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1、手术前后病人的护理一、概述(一)、围术期的概念1、围术期是从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间，包 括手术前、手术中、手术后3个阶段：(1)、手术前期：从病人决定接受手术到将病人送至手术台；(2)、手术期：从病人被送上手术台到病人手术后被送入复苏室(观察室)或外科病房；(3)、手术后期：从病人被送到复苏室或外科病房至病人出院或继续追踪。2、围术期护理是在围术期为病人提供全程、整体的护理。(1)、手术前期：系统评估病人各器官功能和心理状况，发现潜在的危险因素，充分做好 准备；(2)、手术中期：主要是由手术室护士完成，包括手术环境的准备、手术中病人的护理和 麻酢病人的护
2、理；(3)、手术后期：解除病人术后不适，防治并发症，促进病人早日康复。(二)、手术分类1、按手术目的分类：(1)、诊断性手术：以明确诊断为目的，如活体组织检查、开腹探查术等；(7)、肾疾病、麻醉、手术创伤等都会加重肾负担。术前完善各项肾功能检查，了解病人术前肾功能情 况。、依据24小时内肌酎清除率和血尿素氮测定值可将肾功能损害分为轻度、中度、重 度3度。、轻、中度肾功能损害者，经过适当的内科处理多能较好地耐受手术；、重度损害者需在有效透析治疗后才可耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。(8)、糖尿病：、饮食控制血糖者，术前不需特殊准备；、服降糖药者，应继续服用降糖药至手术前1日晚上，如果服
3、用长效降糖药，应在术前 23日停服；、平时用胰岛素注射者，术前应维持正常糖代谢，在手术日晨停用胰岛素；、禁食者需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖在正常或轻度升高状态(5.6n.2mmol/L)；、伴有酮症酸中毒者如需接受急诊手术，应尽可能纠正酸中毒、血容量不足和水、电解质 紊乱。(9)、妊娠、妊娠病人患外科疾病需行手术治疗时，须将外科疾病对母体及胎儿的影响放在首位；、如果手术时机可以选择，妊娠中期相对安全；、如果时间允许，术前应尽可能全面检查各系统、器官功能，特别是心、肾、肝、肺等功 能，发现异常，术前应尽量纠正；、需禁食时，从静脉补充营养，尤其是氮基酸和糖类，以保证胎儿的正常发育；、确有必要时
4、，允许行放射线检查，但必须加强必要的保护性措施，尽量使辐射剂量低于 0.05O.lGy ;、为治疗外科疾病而必须使用药物时，尽量选择对孕妇、胎儿安全性较高的药物，如镇痛 药吗啡对胎儿呼吸有持久的抑制作用，可用哌替咤代替，但应控制剂量，且分娩前24小 时内不用。（10 ）、凝血功能障碍对于使用抗凝药物者，应注意：、监测凝血功能；、目术前7日停用阿司匹林。术前23日停用非笛体药物（如布洛芬），术前10日停 用抗血小板药（如曝氯匹定和氯毗格雷）；、术前使用华法林抗凝者，只要国际标准化比值维持在接近正常的水平，小手术可安全施 行，大手术前47日停用华法林，但是血栓栓塞的高危病人在此期间应继续使用肝素；
