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1、外科主治医师考试辅导 相关专业知识/专业知识 第二十三章下肢骨关节损伤考试大纲下肢骨关节损伤髋关节脱位股骨颈骨折股骨粗隆部骨折股骨干骨折膝关节韧带损伤膝关节半月板损伤胫腓骨干骨折踝部骨折考情分析重难点：骨折的表现、特点及区别。易考点：股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的主要区别 根据临床表现作出诊断 B型题髋关节脱位1.概念按股骨头脱位的方向可分为前、后和中心脱位，以后脱位最为常见，占全部脱位的85%90%。2.分类髋关节后脱位的分类按有无合并骨折可分为5型。（1）单纯性髋关节后脱位，无骨折或只有小片骨片。（2）髋关节后缘有单块大骨折片（3）髋臼后缘有粉碎性骨折，骨折块可大可小。（4）髋臼缘及髋臼底有
2、骨折。（5）合并有股骨头骨折。3.表现后脱位：患髋屈曲、内收、内旋，较健侧肢短缩前脱位：患髋屈曲、外展、外旋，较健侧肢延长中心脱位：患髋短缩，剧痛，功能障碍后脱位（1）明显外伤史（2）明显的疼痛、髋关节不能活动（3）下肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。（4）可以在臀部摸到突出的股骨头，大粗隆上移明显。（5）部分病例有坐骨神经损伤表现。（6）X线检查了解脱位情况及有无骨折。4.并发5.治疗第1型的治疗：1）复位Allis法复位，即提拉法。必须麻醉。复位宜早，最初2448小时是复位的黄金时期。2）固定患肢做皮肤牵引或穿丁字鞋23周。不必石膏固定。3）功能锻炼卧床4周。23周后开始活动关节。4周
3、后扶双拐下地活动。3个月后可完全承重。5.治疗第25型的治疗：考虑到合并关节内骨折，日后产生创伤性关节炎的机会明显增多，因此主张早起切开复位与内固定。股骨颈骨折1.解剖股骨颈的长轴线与股骨干纵轴线之间形成颈干角，为110140，平均127。儿童的颈干角大于成年人。在重力传导时，力线并不沿股骨颈中心线传导，而是沿股骨小转子、股骨颈下沿传导，因此形成骨皮质增厚部分。若颈干角大于127为髋外翻，小于127为髋内翻。从矢状面上观察，股骨颈的长轴线与股骨干的纵轴线也不在同一平面上，股骨颈有向前的1215角，称为前倾角。2.血供3.分类按骨折线部位分类：头下骨折：股骨头坏死率高经股骨颈骨折：易发生股骨头坏
4、死或不愈合股骨颈基底骨折：股骨头坏死率低股骨颈骨折按X线表现分类：内收骨折：Pauwells角50，不稳定外展骨折：Pauwells角30，稳定4.表现疼痛，多数不能站立行走；4560外旋畸形，患肢缩短；压痛，下肢纵向叩痛；Bryant三角底边短缩。“嵌插”型骨折有时仍能行走，痛轻，外旋5.治疗无明显移位外展“嵌插”型骨折：持续皮牵引68周；3个月后扶腋杖下地。内收骨折或有移位股骨颈骨折：切开复位内固定。大于65岁股骨头下骨折：人工股骨头或全髋置换术。年龄过大、体力较差者：皮牵引，3月后扶杖下地。手术指征相对指征：Garden型及骨折；绝对指征：Garden型及型骨折。手术方法65岁以下任何类
5、型的骨折及65岁以上Garden型及型骨折：闭合复位内固定；切开复位内固定。65岁以上Garden型及型骨折：人工关节置换术。股骨转子间骨折1.概念2.血供3.分类型：单纯转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位。型：在型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整。型：合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有转子间后部骨折。型：伴有大、小转子粉碎骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折。V型：为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。4.表现中、老年人有摔倒受伤史，患髋疼痛、下肢活动受限、不能站立和行走。检查患肢出现外旋90畸形，可出现局部压痛和纵向叩
