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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第十六章胰腺疾病胰腺的解剖和生理（一）胰腺的解剖位置横卧于第12腰椎前方，为后腹膜所覆盖，固定于腹膜后不能移动 头部嵌入十二指肠环内，其下缘的一小部分向后、向上突出，包绕着肠系膜上动、静脉，称为胰腺钩突 颈部肠系膜上静脉与门静脉的分界处 体尾体尾界限不清，尾部与脾门相接 胰管约85%人的主胰管与胆总管汇合于Vater壶腹，进入十二指肠降部，形成共同通道 副胰管：在主胰管上方，单独开口十二指肠 （二）血供及淋巴引流血供动脉胰十二指肠上动脉（源于胃十二指肠动脉）胰十二指肠下动脉（源于肠系膜上动脉）脾动脉 静脉肠系膜上静脉门静脉脾静脉 淋巴回流头部胰十二
2、指肠上、下淋巴结 最终注入腹腔淋巴结和肠系膜上淋巴结 体尾胰体上、下缘和脾门淋巴结 （三）胰腺的生理功能外分泌 胰液来源 腺泡细胞和胰腺导管管壁细胞 胰液量 7501500ml/d 成分 碳酸氢盐和各种酶（淀粉酶、胰蛋白酶、糜蛋白酶、胰脂肪酶、胰磷脂酶） 内分泌 胰岛 分泌不同的内分泌激素（见下表） 胰腺的内分泌细胞和内分泌失调综合征细胞类型分泌激素肿瘤名称内分泌失调综合征B细胞胰岛素胰岛素瘤低血糖，Whipple三联征G细胞促胃液素促胃泌素瘤Zollinger-Ellison综合征A细胞高血糖素高血糖素瘤糖尿病，皮肤坏死迁移性红斑D1细胞血管活性肠肽肠肽瘤WDHA，Verner-Morris
3、on综合征D细胞生长抑素生长抑素瘤抑制综合征PP细胞胰多肽胰多肽瘤无症状或腹泻EC细胞5-羟色胺类癌类癌综合征胰腺先天性疾病（一）环状胰腺概述发病位置大部分位于十二指肠降部的Vater壶腹水平，部分或完全包绕十二指肠 发病率比较罕见，多数不引起症状 临表原因与十二指肠受压的程度密切相关 呕吐主要的临床表现 黄疸少数病人的受压部位在Vater壶腹或胆道下端，可出现黄疸 治疗原则必须手术 术式十二指肠梗阻部位的近侧与空肠做侧侧吻合，吻合口应在十二指肠膨胀部的最低点 如有胆道梗阻应考虑加行空肠胆总管Roux-en-Y吻合术 （二）异位胰腺概述发病较为常见 发病位置最常见的是位于十二指肠、胃、空肠、回
4、肠等的肌层或黏膜下层，亦好发于先天性回肠憩室内 临床地位发生胰岛细胞瘤时，正常胰腺不能发现肿瘤，异位胰腺就有其重要意义 临表症状无症状，但胰腺的任何疾病均可发生在异位胰腺，以慢性胰腺炎较为多见 治疗原则无症状者无需处理；有症状时应切除 急性胰腺炎（一）病因和发病机制（胰酶激活 自我消化）胆石症占50% ，共同通道学说。梗阻，Oddi括约肌酗酒、暴饮暴食 可刺激胰液大量分泌，大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻，酒精也能直接毒害胰腺 胰管阻塞胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等胰管阻塞手术与创伤上腹部手术、医源性（内镜逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开）、外伤 感染 腮腺炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌
