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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第四十九章泌尿系损伤泌尿系损伤【考试大纲】泌尿系损伤肾损伤病因、病理、临表、诊治+熟练掌握膀胱损伤病因、病理、临表、诊治+熟练掌握尿道损伤病因、病理、临表、诊治+熟练掌握考情分析重难点：肾脏易考点：尿道损伤考点一：肾损伤肾外伤1.概念肾损伤是指肾脏受到外来暴力的打击导致肾脏及其血管不同程度破坏，在泌尿系损伤中最常见。可分为闭合性损伤和开放性损伤。2.病因1）.肾脏位置深在，腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受伤。2）.肾实质脆弱、被膜薄，受到外来打击或挤压会发生损伤。3）.肾损伤分闭合性和开放性两大类，以前者最为多见。3.分类（1）闭合性损伤外来
2、暴力撞击或挤压，肾脏受到沉重打击或被推向肋缘， 发生损伤；间接暴力如自高处落下，足跟或臀部着地时发生的对冲力，造成肾或肾蒂损伤。（2）开放性损伤常见锐器如刀、子弹、弹片的贯通伤，常合并胸腹部损伤。4.病理肾挫伤 肾瘀斑及包膜下血肿、表浅肾实质微小裂伤、形成肾周围 血肿 肾裂伤 肾实质深度裂伤时可引起广泛的肾周围血肿，破入肾盏、肾盂可引起血尿和尿外渗 肾碎裂伤 肾横断或碎裂，损伤严重，常伴有失血性休克和尿外渗 肾蒂损伤 肾蒂血管破裂（部分破裂和完全破裂），大量血液流入肾周围组织，无血尿，但很快出现失血休克 5.表现1）.休克严重的肾损伤、肾血管损伤或合并其他脏器损伤，因损伤及出血常出现休克。2）
3、.血尿血尿是肾损伤的主要症状、出现不同程度的血尿。肾挫伤时血尿轻，严重肾损伤则血尿严重，但也有例外。肾损伤严重而临床上却无血尿，应给予重视：肾蒂血管断裂；损伤性肾动脉血栓形成；肾盂广泛裂伤；输尿管断裂或被血块阻塞。3）.疼痛肾损伤后被膜张力增加以及肾周围软组织损伤可引起患侧腰痛；血块通过输尿管受阻时，可发生肾绞痛；血液、尿液渗入腹腔或合并腹腔内脏器损伤时，可出现全腹疼痛 及腹膜刺激症状。4）.腰腹部肿块肾周围血肿及尿外渗使局部肿胀形成肿块，有触痛、肌紧张。5）.发热血肿吸收以及尿外渗继发感染均可引起发热。在非手术治疗的患者继发感染 可导致肾损伤部位的再次出血。6）.肾损伤的并发症尿囊肿：较长时
4、间尿外渗所致；肾积水：血肿及尿外渗导致肾盂输尿管交界处纤维化狭窄所致；假性动脉瘤：开放性肾损伤所致；肾血管性高血压：肾实质损伤后缺血或肾蒂血管周围纤维化压迫所致。6.检查1.实验室检查：尿常规：肉眼血尿或镜下大量红细胞；血红蛋白及血细胞比容进行性下降提示有活动性出血；白细胞计数增多应注意并发感染的可能。2.特殊检查目的在于发现损伤的部位、程度，有无尿外渗，肾血管有无损伤，以及对侧肾脏情况，以便于确定治疗方案。B超：是一种无创性简便、快捷的检查手段，有助于对肾脏损伤情况判断；CT：可清晰地显示肾损伤的部位、程度以及肾周血肿和尿外渗的范围，同时可以了解腹腔内脏器有无损伤 ；排泄性尿路造影：了解双肾
5、功能及形态有无变化，伤肾有无造影剂外溢； 肾动脉造影：若尿路造影不显影时作腹主动脉造影，了解肾实质和肾动脉损伤情况，有持续性血尿者应作动脉造影，同时行肾动脉栓塞治疗可获得良好的止血效果。7.治疗1）.紧急处理：对有严重休克者迅速输液、输血纠正休克。2）.非手术治疗：适用于较轻的肾损伤（肾挫伤和肾裂伤）； 绝对卧床24周，恢复后23个月内不参加体力劳动，过早离床活动可能再度出血；密切观察血压、脉搏、呼吸、体温、腰部肿块大小、血尿浓度、血红蛋白及血细胞比容等变化情况；补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够的尿量；早期使用抗生素预防感染；止血、止痛、镇静剂的应用。3.手术治疗1）手术指征：开