6、击痛，患肢短缩。5.治疗主张早期手术，切开复位内固定。主要分为髓内固定系统一一各种形式的髓内钉和髓外固定系统各种形式的接骨板。6.鉴别股骨颈骨折：外旋、外展4560股骨转子间骨折：外旋90髋关节后脱位：屈曲、内收、内旋髋关节前脱位：屈曲、外展、外旋股骨干骨折1.概念2.血供3.分类上1/3骨折由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，近折端向前、外旋方向移位；远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；股四头肌、阔筋膜张肌由于内收肌的作用而向近端移位。中1/3骨折由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。下1/3骨折远折端由于腓肠肌的牵引以及肢体的重力作用而向后方移位，可能损伤腘动静脉和腓总神经等；又由
7、于股前、外、内肌肉的牵拉合力，使近折端向前上移位，形成短缩畸形。4.表现受伤后出现大腿肿胀、皮下瘀斑。局部出现成角、短缩、旋转等畸形。检查局部压痛、假关节活动、骨摩擦音。5.治疗非手术疗法手法复位后，儿童可采用Braun架固定持续牵引或Thomas架平衡持续牵引。3岁以下儿童则采用垂直悬吊皮肤牵引。手术指征非手术疗法失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；合并神经血管损伤；老年人骨折，不宜长期卧床；陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；无污染或污染很轻的开放性骨折。手术方法现代的方法有采用闭合复位或间接复位交锁髓内针固定及MIPPO技术。传统的方法有切开复位加压钢板内固定，或切开复位采用传统的髓内
8、针，如V形针、梅花针固定。6.鉴别膝关节韧带损伤1.解剖2.分类扭伤（部分纤维断裂）；韧带部分断裂；韧带完全断裂；联合性损伤（如前交叉韧带断裂合并内侧副韧带与内侧半月板损伤，称为三联伤）。3.检查1.侧方应力试验痛点局部麻醉后进行。在膝关节完全伸直位与屈曲2030位置下，做被动膝内翻与膝外翻，并与对侧比较。如有疼痛，或内翻外翻角度超出正常范围并有弹跳感侧副韧带扭伤或断裂。2.抽屉试验麻醉下进行。膝关节屈曲90，小腿垂下。双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，观察胫骨结节前后移动的幅度。前/后移增加前/后交叉韧带断裂（需两侧对比）。单独前交叉韧带断裂时，胫骨前移幅度仅略大于正常，若前移明显增加可能合
9、并内侧副韧带损伤。3.轴移试验检查前交叉韧带断裂膝关节不稳定。患者侧卧，检查者一手握住踝部，屈曲膝关节到90，另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢伸直膝关节，至屈曲30位时觉疼痛与弹跳（+）。膝关节半月板损伤1.解剖2.分类纵裂，也称桶柄样撕裂；中1/3撕裂体部撕裂；前角撕裂；前1/3撕裂；后1/3撕裂；分层裂，又名水平裂。3.表现1.急性外伤病史，运动员与体力劳动者。慢性无明确外伤病史。2.膝关节剧痛，伸不直，迅速出现肿胀，有时有关节内积血。3.急性期过后转入慢性阶段，可能出现关节交锁。关节间隙压痛，弹跳，膝关节屈曲挛缩，股内侧肌萎缩。4.检查A.过伸试验：检查者一手握住小腿，一手