5、等感染可能累及胰腺 其他 血液循环障碍，高钙引起的胰石症，糖尿病性胰血管病，情绪激动引起Oddi功能失调，遗传等 药物利尿剂、雌激素、免疫抑制剂 后期加重病变的因素：1.感染 胰腺坏死、感染和全身脓毒血症是急性胰腺炎后期的主要病变。导致其感染的病原体均为混合感染，多为革兰阴性杆菌、厌氧菌和真菌。肠黏膜屏障的保护作用受损是细菌移位的原因。2.炎症因子的激活导致多脏器功能衰竭的发生。（二）临床表现腹痛 地位 突发上腹剧痛是最常见症状 病变位置 胰体尾左上腹疼痛，向后腰部及左肩部放射 胰体上腹部疼痛 胰头右上腹疼痛，向右腰和右肩放射 腹胀 原因 炎性渗出致肠麻痹 恶心、呕吐 早期即可剧烈而频繁，吐后
6、不缓解 腹膜炎 轻症 仅有上腹剑突下压痛 重症 上腹或全腹肌紧张及压痛、反跳痛、休克 休克 地位 有病例以突发休克为主要表现 出血 原因 胰蛋白酶激活纤溶系统、弹力纤维酶损害血管壁、DIC胃肠道及腹腔内出血 Grey-Turner征 腰腹部青紫色斑 Cullen征 脐周围皮肤蓝色改变 （三）诊断与鉴别诊断胰酶测定 最常用 血、尿淀粉酶测定 血淀粉酶 数h开始升高，24h达高峰，45d后正常，与严重程度不成正比 尿淀粉酶 24h后开始上升，48h到高峰，此后缓慢下降 血脂肪酶 发病后24h升高 影像学 超声 可发现胆源性胰腺炎 CT 最具诊断意义的影像学检查，还能鉴别是否胰腺坏死 MRI MRC
7、P可诊断胆道结石、胆胰管解剖异常引起的胰腺炎有意义 其它辅助检查（补）指标临床特点意义CRP有助于评估与监测胰腺炎的严重性胰腺坏死时CRP血钙降低1.5mmol/l表出血坏死性胰腺炎预后差 血糖升高，持续10mmol/l提示胰腺坏死预后不佳 诊断性腹穿腹腔液淀粉酶增高 若为血性或混浊液体，或腹水淀粉酶含量明显高于血清淀粉酶，提示胰腺炎较严重 诊断标准临床符合3项特征的2个即可诊断与急性胰腺炎临床表现相符的腹痛；血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；符合急性胰腺炎的影像学表现。（四）并发症1.局部：急性胰周液体积聚；胰腺假性囊肿；急性坏死物积聚；包裹性坏死等。2.全身并发症：SIR
8、S、脓毒症、MODS及腹腔间隔室综合征。下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是 A.血清脂肪酶B.血清正铁血白蛋白C.血清淀粉酶D.尿淀粉酶E.血清乳酸脱氢酶正确答案C（五）治疗1.非手术治疗禁食、胃肠减压持续胃肠减压可预防呕吐，减轻腹胀、降低腹内压补液/防休克因液体大量丢失，故补液、纠酸，改善微循环解痉、止痛诊断明确可用，如654-2，阿托品，效果不佳可加用非甾体类，弱阿片类，吗啡虽可引起Oddi括约肌张力增高，但不影响预后抑制胰腺分泌抑酸（奥美拉唑）、胰蛋白酶抑制剂，生长抑素营养支持禁食期间给予全胃肠外营养抗感染治疗常见致病菌大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌2.手术治