5、、择期大手术病人在手术前12小时内不使用大剂量低分子肝素，4小时内不使用大剂量 普通肝素；心脏外科病人手术24小时内不用低分子肝素;、在抗凝治疗期间需急诊手术者，一般需停止抗凝治疗，用肝素抗凝者，可用鱼精蛋白拮 抗，用华法林抗凝者，可用维生素K和(或)血浆或凝血因子制剂拮抗。4、健康教育(1 )、告知病人与疾病相关的知识；(2)、告知麻醉、手术的相关知识，使之掌握术前准备的具体内容；(3)、术前加强营养，注意休息和适当活动；(4)、戒烟，保持口腔卫生；(5)、注意保暖，预防上呼吸道感染；(6)、指导病人术前练习相关适应性锻炼。(2)、根治性手术：以彻底治愈疾病为目的；(3)、姑息性手术：以减轻
6、症状为目的，用于受条件限制不能进行根治性手术时。2、按手术时限分类：(1)、急症手术：病情危急，需在最短时间内进行必要准备后迅速实施手术，以抢救病人 生命；(2)、限期手术：手术时间可选，但有一定限度，不宜过久以免延误手术时机；(3)、择期手术：手术时间没有期限限制，可在充分术前准备后进行手术。二、手术前病人的护理(一)、护理评估1、健康史(1) 一般情况；(2 )、现病史;(3 )、既往史；(4 )、用药史;(5)、月经婚育史；(6 )、家族史2、身体状况(1)、主要器官及系统功能状况；(3 )、手术耐受力。3、心理-社会状况(二)、常见护理诊断/问题L焦虑/恐惧与罹患疾病、接受麻醉和手术、
7、担心预后及住院费用高、医院环境陌生等有 关；2、营养失调：低于机体需要量与疾病消耗、营养摄入不足或机体分解代谢增强等有关；3、睡眠型态紊乱与疾病导致的不适、环境改变和担忧有关；4、知识缺乏：缺乏手术、麻醉相关知识及术前准备知识；5、体液不足与疾病所致体液丢失、液体摄入量不足或体液在体内分布转移等有关。(三)、护理措施L心理护理(1)、建立良好的护患关系；(2)、心理支持和疏导；(3)、认知干预；(4 )、健康教育。(1)、饮食和休息;(2)、适应性训练:、指导病人床上使用便盆，以适应术后床上排尿和排便；、教会病人自行调整卧位和床上翻身，以适应术后体位的变化；、部分病人还应指导其进行术中体位训练
8、。(3)、合血和补液：、拟行大、中手术前，遵医嘱做好血型鉴定和交叉配血试验，备好一定数量的浓缩红细胞 或血浆。、凡有水、电解质及酸碱平衡失调或贫血者，术前子以纠正。(4)、术前检查；(5)、预防感染：预防性抗生素适用于：、涉及感染灶或切口接近感染区域的手术；、开放性创伤、创面已污染、创伤至实施清创的间隔时间长或难以彻底清创者；、操作时间长、创面大的手术；、胃肠道手术;、癌肿手术;、涉及大血管的手术；、植入人工制品的手术；、器官移植术。(6)、呼吸道准备、戒烟：吸烟者术前2周戒烟，防止呼吸道分泌物过多引起窒息；、深呼吸运动：1 )、指导胸部手术病人进行腹式呼吸训练，具体方法是先用鼻深吸气，尽量使
9、腹部隆起, 坚持35秒，呼气时缩唇，气体经口缓慢呼出；2 )、对腹部手术者，指导其进行胸式呼吸训练，胸式呼吸只肋骨上下运动及胸部微微扩张， 具体做法是先用鼻深吸气，使胸部隆起，略微停顿，然后由口呼气。、有效咳嗽：1)、指导病人取坐位或半坐卧位，咳嗽时将双手交叉，手掌根部放在切口两侧，向切口方 向按压，以保护伤口，先轻轻咳嗽几次，使痰松动，然后再深吸气后用力咳嗽，排出痰液；2)、对于痰液黏稠病人，可采用雾化吸入，或服用药物使痰液稀薄，利于咳出。、控制感染：已有呼吸道感染者，术前给予有效治疗。(7)、胃肠道准备、成人择期手术前禁食8 12小时，禁饮4小时，以防麻醉或术中呕吐引起窒息或吸入 性肺炎；
