名负责该工程日常建设管理工作身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名杨子峰负责该工程日常建设管理工作身份证号142401196712241434职称及证书编号高工080026747项目部门负责人姓名温彦军负责该工程日常建设管理工作身份证号142224197603251375职称及证书编号工程师00425360各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号分包责任人姓名身份证号职称及证书编号工序负责人姓名身份证号职称及证书
21、编号班组长姓名身份证号职称及证书编号监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本单位负责该分包工程管理的责任人。公路建设项目监理单位工程质量责任登记表附件一：表6-7项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号总监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号总监代表姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号驻地监理工程师姓名
22、身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号副驻地监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理组长姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业监理工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由总监理单位和驻地监理按照各自职责分别填报，内容可增加。附件一：表6-8公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表项目名称： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格
23、及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验检测工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。附件一：表6-9公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表项目名称： 合同段号： 签章：单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负责人姓名身份证号单位技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号各专业工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号总包单位确认意见签字： 盖章： 年 月 日监理单位初审意见签字： 盖章： 年 月 日项目法人审核意见签字： 盖章： 年 月 日填报人： 年 月 日注：本表由各专业分包单位分别填报。填表人为施工分包单位时需监理单位初审。内容可增加。