9、疗胰腺炎的手术治疗术式 最常用的是坏死组织清除加引流术 适应症不能除外其它急腹症时 伴胆总管下端梗阻或胆道感染者合并肠穿孔、大出血、假性囊肿 胰腺和胰周组织坏死继发感染胆源性胰腺炎的手术治疗目的解除梗阻，引流仅有胆囊结石切胆囊胰腺病情严重待病情稳定后切胆囊胆道梗阻、无法耐受手术急诊或早期内镜下Oddi括约肌切开、取石及鼻胆管引流术男，40岁，饮酒后突发腹痛24小时，腹痛剧烈，呈持续性，腹痛从上腹部很快波及全腹，伴恶心、呕吐。查体：腹部膨隆，全腹肌紧张，有压痛、反跳痛，脐周Cullen征（+），血清淀粉酶8500U/L（Somogyi法），决定手术治疗，术中常用处理措施中最重要的是A.放置多根引
10、流管B.胆道引流术C.空肠造瘘或胃造瘘D.探查并解除胆道梗阻E.坏死组织清除加引流术正确答案E男性，45岁，酗酒后8小时出现中上腹疼痛，放射至两侧腰部，伴恶心、呕吐。体检：腹部有压痛、肌紧张及两侧腰腹部出现蓝棕色斑，血压75/55mmHg，脉搏110次/分。 1.最可能的诊断是A.急性胆囊炎 B.急性胃炎 C.急性肠梗阻 D.急性胰腺炎 E.急性胆管炎 正确答案D2.下列检查应首先选择 A.血、尿常规 B.尿淀粉酶测定 C.胸腹部X线平片 D.血清淀粉酶测定E.腹部B型超声检查正确答案D3.在诊断尚未确立之前，不应采用的是 A.禁食、胃肠减压 B.吗啡类止痛药C.胰酶抑制剂 D.体液补充E.营
11、养支持正确答案B慢性胰腺炎（慢性复发性胰腺炎）概述最常见危险因素 长期大量饮酒和吸烟 其它病因 遗传、自身免疫等 病理 腺体萎缩和纤维化 转归 胰腺内外分泌功能失调，胰腺实质发生进行性不可逆的组织病理学改变 临床表现腹痛 最常见，位于上腹部剑突下或偏左，常放射到腰背部 胰腺功能低下 食欲缺乏、饱胀、暖气、脂肪泻、体重减轻及糖尿病表现 黄疸 纤维增生压迫胆总管腹痛、脂肪泻、体重减轻及糖尿病=慢性胰腺炎四联症诊断及鉴别诊断诊断=典型临床表现+辅助检查（淀粉酶因分泌障碍不高）辅助检查意义腹部平片胰腺部位钙化点，沿胰管方向有胰石影B超胰腺局限性结节、胰管扩张，囊肿形成，胰肿大或纤维化CT显示胰腺腺体的
12、形态改变，有无钙化，胰管有无扩张、狭窄和结石，还能发现假性囊肿MRCP能显示主胰管、分支胰管、胆总管影像ERCP显示胰管有无阻塞、狭窄或囊状扩张，最典型的是不规则的串珠样扩张关于慢性胰腺炎CT表现的描述，错误的是 A.胰管可呈串珠状扩张，偶可中断不连续 B.胰腺明显肿大 C.胰腺内可见到钙化斑 D.肾周筋膜增厚 E.可有胰腺假性囊肿形成 正确答案B 鉴别诊断（1）术前：胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、胆道疾患以及胰腺癌；急性发作期与急性胰腺炎。（2）术中：胰腺癌。鉴别手段：术中冰冻切片或细针穿刺细胞学治疗 非手术治疗 病因 戒烟酒 对症 镇痛（非甾体）、营养支持 饮食疗法 少食脂肪，多进蛋白质和碳
13、水化合物，忌暴饮暴食 胰酶 特别脂肪泻患者用 手术 目的 减轻疼痛、延缓疾病进展（无法治愈），合并胆道、十二指肠梗阻或癌变切 术式 经十二指肠oddi括约肌切开 壶腹部狭窄者，使引流通畅 胰管空肠吻合 切开胰管取出结石 胰腺切除 严重胰腺纤维化而无胰管扩张用，根据病变做胰体尾或全胰切除、Whipple术 胰腺切除+胰管引流 切除胰头病变部位（解除压迫缓解疼痛还能引流） 下列为ERCP（逆行性胰胆管造影）的适应证，除了A.胰腺癌B.急性胰腺炎C.胆管癌D.胆管结石E.十二指肠乳头炎性狭窄正确答案B胰腺疾病和胆道疾病互相关联的解剖基础是由于A.胰管与胆总管两者解剖位置靠近B.胰腺导管和胆总管下端有
