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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第十二章肛管直肠疾病肛管直肠疾病一、检查方法*1.直肠指检的体位2.直肠指检的意义 地位 简单而最重要的检查方法，对及早发现肛管、直肠癌意义重大 对应 疾病 痔 多较柔软扪不到，血栓时可扪到硬结 肛瘘 肛门外可见瘘管外口，指诊可扪到瘘管呈条索状物 息肉 可扪到质软、活动的圆形肿物，有蒂，指套有新鲜血迹 肛管直肠癌 扪到菜花状肿物，质硬，肠腔有狭窄，指套上常有脓血和黏液 本章疾病特点小结3.特殊检查方法检查 备注肛镜 可直视观察直肠肛管黏膜有无充血、溃疡、息肉、痔块、肿瘤等病变，并取活检或予以治疗 直肠镜与乙状结肠镜 观察距离可到2530cm 气、钡
2、双重造影 可观察全结肠有无病变 二、肛裂、直肠肛管周围脓肿、肛瘘、痔和直肠息肉 【先看看这些小概念】 前哨痔肛裂时下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成带状皮垂向下突出肛门外混合痔由直肠上、下曲张静脉丛相互吻合而成环形痔混合痔的晚期突出肛门外，在肛周呈梅花状，称为环状痔，也称花圈痔嵌顿痔痔核脱出肛门外，括约肌痉挛嵌顿，导致水肿，淤血，坏死伴剧痛（一）痔：直肠黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛淤血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓塞或团块脱出。 1.分类 分类特点内痔位于齿状线以上，表面覆盖直肠黏膜。好发于直肠下端的左侧、右前或右后方（截石位3、7、11点） 外痔位于齿状线下
3、方，表面覆盖肛管皮肤混合痔直肠上、下静脉丛互相吻合，由齿状线上、下静脉丛同时曲张而形成2.临床表现（九版P404）内痔（无痛+出血+痔块脱出） I期排便时无痛性出血+痔块不脱出期便血加重，严重时呈喷射状+痔块能出能进期便血量常减少+痔块能出不能进（需手托回） IV期痔块长期脱出于肛门外或回纳后又即脱出外痔一般肛门不适、潮湿+局部瘙痒血栓性肛门剧痛，排便、咳嗽时加剧+肛门表面可见暗紫色卵圆形肿物 混合痔兼有内、外痔的特征3.辅助检查肛门镜检查可见肛管齿状线附近突出的痔。 4.治疗原则 坐浴+手术如吻合器法痔上直肠黏膜环切钉合术（保守无效，脱出严重者）+物理疗法+注射+套扎。（二）肛裂概念 本质肛
4、管皮肤层裂伤后的小溃疡、经久不愈 好发 后正中部位多见 临表 典型 疼痛、便秘和出血 体征 肛裂三联征，即肛裂、前哨痔和齿状线上相应的乳头肥大，就可确诊 治疗 一般 坐浴+缓泻剂或液状石蜡+多吃蔬菜水果+普鲁卡因麻醉去除括约肌痉挛 手术 肛裂切除术（最常用） （三）直肠肛管周围脓肿 临床表现疼痛性质全身中毒局部体征特点肛门周围脓肿最常见持续性跳动性疼痛，排便时加重不明显病变处明显红肿，有硬结皮下脓肿坐骨肛管间隙脓肿持续性胀痛，逐渐加重，继持续性跳痛明显肛门患侧红肿，双臀不对称位置较深，脓肿较大达60-90ml骨盆直肠间隙脓肿局部症状轻早期就非常明显不显著；直肠壁上触及肿块隆起位置深，脓肿大治