6、放性肾损伤；严重休克不能纠正者；血尿持续加重，血红蛋白及血细胞比容逐渐下降；腰腹部肿块逐渐增大，局部症状明显；疑有腹内脏器损伤；肾碎裂伤和肾蒂损伤。2）手术方式：肾修补术：肾裂伤范围局限者；肾部分切除术：肾脏的上极/下极严重损伤难以修复者；肾切除术：肾脏广泛损伤或肾血管损伤难以行修补术者（注意对侧肾功能是否良好）；肾血管修补术：肾蒂血管损伤或损伤性肾动脉栓塞者；清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿，有严重的尿外渗或继发肾周围感染者。3）并发症的治疗腹膜后尿囊肿或肾周围脓肿行手术引流；肾血管性高血压需行血管修复或肾切除手术；肾积水行成形术；持续性血尿做选择性或超选择性肾动脉栓塞术。考点二：膀
7、胱损伤1.概念膀胱损伤膀胱排空时深藏于骨盆内，不易受损。损伤多发生于充盈时，此时膀胱壁变薄。2.病因1）.开放性损伤：锐器或子弹贯通伤，易形成尿瘘。2）.闭合性损伤膀胱腹膜外破裂：多见于骨盆挤压伤时骨片刺破膀胱所致。尿外渗到腹膜外间隙，继发感染后形成脓肿。膀胱腹膜内破裂：多见于膀胱充盈时下腹部受暴力打击所致，损伤部位多在膀胱顶部和后壁。尿液流入腹腔引起急性腹膜炎。3.表现1）休克 骨盆骨折合并大出血，尿外渗及腹膜炎，伤势严重者常有休克。2）排尿不能和血尿 膀胱破裂后，尿外渗于膀胱周围或流入腹腔，有尿意但不能排尿或 仅排出少量血尿。3）腹痛 尿外渗或血肿，尿液流入腹腔引起腹膜炎，均可导致腹痛。4
8、）尿瘘 贯通伤可有体表、直肠或阴道漏尿。闭合伤在尿外渗感染后破溃，也可形成尿瘘。4.检查1）导尿及测漏试验导尿管可顺利插入膀胱，但无尿液流出或仅有少量血尿。从导尿管注入200ml无菌生理盐水后再吸出，吸出量减少，则提示有膀胱破裂，若吸出量增多，可能为腹腔内液体回流至膀胱，也提示膀胱破裂的可能。2）膀胱造影 自导尿管注入造影剂300ml拍X线片，排空造影剂后再拍X线片，可发现造影剂漏至膀胱外。5.治疗1.膀胱挫伤 无特殊治疗。排尿困难或血尿严重者，可留置尿管，止血、抗生素预防感染治疗。2.膀胱破裂 一旦明确，立即手术修补，同时留置膀胱造瘘管。腹膜外膀胱破裂修补术后，放置引流管，充分引流外渗尿液。
9、腹膜内膀胱破裂 剖腹探查，吸净腹腔积尿， 处理其他脏器损伤。3.其他 严重者抗休克治疗，如输血、输液、镇静、止痛和预防感染等。考点三：尿道损伤尿道损伤多见于男性，男性尿道分前、后两段：前尿道包括球部和悬垂部；后尿道包括尿道膜部和前列腺部；球部固定于耻骨弓之下，膜部最为薄弱，故两处部位易受损伤。（一）前尿道损伤病因和病理 男性前尿道损伤最多见的是球部损伤，骑跨伤是其典型的致伤因素，当从高处落下骑跨在硬物上，尿道球部恰恰位于硬物与耻骨之间，引起该段尿道的损伤，其病理变化如下：尿道挫伤：伤后尿道出血、水肿，愈合后多不形成尿道狭窄。尿道裂伤：伤后尿道周围有血肿及排尿后会出现尿外渗。愈合后多引起瘢痕性尿
10、道狭窄。尿道完全断裂：伤后尿道断端退缩、分离，可有会阴血肿，发生尿潴留，用力排尿可有尿外渗。临床表现尿道流血：损伤后尿道口有鲜血流出或滴出，严重者可发生休克。疼痛和肿胀：局部有疼痛或触痛，可在会阴部、阴囊、阴茎处出现血肿和尿外渗。继发 感染则出现全身中毒症状。排尿困难或尿潴留。诊断病史和体检：通常患者有骑跨伤史，根据典型临床表现及血肿、尿外渗分布可确诊为尿道球部损伤。X线检查：必要时行尿道造影，可显示尿道损伤的部位及程度。治疗紧急处理：出血严重者可发生休克，需进行抗休克治疗，尽早施行手术治疗。尿道挫伤：临床症状轻，尿道连续性存在，能自行排尿并无尿外渗者无需特殊治疗，只需预防感染，必要时插入导尿