14、共同通道、共同开口C.胰腺有副胰管和胆总管相通D.胆总管和胰腺导管开口于十二指肠内侧壁E.胰腺导管开口于胆总管开口之下正确答案B下述关于环状胰腺说法恰当的是A.环状胰腺的常见临床症状是黄疸B.环状胰腺组织内一般不含正常的腺泡和胰岛C.环状胰腺多数引起明显的临床症状D.环状胰腺是最常见的胰腺先天性疾病E.手术治疗常采用切断环状胰腺组织的方法以解除十二指肠的梗阻正确答案E急性出血坏死型胰腺炎的严重临床表现有A.上腹剧痛，高热持续1周以上B.常伴有休克C.腹胀显著，腹壁紧张与上腹肿块，可并发胰腺脓肿D.血尿淀粉酶不增高E.以上各点都是正确答案E胰腺癌与壶腹癌胰腺癌（一）概述病理 大体分 胰头癌（70
15、80%）和胰体尾癌 组织学 导管腺癌（90%）、少见有黏液性腺癌、腺泡细胞癌和腺鳞癌 危险因素 最危险 吸烟 其它 肥胖、酗酒、慢性胰腺炎、糖尿病、苯、遗传等 （二）临床表现症状 特点 上腹疼痛、不适 首发症状，中晚期侵及腹腔神经丛出现持续性剧烈腹痛，向腰背部放射 黄疸 呈进行性加重，癌肿剧烈胆总管越近，黄疸出现越早，可表现为小便深黄，大便陶土色伴皮肤瘙痒+无痛性胆囊肿大 消化道症状 食欲缺乏、腹胀、消化不良等 消瘦和乏力 饮食减少、消化不良、睡眠不足引起 其它 轻度糖尿病、抑郁，晚期出现上腹部包块、腹水阳性 辅助检查 项目意义CA19-9 临床意义最大，常用来辅助诊断和随访CT 增强及三维重
16、建是首选影像学检查，可定性、定位，尤其术前评估具有重要意义MRCP 可显示胰管、胆管梗阻部位和扩张程度内镜超声EUS 为CT、MRI补充，可发现1cm肿瘤，必要时还能引导穿刺B超常规检查PET 评估有无转移，判断术后肿瘤有无复发怀疑胰腺癌首选的检查方法是 A.MRIB.B超C.CTD.X线气钡双重造影E.血尿淀粉酶测定正确答案CB超男，65岁，进行性黄疸3个月，伴中上腹持续性胀感，夜间平卧时加重，消瘦显著，查体：慢性消耗性面容、皮肤、巩膜黄染、腹平坦，脐右上方深压痛，未及块物，Courvoisier征阳性，首先考虑的诊断是A.慢性胆囊炎B.胆石症C.原发性肝癌D.胃癌E.胰头癌正确答案E壶腹部
17、癌位置：胆总管末端壶腹部和十二指肠乳头部的癌肿。临表：1.类似胰头癌主要症状是黄疸（出现早，呈波动性）。2.胆囊大、肝大，大便陶土色、小便色深。3.合并胆道感染：寒战、高热、上腹痛和饱胀不适。4.晚期：疼痛加重，向肩背部放射，并出现周围器官受累的相应症状和体征。切除率，生存率高肿瘤溃烂、脱落，黄疸可暂时缓解，但又加重 （三）梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断 梗阻性黄疸主要依据：黄疸+胆管扩张。病因：病变器官肝脏、胆囊、胆管、十二指肠及胰腺；疾病有炎症、结石、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等。1.影像学检查（同前）至于PCT、ERCP、十二指肠低张造影的临床适用听我口述！2.几种主要疾病的鉴别诊断疾病