10、按压髌骨使膝关节过伸，如果出现疼痛即为阳性。多为半月板前角损伤；也可见于关节游离体卡夹于关节内。B.过屈试验；患者仰卧，检查者一手握住患侧小腿，尽量使足跟紧靠臀部以尽量屈曲膝关节，如果出现疼痛即为阳性。多见于半月板后角损伤。C.半月板旋转试验（McMurray-Fouche试验）患者屈髋、屈膝仰卧，检查者一手握住患侧踝部转动小腿出现疼痛为阳性半月板损伤。向内旋转试验（+）内侧半月板损伤；向外旋转试验（+）外侧半月板损伤D.研磨试验又称“膝关节旋转提拉试验”、“旋转挤压试验”、“阿普利试验”病人俯卧。检查者双手握住患肢足部，使患膝屈曲90，小腿呈足心向上直立位，再向下挤压膝关节，并向外及向内旋转
11、，同时将膝关节屈曲到最大限度，然后伸直下肢，如发生疼痛，则为阳性。用于：侧副韧带损伤，或半月板破裂，可定位。E.蹲走试验让患者蹲下并行走，或左或右不断变换方向，如果因为疼痛不能充分屈曲膝关节，蹲走时出现响声及膝关节疼痛为阳性半月板后角损伤。总结韧带及半月板损伤半月板：过伸试验前角过屈试验后角蹲走试验后角麦氏试验内、外Apley试验：破裂韧带：侧方应力试验侧副韧带抽屉试验前后交叉韧带轴移试验膝关节稳定性胫腓骨干骨折1.解剖2.表现以胫腓骨干双骨折为最多见，单纯胫骨或腓骨骨折少见。可出现不同程度的成角、短缩、旋转畸形。开放骨折较常见，伤口内可见骨折断端。骨筋膜室综合征常发生在胫腓骨骨折，如果肿胀、
12、疼痛严重，应予以警惕。踝部骨折1.解剖2.表现踝关节受伤后，局部肿胀明显、瘀斑、出现内翻或外翻畸形、活动障碍、局部压痛。3.检查 X线、CT4.治疗无移位的和无胫腓下关节分离的单纯内踝或外踝骨折，在内翻或外翻位用石膏固定68周。有移位的内踝或外踝骨折或三踝骨折，伴或不伴胫腓下关节分离，均应行切开复位内固定。查体股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折的主要区别是A.髋部压痛B.髋部肿胀C.患侧下肢外旋60D.患侧下肢轴向叩击痛E.患侧下肢短缩畸形正确答案C老年女性，不慎摔倒，右髋部先着地，伤后感到髋部疼痛，不能行走，检查发现右下肢外旋，肢体短缩，最可能的诊断是A.股骨干骨折B.股骨粗隆间骨折C.股骨颈骨折D
13、.髋关节脱位E.髋臼骨折正确答案B（13题共用备选答案）A.研磨试验B.侧方应力试验C.拾物实验D.抽屉试验E.蹲走试验1.反映膝关节内外侧副韧带损伤正确答案B2.反映膝关节前后交叉韧带损伤正确答案D3.反映膝关节半月板后角损伤正确答案E患者男，48岁。外伤后致胫腓骨中下1/3开放性骨折，经治疗，3个月后复查X线片见骨折端略有移位，骨折线清晰，影响骨折愈合最主要的原因是A.年龄较大B.骨折段血液供血不足C.伤口有感染D.周围软组织挫伤严重E.骨折复位不良正确答案B某青年由高处坠落时，右小腿胫骨中段骨折，局部明显肿胀，趾端麻木，剧痛，足背动脉搏动微弱。应最先采取哪种措施A.应用止痛药B.骨折复位
14、C.小夹板固定D.石膏固定E.减张切开正确答案E股骨颈骨折后发生股骨头缺血坏死，最主要的原因是A.来自圆韧带内小凹动脉供血中断B.来自干骺端的滋养动脉供血中断C.来自旋股内侧动脉供血中断D.来自旋股外侧动脉供血中断E.来自旋髂浅动脉供血中断正确答案C女，75岁。股骨颈骨折，Garden 型首选的治疗方法是A.人工关节置换B.加压空心钉内固定C.髓内钢钉内固定术D.三翼钉内固定术E.保守治疗正确答案A女性，69岁。不慎摔倒，自觉左髋、左膝关节疼痛，不能站立、行走。查体：左下肢外旋45，髋部无肿胀及淤血，有纵轴叩击痛，膝关节无肿胀、压痛。最应考虑诊断A.粗隆间骨折B.髋关节后脱位C.股骨颈骨折D.髌骨骨折E.股骨干骨折正确答案C 第19页