5、疗 非手术治疗联合应用抗生素；温水坐浴；局部理疗；口服缓泻剂或石蜡油以减轻病人排便疼痛 手术诊断明确切开引流（术后易肛瘘） （四）肛瘘（9版401） 概述本质与肛周皮肤相通的感染性管道，内口位于齿状线附近，外口位于肛周皮肤上，经久不愈 病因多为化脓性感染所致，少数为结核性 分类低位外括约肌深部以下 高位外括约肌深部以上简单一个瘘管 复杂多个瘘管、瘘口 临表视诊肛门周围发现有外瘘口，有脓液流出 指诊扪到条索状瘘管 造影可发现有瘘管的存在即可做出诊断 治疗：不能自愈，必须手术 瘘管全部切开，靠肉芽生长使伤口愈合适用低位肛瘘 三、肛管及肛门周围恶性肿瘤肛管癌 好发：发生在肛管肌肤； 病理：多为鳞状上
6、皮癌； 转移：主要向两侧腹股沟淋巴结转移； 治疗：行根治性手术时必须考虑同时清除已转移的两侧腹股沟淋巴结。（一）鳞状上皮细胞癌1.临床表现（1）肛管癌：持续性疼痛为主要表现，便后加重。早期有少量便血。（2）肛周癌：肛门周围肿块，生长缓慢，侵犯括约肌者可伴疼痛。2.治疗（1）局部切除：适合肿瘤较小、表浅、可活动、无转移现象、活检示肿瘤分化良好者。（2）腹会阴联合切除加永久性人工肛门（Miles手术）。（3）放疗及化疗。 （二）基底细胞癌1.临床表现 多数患者有肿块感觉及溃疡，其他症状有出血、疼痛、瘙痒及分泌物。典型病变为慢性结节，缓慢增大，中央形成溃疡，周围绕以珍珠样隆起的边缘。2.治疗 广泛的
7、局部切除为主，个别术后可用放疗。 （三）恶性黑色素瘤1.临床表现（1）脱垂症状：肛门部有黑色肿块脱垂，似血栓痔或嵌顿痔。（2）便血：多为鲜血或有黑色溢液，味恶臭。（3）肛管直肠刺激症状。（4）局部可见突起型肿块，36cm，外形似蕈伞，有短而宽蒂，或结节状似菜花。大部呈紫黑色或褐黑色。2.治疗 手术切除。诊断早，无远处转移者可行腹会阴联合根治术。有远处转移者可行肿瘤姑息切除，辅以化疗及免疫治疗。直肠肛管手术时常用的体位是 A.折刀 B.膝胸位 C.左侧卧位 D.截石位 E.蹲位正确答案D 患者大便变细，便意频繁，首先应行 A.直肠指诊 B.粪便培养+药敏 C.X线钡剂灌肠 D.纤维结肠镜 E.乙
8、状结肠镜正确答案A 肛裂三联征是指 A.疼痛、出血、前哨痔 B.肛裂、出血、前哨痔 C.肛裂、前哨痔、肛乳头肥大 D.便秘、出血、前哨痔 E.疼痛、便血、出血正确答案C男，32岁，肛门胀痛，逐渐加重，伴畏寒发热3天，查体：左侧肛门皮肤稍红，指诊发现距肛门4cm，左侧偏后有明显压痛、胀痛。首先考虑 A.骨盆直肠间隙脓肿 B.直肠壁内脓肿 C.肛门周围脓肿 D.坐骨直肠间隙脓肿 E.括约肌间脓肿正确答案D 男，34岁，因肛周持续性剧烈疼痛伴低热3天就诊。检查发现肛旁明显红肿，有硬结。诊断为 A.直肠黏膜下脓肿 B.肛周脓肿 C.骨盆直肠间隙脓肿 D.坐骨肛管间隙脓肿 E.高位间隙脓肿正确答案B A
9、.肛周脓肿 B.混合痔 C.血栓性外痔 D.肛裂 E.肛瘘 1.肛门突然出现紫红色痛性肿块 2.大便带鲜血，排便时及便后有剧烈疼痛正确答案C、D 男，51岁，脓血便半年余，纤维结肠镜发现距肛门11cm处直肠前壁有一肿物，直径1cm，基底宽，病理证实为直肠息肉恶性变，手术方式应选择 A.经肛门局部切除 B.腹会阴联合直肠癌根治术 C.经腹直肠癌切除术 D.乙状结肠造瘘术 E.骶后径路局部切除术正确答案CA.Dixon手术 B.Miles手术 C.Hartmann手术D.局部切除术 E.下拉式直肠癌切除术 1.直肠癌下缘距肛门12cm，应行 2.直肠癌下缘距肛门4cm，应行 3.男性，18岁，距肛门1cm的直径0.8cm肿物，病理活检结果为“腺瘤性息肉恶变”应行正确答案A、B、D 第9页