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1、重庆市城市桥梁评估单位资格证书申请表单位名称:填表日期:重庆市市政管理委员会制注：1、上述资料准备原件备查，复印件存档;2、附件资料应按照本目录顺序装订成册。一、单位承诺本人（法定代表人，身份证号码：）郑重申明，本单位此次填报的重庆市城市桥梁评估资格证书申请表 及附件资料的全部数据、内容是真正的，我在此所作的声明也是真实有 效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的任 何资料如有虚假，本单位愿接受有关法律法规赋予的处罚。申请单位盖章：法定代表人签字:二、单位基本情况基本概况单位名称成立日期单位注册地址注册资金万元营业执照 注册号固定资产万元上年度施工产侑万元电子邮箱联系人邮政
2、编码联系电话传 真法定代表人职 务职称技术负责人职 务职称人员状况在职职工管理人员工人退休职工持证上岗 人员数量有职称人员其中：高级职称：人；中级职称：人；初级职称：人高级工程师会计师工程师统计师经济师小计单位资质情况资质（名称）资质等级业务范围主项兼项注：单位资质情况可以复制加页。三、单位简介注：本表反映单位组织框架、管理模式，经济、技术能力，主要业绩等，可复制加页。四、单位负责人简历法定代表人相片姓 名性另出生年月职 务职称最高学历何时何校何专业毕业管理资历年固定电话挪移电话工 作历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职技术负责人相片姓 名性另I出生年月职 务职称最高学历何时何校
3、何专业毕业技术工作 资 历年固定电话挪移电话工 作历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职注意：工作简历从参加工作开始连续填写。五、单位有职称的技术、经济及其他管理人员名单一序号姓 名学 历职称证 书 编 号专业身份证号码注：、本表按技术、经济管理分类、分专业填写;、可复制加页。六、工作业绩一览表序号桥梁名称检测评估报告 形成起止期合同价 （万元）检测评估内容简介注：、本表按竣工时间先后，填写本单位主要工程业绩;、可复制加页。七、申请城市桥梁评估资格等级本单位申请重庆市城市桥梁评估资格等级为:（盖章）法定代表人签字:八、重庆市市政管理委员会审查意见（盖章）负责人签字：资格证书编号:附件目录、营业执照、税务登记证、法人证书、法定代表人、技术、财务负责人的任职文件、资质证书（桥梁检测、工程咨询、养护、设计的相应资质、企业章程、企业注册资信证明（会计师事务所出具的验资报告）、上一年度生产统计和财务年报报表、技术、经济、管理人员的职称证明资料（按工程、会计、 统计、经济、技工顺序将证书复印装订）、从事城市桥梁检测评估工作业绩资料（合同、中标通知书、 评估报告和委托单位评价材料等）、其他