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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第五十一章泌尿男生殖系结核泌尿男生殖系结核考情分析重难点：肾结核、易考点：附睾结核肾结核病理1.病理型肾结核血行感染双肾同时受累粟粒状结核结节，大多均可自行愈合临床上不出现症状。2.临床型肾结核结核结节肾小球肾小管髓质停留穿破肾乳头到达肾盏、肾盂引起症状。3.肾结核的病理结核结节：主要系纤维组织增生、浆细胞、淋巴细胞和上皮样细胞围绕菌落的病灶浸润。干酪脓肿：病变逐渐扩大，小病灶彼此融合，中心坏死。【肾自截】输尿管完全闭塞全肾广泛钙化结核杆菌不能随尿进入膀胱膀胱继发结核病变好转。4.膀胱挛缩及对侧肾积水：常见的晚期并发症。膀胱挛缩：膀胱结核结节、溃疡
2、、肉芽肿、纤维化使膀胱容量显著减少。对侧肾积水：膀胱壁病变对侧输尿管口狭窄并破坏其活瓣作用，导致尿液进入膀胱受阻或反流，以及膀胱挛缩使膀胱内压力升高引起。临床表现1.肾结核多发生于2040岁的青壮年，男多于女，90%为单侧。2.尿频、尿急、尿痛最早出现尿频常是就诊时的主诉，主要是因含有结核杆菌的脓尿刺激膀胱黏膜引起的。晚期：膀胱发生挛缩，尿频更甚，甚至呈尿失禁现象。3.脓尿肾结核患者均有不同程度的脓尿，严重者呈洗米水样，含有碎屑或絮状物，显微镜下可见大量脓细胞。4.血尿多为终末血尿，可为肉眼或显微镜下血尿，常在尿频之后发生，系膀胱三角区结核性溃疡出血引起。5.腰痛和肿块肾结核影响到肾包膜和继发
3、感染。输尿管被血块、干酷样物堵塞时，可发生钝痛或肾绞痛。造成肾积水或肾积脓时，腰部可能触及肿块。6.全身症状合并活动性结核时，可出现消瘦、发热、盗汗、贫血等症状。诊断1.病史及临床表现慢性进行性加重的膀胱刺激症状，经抗生素治疗无明显疗效者；尿常规检查为酸性脓尿，尿中找见抗酸杆菌者；有肺结核或其他肾外结核病灶存在，且尿液检查异常者；发现有附睾结核者。2.尿细菌学检查：晨尿找结核杆菌，连查3次；尿结核杆菌培养，需特殊设备。3.特殊检查尿路平片：可发现患肾局灶钙化或弥漫性全肾钙化。静脉尿路造影（IVU）：可了解病变程度和范围。肾结核早期表现为肾盏边缘不光滑，如虫蛀样改变。病变较重者，肾盏不规则地扩大
4、和模糊变形，有时可见空洞形成。更为严重者，肾功能丧失，患肾不显影，膀胱挛缩，对侧肾呈不同程度的积水。逆行肾盂造影：患肾显影不满意者作此项检查，可显示肾盏肾盂破坏及输尿管形态变化。聚合酶链反应（PCR）：检测结核杆菌的DNA用以诊断，但有一定假阳性率。免疫学诊断：放射免疫测定或酶联免疫吸附试验测定结核杆菌的抗原及抗体，能迅速准确地诊断肾结核。治疗1.药物治疗：早期、联合、规律、适量、全程早期肾结核病变较轻，范围局限于肾盏数的1/3，在正确使用有效的抗结核药物治疗后有可能治愈。常用的抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。一般多采用上述3种药联合治疗效果较满意。两个月后改为异烟肼或利福平口服，持续4
5、10个月，也可用乙胺丁醇或对氨基水杨酸钠口服，治疗中注意肝功能检查。2.手术治疗严重肾结核需行手术治疗，术前及术后应抗结核治疗。1）肾切除术：一侧肾结核破坏广泛，对侧肾正常，切除病肾；双侧肾结核先积极行抗结核治疗，切除严重无功能的肾；一侧肾结核已无功能，对侧严重肾积水，若肾功能代偿良好，先切除无功能肾，再解决对侧输尿管的梗阻；若肾功能代偿不良，则先引流积水的肾脏，再切除无功能肾。2）肾部分切除术：适用于与肾盂相通、局限在肾一极的结核病灶，可考虑做肾部分切除术。3）肾结核病灶清除术：适用于与肾盂不相通位于肾表面的结核空洞病灶，药物治疗36个月无效者，可手术清除病灶组织，也可在B超引导下行脓肿穿刺
6、，吸除脓液并注入抗结核药物治疗。（4）输尿管狭窄的手术：输尿管结核病变引起输尿管较局限的狭窄而导致肾积水，肾功能代偿良好者，使用抗结核药物治疗36个月后，切除狭窄段输尿管行对端吻合术；如狭窄邻近膀胱，可施行输尿管膀胱吻合术。（5）挛缩膀胱的手术治疗：膀胱扩大术：结核性膀胱挛缩，切除病肾，经抗结核药物治疗36个月，待膀胱结核治愈后，可行膀胱扩大术；输尿管皮肤造口术：挛缩膀胱合并对侧肾积水，输尿管全程明显扩张，全身状况尚可者，可在抗结核药物治疗的同时行输尿管皮肤造口术；肾造口术：伴有尿毒症，全身状况较差，不能耐受较大手术者，可在B超引导下行肾穿刺造口术。附睾结核*临床表现1.病程缓慢，一般表现为阴
7、囊部肿胀，疼痛不明显，偶有急性发作。2.附睾触到硬结，多局限于尾部或整个附睾。输精管变粗，可触及串珠状小结节，无触痛。3.有时形成寒性脓肿，当与阴囊皮肤粘连或破溃流脓，可形成经久不愈的窦道。诊断与鉴别诊断疑有附睾结核者，应全面检查泌尿系统有无结核病变。鉴别诊断为：1.慢性附睾炎病变常累及整个附睾，与阴囊壁无粘连，输精管无串珠状改变。2.睾丸肿瘤肿物位于睾丸白膜内，B超有助于鉴别。3.阴囊内丝虫病由丝虫侵犯精索的淋巴管，继发精索炎或附睾周围炎，形成的硬结位于附睾或输精管周围。治疗1.药物治疗首先联合应用抗结核药物治疗，可以治愈。2.手术治疗若病变较重，形成脓肿、窦道者，先抗结核治疗，待病变局限后，再作附睾切除术，并同时切除阴囊壁窦道，术中应尽量保留睾丸。 第6页