11、管引流1周。尿道裂伤：应试插导尿管，保留尿管1014天，若导尿失败，应做膀胱造瘘术，尿道损伤处多可自行愈合。尿道完全断裂：会阴、阴囊形成大血肿，应立即行尿道修补术，同时清除血肿、彻底止血，行尿道端端吻合术，留置导尿管23周。并发症的处理尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开，置管引流，并行膀胱造瘘。尿道狭窄：晚期发生尿道狭窄可定期行尿道扩张或经尿道镜行尿道内切开术。狭窄段较长的可将瘢痕组织切除，以包皮皮管或颊黏膜代替缺损的尿道进行修补手术。（二）后尿道损伤1.病因及病理尿道膜部穿过尿生殖膈，此处尿道最薄弱。尿生殖膈由韧带和横纹肌组成，附着于耻骨下支，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切暴
12、力，使尿道膜部撕裂。尿道连续性破坏使前列腺向后上方移位。骨盆骨折可引起大量出血，在前列腺及膀胱周围形成大血肿。患者不能排尿，一旦用力排尿就发生尿外渗。2.临床表现失血性休克：伤后患者首先表现为骨盆骨折的症状，主要是大量失血出现失血性休克。尿道口流血：尿道膜部断裂一般多无尿道口流血，少数患者可有少量血液流出。.排尿不能和尿潴留：多于抢救休克后发现患者无尿排出。下腹胀痛：局部肌紧张，可触及胀大膀胱。尿外渗及血肿：出现在下腹部、会阴及阴囊。3.诊断病史和体检：骨盆挤压伤患者出现尿潴留，应考虑到后尿道损伤。直肠指诊可发现直肠前方有柔软的血肿、有压痛，并可触及浮动的前列腺尖端。前列腺通常向前、向上移位。
13、X线检查：骨盆X线片显示骨盆骨折。尿道造影，可确定损伤部位及有无造影剂外渗。若尿道造影正常，应插入导尿管作膀胱造影，以确定是否为膀胱损伤。4.治疗紧急处理：骨盆骨折患者需平卧，勿随意搬动，以免加重损伤。患者需积极抗休克治疗。一般不宜插入导尿管，以免加重局部损伤和血肿感染。手术治疗早期处理：待病情控制稳定后，可行耻骨上膀胱造瘘。尿道不全撕裂一般于23周自行愈合。尿道完全撕裂需留置膀胱造瘘3个月，并行二期尿道狭窄的手术治疗，常用的手术为尿道拖入手术。休克症状不明显的患者可一期行尿道修复手术，其目的是恢复尿道的连续性，避免尿道断端远离而形成瘢痕假道，常用的手术为尿道会师手术。并发症处理：后尿道损伤常
14、伴有尿道狭窄，需定期扩张。如尿道扩张效果不佳，可用尿道镜行尿道内切开术。狭窄段超过1cm者可行瘢痕切除，尿道对端吻合，尿道长度不足者，可以包皮带蒂皮管替代尿道进行修复手术。1.以下选项中，哪项不属于闭合性肾损伤的病理分型A.肾挫伤B.肾部分裂伤C.肾全层裂伤D.肾盂撕裂伤、肾蒂损伤E.肾周围血肿正确答案E2.以下选项中，哪项不是肾损伤的临床表现A.血尿B.尿痛C.休克D.肾周血肿、尿外渗形成腰腹部肿块E.伤侧腰部或上腹部疼痛正确答案B3.患者男，22岁。被他人用刀从左腰部刺入，伤后出现血尿、腹痛，伤口流血不止2小时。查体：P 100次/分，BP 100/70mmHg。左腰三角处伤口长4cm，深
15、度为78cm，伤口流出新鲜血。全腹压痛，肌紧张明显。此时，应采取的紧急治疗措施是A.经腰部切口探查肾脏 B.经腰部切口探查肾脏和腹腔脏器C.经腹切口探查腹腔脏器及阻断肾蒂后探查肾脏D.经腹切口探查腹腔脏器 E.输血、补液，密切观察病情变化正确答案C4.患者男，21岁。骑自行车摔伤右腰部，伤后腰部疼痛，无肉眼血尿。查体：右腰部叩击痛明显。尿常规：红细胞充满/HP。最可能的诊断是A.轻度肾损伤B.肾挫伤C.重度肾损伤D.肾血管损伤E.输尿管损伤正确答案B5.患者男，42岁。被车撞伤致粉碎性骨盆骨折，不能排尿1天。查体：抬入病室，P 120次/分，BP 70/50mmHg。应采取的紧急治疗措施是A.尿道会师术B.尿道修补术C.抗休克、膀胱造瘘术D.尿管导尿术E.尿道吻合术正确答案C6.骑跨伤常造成尿道哪个部位的损伤A.阴茎悬垂部尿道B.球部尿道C.膜部尿道D.前列腺部尿道E.膀胱颈部正确答案B7.球部尿道损伤后，最具特征性的症状是A.初始血尿B.终末血尿C.全程血尿D.尿道溢血E.会阴部肿痛正确答案D 第12页