10、、术前一般不限制饮食种类，消化道手术者，术前12日进食流质饮食；、术前一般无需放置胃管，但消化道手术或某些特殊疾病（如急性弥漫性腹膜炎、急性胰 腺炎等），应放置胃管；、非肠道手术者，嘱其术前1晚排便，必要时使用开塞露或用肥皂水灌肠等方法促使残 留粪便排出，以防麻醉后肛门括约肌松弛，粪便排出，增加污染机会；、肠道手术前3日开始做肠道准备；、幽门梗阻者，术前洗胃。（8）、手术区皮肤准备、洗浴：1）、术前1日下午或晚上，清洁皮肤；2）、细菌栖居密度较高的部位（如手、足），或不能接受强刺激消毒剂的部位（如面部、 会阴部），术前可用氯己定（洗必泰）反复清洗；3）、腹部手术者应注意脐部清洁；4 ）、若皮肤
11、上有油脂或胶布粘贴的残迹，用松节油或75%乙醇溶液擦净。、备皮：手术区皮肤准备范围包括切口周围少15cm的区域。常见手术皮肤的准备范围各部位手术皮肤准备范围A .颅脑手术；B .颈部手术；C .胸部手术(右)；D .腹部手术；E .腹股沟手术; F .肾手术；G.会阴部及肛门手术；H.四肢手术。(9)、术日晨的护理、认真检查各项准备工作的落实情况；、体温升高或女性病人月经来潮时，应延迟手术；、进入手术室前，指导病人排尽尿液；酌情留置导尿管；、胃肠道及上腹部手术者，留置胃管；、遵医嘱予以术前用药；、拭去指甲油、口红等化妆品，取下活动性义齿、眼镜、发夹、手表、首饰和其他贵重物 品；、备好手术需要的
12、病历、影像学资料、特殊物品等，随病人带入手术室；、与手术室接诊人员仔细核对病人、手术部位及名称等，做好交接；、根据手术类型及麻醉方式准备麻醉床，准备好床旁用物。(1 )、急症手术、在最短时间内做好急救处理的同时进行必要的术前准备，如立即输液，改善水、电解质 及酸碱平衡失调状况；、若病人处于休克状态，立即建立2条以上静脉通道，迅速补充血容量；尽快处理外伤 伤口等。(2)、营养不良、血清白蛋白低于30g/L、血清转铁蛋自低于1.5mg/L、体重1个月内下降5%;、营养不良者抵抗力下降，易并发感染。(3)、高血压、血压在160/100mmHg以下时可不做特殊准备；、血压高于180/l00mmHg ,
13、选用合适的降血压药物，使血压稳定在一定的水平；、若原有高血压病史，在进入手术室时血压急骤升高者，根据病情和手术性质决定实施或 延期手术。(4)、心脏病：、常用Goldman指数评估心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并发症；、对于年龄240岁，施行非心脏手术的病人，心源性死亡的危险性和危及生命的心脏并 发症发生率随总得分的增加而升高。心脏病病人手术风险Goldman指数评分:(5)、肺功能障碍、肺部疾病或预期实施肺切除术、食管或纵隔肿瘤切除术者，术前应评估肺功能。、当PaO 245mmHg ,易引起肺部并发症;、红细胞增多可能提示慢性低氧血症；、若术前肺功能显示，第1秒钟最大呼气量(FEV1)2L时，可能发生呼吸困难， FEVl%50%，提示重度肺功能不全，需要术后特殊监护和机械通气；、针对急性呼吸系统感染者，若为择期手术应推迟至治愈后12周再行手术。、若为急症手术，需用抗生素并避免吸入麻酢；、重度肺功能不全并发感染者，必须采取积极措施改善其呼吸功能，待感染控制后再施行 手术。(6)、肝疾病、手术创伤和麻醉都将加重肝脏负荷。术前做各项肝功能检查，了解病人术前肝功能情况。、肝功能轻度损害者一般不影响手术耐受力；、肝功能损害严重或濒于失代偿者，如有营养不良、腹水、黄疸等，或急性肝炎者，手术 耐受力明显减弱，除急症抢救外，一般不宜手术。