18、 特点 检查 胆管结石 腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联症） B超及CT 胰头癌 早期无黄疸，后期呈无痛进行性黄疸+无痛性胆囊增大+陶土便 B超及CT 壶腹癌 早期黄疸+胰头癌表现 CT及ERCP 十二指肠癌 呈无痛性进行性黄疸（黄疸出现晚、程度轻、进展慢） 十二指肠低张造影、CT、内镜 胆囊癌 肝区疼痛、消瘦、黄疸进行性加重 CT及PTC 肝门胆管癌 迅速进行性加重的黄疸+胆囊不大 B超、CT及PTC （四）治疗：Whipple手术（胰头十二指肠切除术）。1.切除范围：远端胃、胰头、胰钩部、十二指肠全部、空肠上段，胆总管下段及局部淋巴结，亦有包括胆囊在内一并切除者。切除后将胆、胰、胃
19、肠重建Child法，将胰腺空肠对端套入后按胰、胆、胃的顺序重建胃肠通道。2.肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉者扩大切除，即将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合术。3.胰腺癌合并胆道或十二指肠梗阻者 A.不可切除介入或胆肠、胃肠吻合解除梗阻，后期放疗等综合治疗。B.可切除先新辅助再评估是否切除。胰腺癌最好发的部位是A.胰头部B.胰腺体部C.胰腺尾部D.各部分发生率基本相同E.异位胰腺正确答案A伴梗阻性黄疸的胰头肿瘤术中探查，发现肿瘤切除困难，为消除黄疸最好应作A.胆囊十二指肠吻合术B.胆总管十二指肠吻合术C.胆总管空肠吻合术D.胆总管T形管引流术E.胆囊空肠吻合术正确答案CA.胰头癌B.急性化
20、脓性胆管炎C.慢性胆囊炎D.急性胰腺炎E.急性胆囊炎1.胆绞痛、发热、黄疸2.无痛性进行性黄疸正确答案1.B 2.A关于胰腺癌的叙述不正确的是A.好发年龄在2030岁之间B.多为胰头癌C.按组织类型，以导管细胞癌最多D.广泛浸润周围组织、器官，并较早经淋巴转移E.早期诊断困难，手术切除率低，预后差正确答案A胰腺神经内分泌肿瘤（一）胰岛素瘤1.病理 位置：90%以上是单发的圆形肿瘤，胰头、体、尾3部分的发生率基本相等。 大体：肿瘤表面光滑，边界清，较正常组织略硬，大多呈褐色或暗红色，直径多在12.5cm。 组织学：诊断恶性胰岛细胞瘤的最可靠指标是转移。 在功能性胰腺内分泌肿瘤中最为常见（九版P4
21、66） 2.临床表现 主要表现为Whipple三联征。（1）自发性周期性发作性低血糖症状，多在空腹或在运动后发作。（2）发作时血糖低于2.8mmolL。（3）口服或静脉注射葡萄糖后症状缓解。其它表现（1）低血糖致脑细胞能量缺乏引起神志不清、昏迷或昏睡。（2）低血糖诱发儿茶酚胺释放引起出冷汗、心慌、面色苍白、震颤。（3）经常性低血糖，使脑细胞发生退行性变，出现记忆力减退、嗜睡、痴呆、幻想、狂躁等。（4）诊断：典型者依据临床表现即可诊断。对于不典型者可行下列检查：1）反复血糖检测，均低于2.2mmolL。2）葡萄糖耐量试验可呈低平曲线。3）饥饿试验，48小时内可诱发症状。4）血胰岛素测定：正常值为
22、35.8143.5pmolL，升高70%以上提示此病；B超尤其对术中定位有帮助；CT及磁共振：可显示直径大于1cm的肿瘤。3.治疗 一经确诊，尽早手术切除，以免长期低血糖发作造成中枢神经不可逆性损害。手术关键：（1）彻底探查胰腺各部。（2）警惕多发肿瘤的存在，术中可连续监测血糖以避免遗漏。（3）术中冷冻切片或细胞学检查证实切除物或拟切除组织为胰腺组织。（4）术中如未发现肿瘤，而术前血糖和胰岛素测定结果肯定为胰源性低血糖，术中可在血糖监测下从左向右分段切除胰腺，直至在切除标本内找到肿瘤和血糖升高为止。如病理检查证实为胰岛增生，则往往需要切除80%以上的胰腺组织。对于微小而且数量众多无法切除干净的
23、胰岛细胞瘤和已有远处转移的恶性胰岛素瘤，可采用链脲佐霉素或奥曲肽等药物治疗。女，42岁，经常于清晨或空腹后出现乏力、心慌、冷汗，重者神志不清，抽搐、昏迷。可于进食或口服、静点葡萄糖后缓解。发作时测血糖常低于2.5mmol/L。该病人最可能的诊断是 A.胃泌素瘤B.胰岛素瘤C.心血管疾病D.脑血管疾病E.癫痫正确答案B（二）促胃液素瘤（ Zollinger-Ellison综合征）1.病理多为恶性（60-70%），源于G细胞，有淋巴结或肝转移。光镜下形态和类癌不能区别。可靠的证明：免疫组化学、细胞学检查或从肿瘤中提取出促胃液素。2.临床表现（顽固性溃疡病+腹泻）溃疡部位不典型，可有出血、穿孔或幽门
24、梗阻等并发症，常有溃疡病手术后复发史；腹泻（10%）。3.诊断：（1）溃疡病手术后复发。（2）溃疡病伴有腹泻，大量胃酸分泌。（3）多发溃疡或不典型位置的溃疡，如远端十二指肠、近端空肠溃疡。（4）溃疡病伴有高钙血症。（5）有多发性内分泌肿瘤家族史。4.治疗：肿瘤切除+全胃切除术。（三）胰高血糖素瘤1.病理：胰岛A细胞发生，多为恶性。2.临床症状主要表现：皮肤病变和高血糖，糖尿病-皮炎综合征。皮肤病变的主要特征：坏死性迁移性红斑。多见于腹股沟、会阴、舌部等处。3.治疗和其他胰岛细胞瘤相同。补锌，补充氨基酸加速皮损愈合。（四）胰致腹泻瘤（肠肽瘤）1.病理80%发生于胰岛D1细胞；20%发生于神经节神
25、经母细胞儿童。2.临床症状主要表现：水泻（量1L/24h），低血钾、无胃酸和低胃酸，面色潮红等。其它表现：倦怠无力、恶心呕吐、腹痛、抽搐、体重下降。严重脱水肾小管坏死肾衰。3.治疗：手术切除，腹泻即止；已有肝内广泛转移，肝动脉栓塞术和链脲佐霉素有姑息疗效。多发性内分泌综合征一个患者身上的多个（通常3）内分泌腺由于增生、腺瘤或腺癌而致的内分泌腺功能亢进，称为多发性内分泌腺病（MEA）或多发性内分泌腺瘤（MEN）。根据累及的腺体不同的组合：MEN型和MEN型。（一）MEN型累及腺体按发生的频率排列为：1.甲状旁腺2.胰岛3.垂体4.肾上腺皮质5.甲状腺临床表现：表现原因高血钙、泌尿系结石甲旁亢低血
26、糖、溃疡病、腹泻胰腺胃液素瘤肢端肥大垂体功能亢进泌乳、闭经综合征，性腺功能低下垂体功能低下醛固酮增多症肾上腺皮质功能亢进心悸、怕热、多汗甲亢（二）MEN型1.分型A型：甲状腺髓样癌+肾上腺嗜铬细胞瘤。可有甲状旁腺功能亢进。B型：甲状腺髓样癌+嗜铬细胞瘤+黏膜多发性神经瘤。2.临床表现MENA和 MENB共有 甲状腺髓样癌（多为双侧） 低血钙，但不发生抽搐，面颈部潮红、腹泻 嗜铬细胞瘤 阵发性高血压 MENA特有 甲旁亢 高血钙、泌尿系结石 MENB型特有 黏膜多发性神经瘤 多发生在口唇、舌、颊部和眼睑结膜，细小多发，面型可呈Marfan面容 3.治疗：限于对出现临床表现者，手术。胰岛素瘤的临床特点中，哪项是不正确的A.葡萄糖耐量呈低平曲线B.饥饿试验能诱发症状C.血胰岛素增高50%以上D.低血糖症状E.一经确诊应行手术切除肿瘤正确答案C 第16页